王文文，周易，王麗亞，鄒淑花*

(1.濰坊醫(yī)學院，濰坊 261053；2.青島市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，青島 266000)

胰島素釋放試驗異常對PCOS患者IVF/ICSI結局的預測作用

王文文1，周易2，王麗亞2，鄒淑花2*

(1.濰坊醫(yī)學院，濰坊 261053；2.青島市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，青島 266000)

目的 探討胰島素釋放試驗異常對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)妊娠結局的預測作用。 方法 選取就診于青島市婦女兒童醫(yī)院生殖中心行助孕治療的PCOS患者119例，所有入組的PCOS患者均行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)及胰島素釋放試驗。根據(jù)胰島素釋放試驗將PCOS患者分為兩組，胰島素釋放試驗正常組50例(空腹胰島素為3.0～25.0 mU/L，2 h胰島素低于1 h胰島素，血胰島素<200 mU/L)，胰島素釋放試驗異常組69例。比較2組患者臨床結局。 結果 胰島素釋放試驗正常組雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及鮮胚移植時生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率明顯高于胰島素釋放試驗異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胰島素釋放試驗正常組患者獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)有高于胰島素釋放試驗異常組的趨勢，胰島素釋放試驗正常組患者早期流產(chǎn)率有低于胰島素釋放試驗異常組的趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 胰島素釋放試驗可以作為預測PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠結局的良好指標。胰島素釋放試驗異常對PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠結局造成不利影響，對于此類患者在進行助孕治療前最好給予預處理以改善其妊娠結局。

多囊卵巢綜合征； 胰島素釋放試驗； 體外受精； 胚胎移植； 妊娠結局

(JReprodMed2017，26(7)：685-688)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的一種生殖內(nèi)分泌及代謝性疾病，我國19～45歲育齡婦女PCOS發(fā)病率5.6%，且近幾年其發(fā)病率有升高的趨勢[1]。其病理生理特點為高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗，以及卵巢多囊樣改變等。在實際臨床工作中一般利用空腹血糖及胰島素來判斷是否存在胰島素抵抗，但僅憑胰島素升高或胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)值偏高判斷是否存在胰島素抵抗不夠準確[2-4]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)胰島素釋放試驗異常者不良妊娠結局的風險明顯升高。本研究旨在分析胰島素釋放試驗異常對PCOS患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)妊娠結局的預測作用。

資料和方法

一、研究對象和分組

選取2014年1月～2016年8月就診于青島市婦女兒童醫(yī)院生殖中心進行IVF/ICSI-ET治療的PCOS患者119例為研究對象。所有入組的PCOS患者均行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)及胰島素釋放試驗檢查。檢查方法：(1)患者檢查前一晚20：00禁食；(2)檢查當天空腹抽血時間不得晚于9：00；(3)口服葡萄糖75 g后分別于服糖后 1、2 h抽取靜脈血測胰島素。

胰島素釋放試驗正常的標準：(1)空腹胰島素為3.0～25.0 mu/L[2]；(2)2 h胰島素低于1 h胰島素；(3)血胰島素<200 mU/L。根據(jù)胰島素釋放試驗結果將患者分為兩組，胰島素釋放試驗正常組50例，胰島素釋放試驗異常(包括胰島素釋放試驗延遲及胰島素分泌增多，其中血胰島素≥200 mU/L者13例)組69例。

PCOS患者納入標準：(1)年齡為21～38周歲；(2)符合2003年鹿特丹修正的診斷標準。

排除標準：(1)無天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等其他病因，無嚴重的全身系統(tǒng)疾病以及PCOS的嚴重并發(fā)癥；(2)所有研究對象無遺傳病家族史；(3)無反復流產(chǎn)史；(4)無子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔解剖因素、生殖道感染等可能導致流產(chǎn)的相關疾病。

二、研究方法

1.促排卵方案：所有患者采用短方案，即月經(jīng)周期的第2天開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，曲普瑞林，0.1 mg/支，成都天臺山制藥有限公司)0.1 mg/d直至HCG注射日，月經(jīng)周期第3天開始肌肉注射促性腺激素(Gn)：注射用尿卵泡刺激素(麗申寶，75 IU/支，麗珠集團麗珠制藥廠)或/和注射用尿促性腺素(樂寶得，HMG，75 IU/支，麗珠集團麗珠制藥廠)150～300 IU/d。所有患者≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡40%時停止使用Gn，測定E2水平并于當天21：00時肌肉注射HCG(2 000 IU/支，默克雪蘭諾，瑞士)10 000 IU。肌肉注射HCG 36 h后在陰道B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵。

2.胚胎移植：取卵當日采集丈夫精液，采用IVF/ICSI進行受精，排除移植的禁忌癥，受精后第3天進行ET，移植第3天胚胎1～3枚并將剩余的胚胎進行冷凍保存。自取卵日起采用本中心常用的黃體支持方案。移植后14 d監(jiān)測血清β-HCG，若>20 U/L確定為生化妊娠。ET 30 d以超聲下宮腔內(nèi)見到孕囊及原始心管搏動確定臨床妊娠。確定宮內(nèi)妊娠后在孕12周內(nèi)發(fā)生妊娠丟失為早期流產(chǎn)。

3.觀察指標：比較兩組患者獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及胚胎移植后生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計學方法

計量資料實驗結果以均數(shù)±標準差表示，所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)分析運用t檢驗和卡方檢驗，P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組PCOS患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)等基本情況比較

兩組患者年齡、不育年限及BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者胰島素釋放試驗及OGTT情況比較

胰島素釋放試驗正常組與異常組相比，服糖后1 h、2 h血糖及空腹、服糖后1 h胰島素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而兩組患者空腹血糖及服糖后2 h胰島素相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者促排情況比較

胰島素釋放試驗正常組的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)與異常組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與胰島素釋

放試驗異常組相比，胰島素釋放試驗正常組的2PN數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表3)。

四、兩組患者妊娠結局的比較

胰島素釋放試驗正常組鮮胚移植35例，胰島素釋放試驗異常組鮮胚移植48例(其余患者因子宮內(nèi)膜、無可移植胚胎、卵巢過度刺激綜合癥等因素未行鮮胚移植)。兩組的生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；早期流產(chǎn)率相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表1 兩組的患者一般情況比較(x-±s)

表2 兩組患者胰島素釋放試驗及OGTT情況比較(x-±s)

注：與正常組比較，*P<0.05

表3 兩組患者促排卵情況比較(x-±s)

注：與正常組比較，*P<0.05

表4 兩組患者妊娠結局的比較[(x-±s)，n(%)]

注：與正常組比較，*P<0.05

討 論

在一些國家超重和肥胖的發(fā)病率已達到50%[5-6]，關于BMI對不育患者IVF/ICSI-ET妊娠結局影響的研究[7-8]表明BMI對IVF/ICSI-ET的妊娠結局作用并不明顯。本研究探究采用胰島素釋放試驗是否適于對IVF/ICSI-ET患者妊娠結局作判斷，并研究發(fā)現(xiàn)胰島素釋放試驗異常對PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠結局有明顯的影響。

既往有研究提示高胰島素、胰島素抵抗影響PCOS患者的卵母細胞質(zhì)量[9]。本研究提示PCOS患者胰島素釋放試驗異常致使糖代謝發(fā)生紊亂，而糖代謝異常引發(fā)的能量代謝異?？赡苓M一步引起卵母細胞中線粒體酶活性和抗氧化應激能力低下[10]，這可能最終導致PCOS患者卵母細胞質(zhì)量下降，與胰島素釋放試驗正常者相比其2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較少。可能因胰島素釋放試驗異常者卵母細胞質(zhì)量差、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)少，所以其生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率較胰島素釋放試驗正常者低。另外有學者研究提示胰島素釋放試驗異常對PCOS患者的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一定的影響[11]，使子宮內(nèi)膜糖利用障礙，阻礙內(nèi)膜的脫膜化，從而降低患者的胚胎種植率及臨床妊娠率。

既往有研究認為，胰島素異?？稍黾覲COS患者早期流產(chǎn)和復發(fā)性流產(chǎn)的風險[12-14]，本研究也提示胰島素釋放試驗正常組的早期流產(chǎn)率(6.25%)明顯低于胰島素釋放試驗異常者(25.00%)，有下降趨勢，但可能是由于樣本量有限，無明顯統(tǒng)計學意義，增加樣本量的進一步研究可能發(fā)現(xiàn)胰島素釋放試驗異常對PCOS患者早期流產(chǎn)率的影響。

近年糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，糖尿病是一種由多源性病因引起的疾病，受遺傳因素、社會因素、生活方式及環(huán)境因素等相互作用的影響[15-16]。目前普遍認為糖尿病發(fā)病與年齡、糖尿病家族史、肥胖程度及類型、胰島素釋放試驗異常、胰島素抵抗等有關。特別是胰島素釋放試驗異常及胰島素抵抗，在糖尿病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。有研究提示，胰島素抵抗可能主要參與2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的病理生理過程，如若對胰島素試驗異常及胰島素抵抗者不加干預，其發(fā)展為糖尿病的風險較高[17]。糖尿病及其并發(fā)癥不僅加重PCOS患者疾病及經(jīng)濟負擔，最新研究顯示糖尿病會影響患者的卵巢功能[18]。

由此可見，胰島素釋放試驗異常與IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率密切相關，其對PCOS患者IVF/ICSI-ET的妊娠結局產(chǎn)生不利影響，本文提示胰島素釋放試驗可以作為預測PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠結局的指標。因此，在臨床上應該重視胰島素釋放試驗異常的PCOS患者，胰島素釋放試驗異常的PCOS患者在接受IVF/ICSI-ET治療前，最好進行預處理，要對其強調(diào)生活方式轉變的重要性，比如改變飲食習慣、調(diào)整飲食結構，加強體育鍛煉。盡量當胰島素釋放試驗正常后再進入IVF/ICSI-ET治療周期，將不僅能改善PCOS患者的妊娠結局，還能預防PCOS患者發(fā)展為糖尿病。從而減輕PCOS患者的疾病壓力及經(jīng)濟負擔。

建議胰島素釋放試驗作為預測PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠結局的指標，最好在所有PCOS患者欲助孕治療前檢查。對結果異常者給予預處理以改善其妊娠結局，預防糖尿病的發(fā)生，從而減輕PCOS患者的經(jīng)濟負擔。

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[編輯：谷炤]

Prediction effect of insulin release test abnormality on IVF/ICSI outcome in patients with polycystic ovarysyndrome

WANGWen-wen1，ZHOUYi2，WANGLi-ya2，ZOUShu-hua2*

1.WeifangMedicalUniversity，Weifang2610532.ReproductiveCenterofQingdaoWomenandChildrenHospital，Qingdao266000

Objective：To study the prediction effect of insulin release test abnormality on IVF/ICSI-ET outcome in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).

Methods：One hundred and nineteen patients with PCOS undergone assisted reproduction treatment were collected in the Reproductive Center of Qingdao Women and Children Hospital.All the patients experienced oral glucose tolerance test and insulin release test.According to insulin release test (the normal range is fasting insulin 3.0-25.0 mU/L，2 hours insulin less than 1 hour insulin，blood insulin<200 mU/L)，the patients were divided into two groups：insulin release test normal group (n=50)，abnormal insulin release test group (n=69).The clinical outcomes of the two groups were compared.

Results：The 2PN number，high quality embryo number，biochemical pregnancy rate in fresh embryo transplantation，embryo implantation rate，clinical pregnancy rate in normal group were significantly higher than abnormal insulin release test group (P<0.05).The number of oocytes retrieved，number of mature oocytes in insulin release test normal group were higher and the early abortion rate was lower than the abnormal insulin release test group，but there were no significant differences (P>0.05).

Conclusions：Insulin release test can be used as a good predictor for pregnant outcome of IVF/ICSI-ET in patients with PCOS.Insulin release test abnormality impacts adverse effect on pregnancy outcomes in patients with PCOS.For such patients，it is advisable to do insulin release test before IVF treatment to improve their pregnancy outcomes.

Polycystic ovary syndrome； Insulin releasing test； IVF； ET; Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.013

2017-02-08；

2-17-03-28

王文文，女，山東臨沂人，碩士研究生，生殖內(nèi)分泌專業(yè).(*

)