龔瑜，周黎明，蔡婕，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗

(寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，寧波315012)

脫氫表雄酮對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者卵巢反應(yīng)性和IVF-ET結(jié)局的影響

龔瑜*，周黎明，蔡婕，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗

(寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，寧波315012)

目的 探討脫氫表雄酮(DHEA)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)患者卵巢反應(yīng)性和IVF-ET結(jié)局的影響。 方法 收集2014年10月至2016年8月接受IVF和ICSI治療DOR患者58例，第一周期采用拮抗劑方案，未服用DHEA(對(duì)照組)；予服用DHEA至少2個(gè)月后，第二周期再次采用拮抗劑(治療組)，周期間隔不超過一年。以外源性促性腺激素用量、天數(shù)，周期取消率、FSH、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)和卵泡數(shù)、獲卵母細(xì)胞數(shù)、獲卵率、MII數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率為變量，利用配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析。 結(jié)果 對(duì)照組和治療組的Gn總量分別為(36.6±1.9)和(31.4±1.4)支，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組比對(duì)照組有更高的獲卵率(83.7%vs.74.1%，P<0.01)。對(duì)照組和治療組的妊娠例數(shù)分別是3例(5.7%)和20例(37.7%)，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。 結(jié)論 DHEA可改善DOR患者卵巢功能，提高獲卵率，改善胚胎質(zhì)量從而提高IVF妊娠率。另外，DHEA可減少IVF中Gn的用量，為患者降低經(jīng)濟(jì)成本。

DHEA； 卵巢儲(chǔ)備功能下降； 拮抗劑； 體外受精-胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：675-678)

因卵巢儲(chǔ)備功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)而求助于輔助生殖技術(shù)(Asistedreproduction technology，ART)的患者在行促排卵時(shí)反應(yīng)不良，獲卵少，因此體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠率低。脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)可望改善DOR患者的卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局。本文回顧性比較DHEA對(duì)同一DOR患者治療前后的卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局，探討DHEA的作用機(jī)制，以提高DOR人群的妊娠率。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

選擇2014年10月至2016年8月在本院生殖中心接受IVF和卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)治療的患者58例，年齡29～41歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<6個(gè)，和/或FSH>10 U/L，雙方無(wú)染色體異常，無(wú)子宮畸形及宮腔內(nèi)膜疾病。第一周期采用拮抗劑方案，未服用DHEA(對(duì)照組)；予服用DHEA至少2個(gè)月后，第二周期再次采用拮抗劑方案(治療組)，周期間隔不超過一年。其中可納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的患者為53例，5例因無(wú)可移植胚胎取消周期。

本研究獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)與倫理學(xué)委員會(huì)許可，入選患者均簽署了知情同意書。

二、研究方法

1.觀察指標(biāo)：分析同一患者同一種方案的外源性促性腺激素用量、天數(shù)，周期取消率、FSH、AFC和卵泡數(shù)、獲卵母細(xì)胞數(shù)、獲卵率、MII數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率。

2.妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)：以胚胎移植后2周，血HCG測(cè)定(+)，胚胎移植后4周，B超確定胎囊，不包括生化妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組臨床基本情況比較

對(duì)照組和治療組的Gn總量分別為(36.6±1.9)、(31.4±1.4)支，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組使用更少的Gn量。兩組周期取消率、FSH、AFC和Gn天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組促排卵、妊娠情況比較

治療組比對(duì)照組有更高的獲卵率(83.7% vs.74.1%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組和治療組的卵泡數(shù)、卵母細(xì)胞數(shù)、MII數(shù)、正常受精數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1，2)。

三、妊娠結(jié)局

對(duì)照組和治療組的妊娠例數(shù)分別是3例(5.7%)和20例(37.7%)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表1 兩組臨床基本情況比較[(x-±s)，(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組促排卵、妊娠情況比較[(x-±s)，(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

卵巢儲(chǔ)備是卵巢產(chǎn)生卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的潛能，其間接反映了卵巢的功能。DOR是指有規(guī)律月經(jīng)的育齡婦女由于各種已知和不明原因引發(fā)的卵巢功能障礙，并因此導(dǎo)致的卵巢對(duì)刺激的反應(yīng)性或生育力較同齡人下降。據(jù)報(bào)道，約有9%～24%的育齡婦女遭遇卵巢儲(chǔ)備下降的尷尬，由于全球生育年齡的推遲，這個(gè)比例還在不斷增加[1]。

一、卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估方法

卵巢儲(chǔ)備功能是影響IVF-ET結(jié)局的一個(gè)重要因素，DOR患者往往卵巢反應(yīng)性差，獲卵率低、卵母細(xì)胞質(zhì)量差，高流產(chǎn)率和非整倍體率，以及低妊娠率和種植率。目前尚無(wú)診斷DOR的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]，自然周期第2～3 天(即卵泡早期)血清FSH、E2、AFC是最常用的指標(biāo)。(1)基礎(chǔ)FSH水平間接反映了卵巢內(nèi)儲(chǔ)備卵泡的多少，但其受多種激素調(diào)節(jié)，其波動(dòng)性影響了其作為評(píng)估指標(biāo)的可靠性，雖然在不同臨床研究中得到的FSH與卵巢功能的相關(guān)性程度不同，但是均證明了FSH是評(píng)估卵巢功能的良好指標(biāo)。據(jù)美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)臨床委員會(huì)2015年推薦的世界衛(wèi)生組織(WHO)第二版國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)SH大于10 U/L診斷為DOR具有顯著意義[3]。有證據(jù)表明，已經(jīng)檢測(cè)出FSH異常升高的女性，其在基礎(chǔ)FSH處于正常周期進(jìn)行ART治療，并不能提高卵巢反應(yīng)性和妊娠率，因此已經(jīng)診斷為DOR的患者不需要等待FSH恢復(fù)正常后再行ART治療[3]。(2)基礎(chǔ)E2升高提示卵巢儲(chǔ)備下降，不能單獨(dú)作為DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與FSH結(jié)合提高診斷DOR的靈敏性[3]。在早卵泡期，F(xiàn)SH正常而E2>60～80 pmol/L，卵巢低反應(yīng)、周期取消率和低妊娠率的發(fā)生增加。(3)AFC是指通過陰道超聲檢測(cè)早卵泡期雙卵巢平均直徑2～10 mm的竇卵泡數(shù)目[4]。有META分析表示，AFC為3～6個(gè)的患者會(huì)伴有卵巢低反應(yīng)，但無(wú)法可靠預(yù)測(cè)其可否妊娠[5]。另有一些研究表明，低AFC(3～4個(gè))閾值對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)特異性有73%～100%，靈敏性9%～73%，因此AFC可以預(yù)測(cè)IVF患者的卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局[6]。有研究表明，AFC<2～6個(gè)，同時(shí)FSH>10 U/L，無(wú)論年輕還是年老女性均卵巢反應(yīng)低下，臨床結(jié)局差[7]。但是，AFC的測(cè)定與儀器精密性和臨床檢測(cè)醫(yī)師技術(shù)水平密切相關(guān)，可能存在一定差異性。因此，臨床上通過綜合分析血清FSH、E2和AFC，可以很好的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。本研究將AFC<6個(gè)，和/或FSH>10 U/L的患者，納入DOR的診斷。正確辨別DOR的患者，是DHEA改善妊娠結(jié)局的前提。

二、DHEA的作用機(jī)制

早期，DHEA作為激素替代的一種雄激素而使用，后來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到DHEA可以延緩衰老、改善卵巢功能而應(yīng)用到ART治療。最近的一次全球調(diào)查顯示，26%的臨床醫(yī)生對(duì)DOR患者進(jìn)入IVF周期前補(bǔ)充DHEA[8]，但是關(guān)于DHEA對(duì)卵巢反應(yīng)的作用機(jī)制仍是不明確的。關(guān)于DHEA的作用機(jī)制報(bào)道：(1)目前一致認(rèn)為DHEA能夠增加血清中胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)濃度，IGF-1是目前已知的能夠提高卵泡和卵母細(xì)胞質(zhì)量的因子[9]。(2)DHEA是一種腎上腺雄激素，可能通過雄激素受體介導(dǎo)作用改善卵泡液環(huán)境，增強(qiáng)IGF-I、LH刺激的卵泡雄激素、雌激素的產(chǎn)生，顆粒細(xì)胞FSH受體表達(dá)增加，從而增加竇前和竇卵泡的數(shù)量[10]。(3)也有一些報(bào)道DHEA可降低高齡患者流產(chǎn)率，不排除DHEA直接或間接作用于卵母細(xì)胞可能，如通過生長(zhǎng)激素促進(jìn)卵母細(xì)胞DNA修復(fù)，或DHEA直接作用于卵母細(xì)胞，增強(qiáng)其線粒體功能[11]。

三、DHEA與妊娠結(jié)局的關(guān)系

有META分析及一些研究認(rèn)為，DHEA并不能改善IVF患者的卵巢功能及妊娠結(jié)局[1，12-14]，這可能與(1)樣本量??；(2)實(shí)驗(yàn)結(jié)果非雙盲，患者四處求醫(yī)，可能同時(shí)服用其他藥物；(3)DHEA治療時(shí)間是否足夠，竇前卵泡發(fā)育到促性腺敏感階段所需要的時(shí)間可能是決定DHEA改善卵巢反應(yīng)的關(guān)鍵因素[15]。該研究認(rèn)為，雖然DHEA在改善IVF卵巢功能及妊娠結(jié)局上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是有增強(qiáng)卵巢功能和提高妊娠率的趨勢(shì)。有研究[16]對(duì)前次獲卵少于4個(gè)的患者給予DHEA治療，40%的患者在下一個(gè)周期獲得大于4個(gè)的卵母細(xì)胞，因此，DHEA治療后可增加獲卵數(shù)，但正確評(píng)估DOR患者是關(guān)鍵。最近的Qin等[17]的META分析則認(rèn)為，DHEA可改善DOR患者的妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)外的多數(shù)研究也支持這一理論[18-20]。本研究認(rèn)為，DOR患者，在行IVF前予預(yù)處理2～6個(gè)月，雖不能增加竇卵泡數(shù)，但能提高獲卵率和妊娠率，提示著DHEA治療可能與改善卵巢功能，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而提高獲卵率，進(jìn)而改善胚胎質(zhì)量而獲得高的妊娠率相關(guān)。另外，DHEA治療后，可以減少Gn用量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

服用DHEA可產(chǎn)生多毛、痤瘡、聲音變粗以及女性性欲增強(qiáng)等與雄激素相關(guān)的副作用，雖服用DHEA后男性胎兒出生率增高，但未見男胎女性化的表現(xiàn)。長(zhǎng)期服用DHEA是否增加與雄激素相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)還未知。盡管DHEA的機(jī)制和安全性未明，仍需要大樣本的循證學(xué)依據(jù)，但目前的研究鼓勵(lì)DOR患者服用DHEA，以期獲得能夠生育的機(jī)會(huì)。

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[編輯：侯麗]

Efficacy of dehydroepiandrosterone to improve ovarian response and the outcome of IVF-ET in women withdiminished ovarian reserve

GONGYu*，ZHOULi-ming，CAIJie，SUNYi-ting，ZHAOYa-yun，XIAAi-li

IVFcenterofNingboWomenandChildren’sHospital，Ningbo315012

Objective：To investigate the efficacy of dehydroepiandrosterone (DHEA) to improve ovarian response and the outcome of IVF-ET in women with diminished ovarian reserve (DOR).

Methods：The data were obtained from 58 DOR patients with 29 to 41 years old.The patients were and received GnRH-antagonist (GnRH-ant) protocol in the first cycle without DHEA treatment (control cycle)；and the patients was given dehydroepiandrosterone at least for 2 months，and then received GnRH-antagonist (GnRH-ant) protocol in the second cycle (treatment cycle).The interval of two cycles was no more than one year.The dose and duration of gonadotropin (Gn) used，cycle cancellation rate，F(xiàn)SH levels，number of AFC and oocyte retrieved，oocyte retrieval rate，number of MII oocytes，normal fertilization rate，number of good embryos，good embryo rate and pregnant rate were compared between the two cycles by paired-samples t-test and Chi-square.

Results：Gn dosage used was significantly lower in treatment cycles than that in the control cycles(31.4±1.4 vs.36.6±1.9 ampoules)(P<0.05).The oocyte retrieval rate (83.7% vs.74.1%)and pregnancy rate (37.7% vs.5.7%)in the treatment cycles were significantly higher than those in the control cycles(P<0.01).

Conclusions：Dehydroepiandrosterone can improve ovarian function in DOR patients and increase oocyte retrieval rate and good-quality embryo rate，as well as IVF pregnancy rate.In addition，DHEA can decrease the Gn dosage used，therefore reduce the cost for patients.

DHEA； Diminished ovarian reserve (DOR)； GnRH-antagonist； IVF-ET

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.011

2016-12-08；

2017-01-18

寧波市自然基金項(xiàng)目(2015A610199)

龔瑜，女，浙江象山人，碩士，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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