王建偉,張文生,劉世平,龐 軍

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)(延安 716000)

經(jīng)皮穴位電刺激在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

王建偉,張文生,劉世平,龐 軍

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)(延安 716000)

目的：觀察及評價經(jīng)皮穴位電刺激用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法：采用前瞻性、隨機雙盲對照研究，納入行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的62例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各31例。觀察組在手術(shù)結(jié)束后當天及術(shù)后2 d使用經(jīng)皮穴位電刺激儀進行治療，對照組在相同穴位粘貼電極片，但不給予電刺激。觀察記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h疼痛視覺模擬(VAS)評分、術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間、鎮(zhèn)痛藥物的使用量、術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后早期疼痛VAS評分均低于對照組；術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間晚于對照組，靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量少于對照組；術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈、尿潴留)的發(fā)生率低于對照組。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是股骨頭壞死、股骨頸骨折[1-2]及嚴重類風濕性髖關(guān)節(jié)炎等病變的最佳選擇。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，加之假體的植入及術(shù)后炎癥反應(yīng)等，有可能引起痛覺過敏；且患者多為老年人，疼痛控制不良可影響呼吸功能、誘發(fā)心肌缺血等。 有研究表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采取患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)具有良好療效[3]，然而靜脈泵中芬太尼等阿片類藥物的使用可引起術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)、尿潴留及呼吸抑制等不良反應(yīng)，使患者病情加重、康復進程受阻，因此尋找新的方法有效治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛具有重要意義。

有文獻證實經(jīng)皮穴位電針刺激可以抑制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生[4]，但卻鮮有文章報道經(jīng)皮穴位電刺激對于此類患者術(shù)后疼痛的影響。我們進行此課題采用隨機雙盲對照的前瞻性方法，旨在研究經(jīng)皮穴位電刺激用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否可減輕患者術(shù)后的疼痛及不良反應(yīng)。

資料和方法

1 一般資料 選擇本院2015年5月至2016年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者62例，ASA 分級I-III級，年齡55～75歲，體重50～80 kg。根據(jù)電腦生成的隨機數(shù)字表，按1∶1的比例將患者分為觀察組及對照組，每組各31例。對照組男15例，女16例，體重指數(shù)22.19±1.98，年齡(68.94±6.12)歲，合并高血壓11例，冠心病10例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺病8例；觀察組男14例，女17例，年齡(70.23±5.51)歲，體重指數(shù)21.61±2.03，合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺病6例，兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)和合并疾病差異都無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2 治療方法 試驗開始前取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。 患者入室后監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，建立外周靜脈通道，輸入乳酸鈉林格氏液。所有患者選取腰硬聯(lián)合麻醉。

2.1 手術(shù)方法及術(shù)后管理：麻醉成功后協(xié)助患者取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒術(shù)野后鋪無菌單。手術(shù)取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處垂直股骨頸進行截骨至顯露髖臼，之后用銼打磨髖臼致軟骨下骨廣泛滲血并植入生物型金屬假體，再于靠近股骨大轉(zhuǎn)子部位向髓腔方向開槽、擴髓，安裝生物型股骨假體及股骨頭，復位髖關(guān)節(jié)后檢查其穩(wěn)定性，確保無脫位后放置引流管，逐層縫合并無菌包扎。

所有患者術(shù)后監(jiān)測生命體征6 h。運動感覺恢復后即指導患者行患肢自主肌肉收縮鍛煉。術(shù)后2 d拔除引流管。拍射X線片后如果假體位置良好，則鼓勵患者扶助行器下床活動，進行關(guān)節(jié)功能恢復訓練。

2.2 經(jīng)皮穴位電刺激方法：觀察組患者在術(shù)后轉(zhuǎn)回病房后及術(shù)后2 d時，用酒精消毒患側(cè)環(huán)跳(GB30)、風市(GB31)及足三里(ST36)穴位并粘貼電極片，連接華佗牌經(jīng)皮穴位電刺激儀及導線后給予刺激(疏密波，6-9mA，2/10Hz)，調(diào)節(jié)強度至患者能耐受的最大值。對照組患者在相同穴位粘貼電極片但不給予刺激。30 min后，兩組患者均撤除電極片。取穴：環(huán)跳穴、風市穴。

2.3 補救措施：若術(shù)后患者疼痛經(jīng)鎮(zhèn)痛泵追加藥物后無明顯改善，可靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；若術(shù)后發(fā)生嚴重惡心嘔吐，則靜脈注射托烷司瓊2 mg，記錄補救藥物及其用量。

3 觀測指標

3.1 首要觀測指標：于術(shù)后6、12、24、48、72 h采用疼痛視覺模擬(Visual analogue scale，VAS)評分進行患者靜息疼痛的評估(用數(shù)字0-10表示：0為無痛，10為劇痛，數(shù)字越大，表示疼痛越劇烈)。

3.2 次要觀測指標：記錄術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間，并于術(shù)后6、12、24、48 h記錄靜脈鎮(zhèn)痛藥物總使用量。觀察并記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量和術(shù)后引流量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2 術(shù)后疼痛的比較 觀察組患者在術(shù)后6、12、24和48h的靜息痛VAS評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組患者術(shù)后均有不良反應(yīng)的發(fā)生，但相比于對照組惡心嘔吐14例、頭暈12例、尿潴留3例，觀察組患者惡心嘔吐7例、頭暈5例、尿潴留0例，不良反應(yīng)發(fā)生均明顯減少，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者術(shù)后均無呼吸抑制的發(fā)生。

討 論

良好的術(shù)后疼痛管理有助于患者早期進行功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的恢復。雖然目前用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛治療的方法有多種，包括自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)、硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈注射等[5]。而阿片類藥物仍是這些技術(shù)中常用的鎮(zhèn)痛藥物，但使用阿片藥物產(chǎn)生的惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)又會一定程度的影響患者的康復。中醫(yī)針灸及其相關(guān)技術(shù)(包括穴位按壓、針刺及穴位注射等)可調(diào)節(jié)陰陽平衡，促使氣血通暢，已被證實具有良好的鎮(zhèn)痛作用，正所謂“痛則不通，通則不痛”。

對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，也有大量研究證實針刺可明顯減輕患者術(shù)后疼痛[6]，這與本試驗研究結(jié)果是一致的。但這些研究多使用傳統(tǒng)的針刺，而本研究中所使用的是經(jīng)皮穴位電刺激儀，它是傳統(tǒng)的針刺簡化而成，生理干擾小，容易操作且沒有傳統(tǒng)刺針引起的懼針、感染等現(xiàn)象，因而在臨床實施中更加方便。

本研究使用經(jīng)皮穴位電刺激儀，觀察比較兩組患者術(shù)后疼痛的嚴重程度，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后早期(6、12、24、48 h)疼痛明顯減輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用也較對照組患者減少，由鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐、尿潴留等現(xiàn)象的發(fā)生也明顯減少,表明經(jīng)皮穴位電刺激具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減少阿片類藥物的應(yīng)用，是術(shù)后安全且有效的鎮(zhèn)痛措施。

針刺產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制疼痛信號的向上傳導，釋放內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)及釋放5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，此外，還有大麻素系統(tǒng)的參與。經(jīng)絡(luò)學說中，環(huán)跳和風市隸屬足少陽膽經(jīng)，該經(jīng)穴主治“骨”方面的疾病，可緩解酸痛，因而選取環(huán)跳及風市對術(shù)后疼痛有明顯的緩解作用。而足三里是足陽明胃經(jīng)中的常選穴位，可調(diào)節(jié)胃腑功能，增加胃腸蠕動，對于術(shù)后腹脹、惡心嘔吐的防治具有良好效果。

綜上所述：我們的研究發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激可明顯減輕患者術(shù)后的疼痛，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但由于本研究樣本量偏小，如需推廣針刺相關(guān)技術(shù)對于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，仍需今后進行多中心且大樣本的隨機對照試驗。

[1] 葉 華. 髖關(guān)節(jié)置換與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果對比[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2014, 21(1):74-75.

[2] 姜 偉. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于股骨頸骨折治療的效果分析[J]. 中外醫(yī)療, 2015, 36. DOI: 10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.041.

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[4] 尹正錄, 孟兆祥, 林舜艷,等. 穴位電刺激對高齡患者術(shù)后認知功能及炎性因子的影響[J]. 中華針灸電子雜志, 2015，(4):1-5.

[5] 蘭 飛, 王天龍. 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考[J]. 北京醫(yī)學, 2010, 32(8):651-654.

[6] 李陽波,田學勇,王 靖. 針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2015，36(1):100-102.

(收稿：2017-01-23)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.076