王 鑫，閆 斌

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(烏魯木齊830063)

中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響*

王 鑫，閆 斌

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(烏魯木齊830063)

目的:研究術(shù)后分三期給予中藥治療對(duì)老年人股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的作用效果。 方法 :股骨粗隆間骨折患者82例，隨機(jī)分成A組、B組。A組為治療組，在行股骨粗隆間骨折術(shù)后，分別在早、中、晚三期給予患者以中藥輔助治療；B組術(shù)后給予常規(guī)。比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果:A組、B組患者治療后經(jīng)Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為95.12%、73.17%，感染率分別為0%、12.20%，兩組患者在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、住院時(shí)間及術(shù)后感染率方面的比較均有顯著性差異(P<0.05)。 結(jié)論:股骨粗隆間骨折術(shù)后輔助以中藥治療對(duì)骨折的愈合起著積極的作用，并有效地降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率。

股骨粗隆間骨折，多見于老年患者，因老年人通常易骨質(zhì)疏松，當(dāng)受到外部沖擊時(shí)或下肢極度扭轉(zhuǎn)、外展和內(nèi)收時(shí)，極易發(fā)生骨折。檢查時(shí)可見明顯的局部腫脹及瘀斑，還需要X射線檢查后方能確診并進(jìn)行分型。雖然股骨粗隆部位供血較好，發(fā)生骨不連或股骨頭缺血性壞死的概率較小，但老年人骨折后愈合緩慢，可引起髖內(nèi)翻畸形，從而影響患者的行為，若治療不及時(shí)或治療效果不佳，會(huì)因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致深靜脈血栓、墜積性肺炎等[1]。

資料和方法

1 一般資料 2010年至2012年我院接收的老年股骨粗隆間骨折患者82例，隨機(jī)分為A、B組。A組患者41例，其中男性17例，女性24例，年齡62～79歲，平均年齡(70.51±9.07)歲，左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折14例，根據(jù)股骨粗隆間Tronzo-Evans分型有：I型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例，合并糖尿病7例、高血壓12例、其他心腦血管疾病5例、肝腎功能不全者4例、慢性炎癥或免疫系統(tǒng)疾病4例；B組患者41例，其中男性患者20例，女性患者21例，年齡60～80歲，平均年齡(71.03±9.75)歲，左側(cè)骨折19例，右側(cè)22例，分型為：I型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例，合并糖尿病5例、高血壓14例、其他心腦血管類疾病3例、肝腎功能不全者3例。

2 治療方法 手術(shù)治療:入院后A、B兩組所有患者均行常規(guī)骨牽引，對(duì)于合并有其他疾病的患者需在術(shù)前控制好，并對(duì)其心肺肝腎功能進(jìn)行評(píng)估，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前采用全麻，選擇合適的手術(shù)入路：正位進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)針方向適當(dāng)向內(nèi)偏斜；側(cè)位進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子線1/3處，進(jìn)針方向稍靠前。對(duì)于內(nèi)固定方向的選擇通常需要根據(jù)X線或CT先確定骨折類型：①年齡較大、身體狀態(tài)較差而無(wú)法耐受手術(shù)的患者，采用多根空心釘?shù)暮?jiǎn)單固定方法；②較穩(wěn)定的骨折患者采用側(cè)鋼板類固定物——?jiǎng)恿y螺釘(DHS)，加壓螺釘位于股骨頭頸的中央或稍偏下方，若患者為嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，可以選用帶有穩(wěn)定接骨板的DHS，或?qū)τ赥ronzo-EvansⅤ型骨折，由于DHS的進(jìn)針釘點(diǎn)選取有困難可選用DCS，使手術(shù)操作更容易；③反斜骨折患者采取股骨近端髖內(nèi)系統(tǒng)伽馬釘固定，固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)。手術(shù)完成關(guān)閉切口后置引流管，術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥48 h。所有患者根據(jù)自身情況在術(shù)后3～6周可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕謴?fù)性訓(xùn)練，但不可完全負(fù)重，3～5個(gè)月后方可下地完全負(fù)重行走。

術(shù)后中藥治療:A組患者在術(shù)后另輔以中藥治療，按照患者術(shù)后情況行三期辨證治療。早期：術(shù)后3～7 d，若情況較穩(wěn)定，但疼痛顯著，有血瘀證的患者選用桃紅四物湯加減(熟地 、當(dāng)歸各15 g， 白芍10 g， 川芎16 g，桃仁18 g，紅花12 g)；若患者以濕熱為主，可見納差、舌苔黃膩，則選用三仁湯加減(杏仁、半夏各15 g，生薏苡仁36 g， 白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸各6 g)；若患者以氣血兩虛為主要癥狀，可見神志疲乏、舌淡氣虛，則選用活血補(bǔ)氣的補(bǔ)中益氣湯加減(黃芪30 g，黨參、炙甘草各15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸20 g，陳皮、升麻各6g，柴胡12 g)。中期：術(shù)后2～3周，主要以和營(yíng)生新、接骨益靜為法進(jìn)行治療，則選用新傷續(xù)斷湯加減(當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、桑枝各12 g，乳香、沒藥各3 g，蟲、丹參、澤蘭葉、 延胡索、桃仁各6 g，蘇木、 續(xù)斷各10 g )。后期：術(shù)后4周，主要以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，選用壯筋養(yǎng)血湯加減(白芍、當(dāng)歸各18 g，川芎、生地、川斷各12 g，紅花5 g，牛膝、牡丹皮各9 g、杜仲6 g)。

3 療效判定 隨訪12個(gè)月，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的療效，比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后感染率及其它并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 療效比較 A組、B組患者治療后經(jīng)Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為95.12%、73.17%，感染率分別為0%、12.20%，兩組患者在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、住院時(shí)間及術(shù)后感染率方面的比較均有顯著性差異(P<0.05)，見表1。A組患者在術(shù)后輔助以中藥治療對(duì)骨折的愈合起著積極的作用，并有效降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組療效比較結(jié)果

2 并發(fā)癥比較 B組出現(xiàn)下肢靜脈栓塞6例，A組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.91，P<0.05)。

討 論

本研究組中的股骨粗隆間骨折均為老年患者，其血液循環(huán)較差，極易發(fā)生褥瘡，因此應(yīng)盡力爭(zhēng)取病人和家屬的配合，在術(shù)后恢復(fù)的過程中適當(dāng)進(jìn)行除患肢外的全身活動(dòng)鍛煉以促進(jìn)全身血液循環(huán)和呼吸量，方法即是用手拉住牽引架同時(shí)用未骨折一側(cè)的腿將上身全部抬起，此外，患者家屬應(yīng)加強(qiáng)受壓部位的按摩。囑咐患者多飲水，增加尿量以防止泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)護(hù)人員還需注意老年股骨粗隆間骨折去除牽引的時(shí)間較一般骨折應(yīng)多出2～3個(gè)月，接觸外固定后還需先讓患者在床上鍛煉肌肉和活動(dòng)關(guān)節(jié)1～2周后方可離開床下地進(jìn)行不完全負(fù)重的行走。另外，在去除外固定后，患者平臥時(shí)建議在大腿間放置一個(gè)枕頭以防止患肢內(nèi)收，并且告知患者不能側(cè)臥在健側(cè)。

股骨粗隆間骨折目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)內(nèi)固定加上患者的早期功能恢復(fù)鍛煉。手術(shù)的主要目的是使骨折端穩(wěn)定地固定，主要包括帶側(cè)板的髖滑動(dòng)加壓釘和髖內(nèi)固定系統(tǒng)。①帶側(cè)板的髖滑動(dòng)加壓釘：DHS為最常用的內(nèi)固定鋼板，其有可供伸縮的裝置，可使骨折近端在該裝置上滑動(dòng)以實(shí)現(xiàn)加壓。在該方法中影響近端骨折塊拉力的重要因素是DHS的松質(zhì)骨螺釘進(jìn)入股骨頭的深度，根據(jù)大多數(shù)報(bào)道[2]，螺釘頂端和軟骨下骨間的距離應(yīng)控制在1 cm以內(nèi)。由于股骨粗隆間骨折患者大部分都有骨量減少的情況，因而應(yīng)選擇股骨頭頸部位骨折量最好的部位進(jìn)行內(nèi)固定，本研究中選取了股骨頭頸中央微偏下方，這與大多文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道的相一致。對(duì)于Tronzo-EvansⅤ型骨折，由于DHS的進(jìn)針點(diǎn)選取困難，可以采用DCS，使進(jìn)釘點(diǎn)上移，可以得到理想效果。經(jīng)本研究總結(jié)得出DHS手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)包括：選擇適合的骨折類型進(jìn)行手術(shù)，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，要求外側(cè)壁的完整性以及內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐點(diǎn)；導(dǎo)致失敗的原因涉及：選擇不適宜進(jìn)行該類手術(shù)的骨折類型進(jìn)行此手術(shù)，復(fù)位較差、內(nèi)側(cè)無(wú)支撐帶，患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，患者術(shù)后過早進(jìn)行完全負(fù)重。②髖內(nèi)固定系統(tǒng)：對(duì)于股骨近端嚴(yán)重粉碎性的不穩(wěn)定骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折等不穩(wěn)定骨折的患者通常采用該類手術(shù)方法，目前較為常用的是伽馬釘。已有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，髖內(nèi)固定對(duì)于近端有粉碎骨折塊的不穩(wěn)定行骨折具有理想的療效。除了目前常用的伽馬釘外，較新的PFN和PFNA亦有較好的臨床效果，PFN的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定叫較好，可以最大程度地使術(shù)中和術(shù)后骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性加強(qiáng)；而PFNA在近端用螺旋刀片代替了傳統(tǒng)的螺釘，此部件可以進(jìn)一步增加骨質(zhì)疏松患者骨折部位的穩(wěn)定性。對(duì)于內(nèi)固定失敗的患者，有學(xué)者[7]認(rèn)為施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以取得較好的臨床效果，此外，該手術(shù)亦用于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎性骨折的老年患者，可以減少由內(nèi)固定術(shù)引起的術(shù)后并發(fā)癥。

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(收稿：2016-12-25)

*新疆醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(2015Y31)

骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 桃紅四物湯/治療應(yīng)用 三仁湯/治療應(yīng)用

R683.42

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.058