張 璇，魏科祥，王清俊，劉 玫

1.西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科(西安 710002)，2.陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院(銅川 727000)

△通訊作者

大劑量黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫34例

張 璇1，魏科祥1，王清俊2△，劉 玫1

1.西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科(西安 710002)，2.陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院(銅川 727000)

目的：觀察大劑量黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫的臨床療效。方法：患者66例，隨機(jī)分為治療組36例(脫落2例)，對照組30例，對照組在基礎(chǔ)治療上服用呋塞米，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪注射液60 ml合當(dāng)歸芍藥散，2周為1個(gè)療程，觀察比較兩組患者臨床綜合療效及生化指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療組治療后24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血鈉離子、血尿均較前下降，治療前后比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；24 h尿量、血漿白蛋白均較前增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后血鉀無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：大劑量黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫療效確切。

腎性水腫在臨床中的水腫病人中很常見，為軟而可以移動(dòng)的凹陷性水腫，與自身免疫受損，低蛋白血癥及腎小球?yàn)V過率受損有關(guān)，西醫(yī)治療方法單一，副作用大，易反復(fù)，通過臨床醫(yī)療工作實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型腎性水腫使用大劑量的黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散治療，療效優(yōu)勢明顯，故匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年12月至2015年3月腎性水腫患者66例，隨機(jī)分為治療組36例，對照組30例，治療組脫落2例。治療組男16例，女18例，年齡30～78歲，平均(52.44±10.68)歲，其中糖尿病腎病12例，急性腎小球腎炎5例，慢性腎炎7例，慢性腎功能衰竭8例，紫癜性腎炎2例；對照組，男14例，女16例，年齡32～80歲，平均(51.93±10.04)歲，其中糖尿病腎病15例，急性腎小球腎炎5例，慢性腎炎5例，慢性腎功能衰竭5例；兩組患者年齡、性別、原發(fā)性疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組30例接受常規(guī)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白低蛋白飲食，口服呋塞米20 mg隔日 1 次，及口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)控制尿蛋白，控制血壓在140/90 mmHg 以下，如未達(dá)到目標(biāo)血壓，則加用鈣離子拮抗劑( CCB)進(jìn)行治療。治療組34例在上述治療的基礎(chǔ)上加用 5%葡萄糖250 ml黃芪注射液60 ml(靜點(diǎn)，每日一次國藥準(zhǔn)字Z33020179，每10 ml相當(dāng)于原藥材20g) 及當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、川芎各10 g，白芍20 g，茯苓12 g，白術(shù)、澤瀉各15 g )，2周為1個(gè)療程。觀察兩組患者治療后水腫消失情況，監(jiān)測24 h尿量(24hUV)、血鈉離子(Na+)、血鉀離子(K+)、24h尿蛋白定量(24hUPQ)、血漿白蛋白(ALB)、血尿(尿沉渣RBC計(jì)數(shù))、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]臨床痊愈:諸癥消失，水腫全消，尿蛋白檢查持續(xù)陰性，或24 h尿蛋白定量持續(xù)小于0.2 g，高倍鏡下尿RBC消失，或尿沉渣計(jì)數(shù)正常； 顯效:水腫明顯減輕，24 h尿蛋白定量、尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少≥40%； 有效:水腫減輕，24 h尿蛋白定量、尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少<40%；無效:水腫等癥未減，臨床癥狀與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善，甚或加重者。

結(jié) 果

1 兩組患者總療效的比較 治療組顯效18例，有效11例，無效5例，總有效率85.29%，對照組顯效11例，有效9例，無效10例，總有效率63.33% ，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后血清Na+、K+、ALB、SCr、BUN含量變化比較 治療組治療后SCr、BUN、Na+均較前下降，治療前后比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ALB較前增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療前后血鉀無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 兩組患者治療前后尿液24hUV、24hUPQ、RBC計(jì)數(shù)變化比較 治療組治療后24hUPQ，尿沉渣RBC計(jì)數(shù)均較前下降，治療前后比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；24hUV較前增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后血清Na+、K+ 、ALB、SCr、BUN含量變化比較

注：與治療前比較△P<0.05;與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后尿液24hUV、24hUPQ、RBC計(jì)數(shù)、含量變化比較

注：與治療前比較△P<0.05;與對照組比較，*P<0.05

4 不良反應(yīng) 治療組有1例患者在黃芪注射液輸注30 min后出現(xiàn)輸注液體側(cè)手臂皮膚瘙癢，面色發(fā)紅，自覺發(fā)熱，遂停止輸液停約10 min上述癥狀明顯減輕，查尋患者過敏史發(fā)現(xiàn)其對青霉素，紅霉素，氯霉素，胞二磷膽堿注射液均過敏，故考慮患者為高敏體質(zhì)且年齡較大，對治療方案不耐受，故退出治療，余患者未出現(xiàn)明顯不適。

討 論

中醫(yī)中未有“腎性水腫”一詞，但將其歸于“水腫”范疇，該病與肺脾虛衰，氣化不利，不能司通調(diào)水道及運(yùn)化水濕之職密切相關(guān)。當(dāng)責(zé)之肺、脾、腎三臟協(xié)調(diào)失當(dāng)，津液輸布運(yùn)化失常水濕內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，久而成瘀，瘀內(nèi)停則水腫愈盛，周而復(fù)始。故治之以補(bǔ)氣、活血、行氣為法，氣助血行，行血而不留瘀；活血利水，氣推水行其道。

黃芪注射液為黃芪提取物，黃芪味甘微溫，歸脾，肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表，利水退腫，托毒排膿生肌等功效，并長于補(bǔ)肺健脾而用以利水之效，補(bǔ)肺氣使得其宣發(fā)肅降功能配合協(xié)調(diào)，水液輸布正常；健脾氣使其司運(yùn)化水濕之職，水液代謝順利，其還蘊(yùn)含五行以土制水之意，故在臨床當(dāng)中健脾為其利水之大法[3]。黃芪之升陽益氣固表之功還寓《傷寒雜病論》中“扶陽氣”思想，以重視保護(hù)人體陽氣的充盛，驅(qū)逐水濕之邪，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”，并暗含“治未病”的治療理念，以達(dá)到邪去正安的目的。黃芪在《中華人民共和國藥典》規(guī)定其日用量為9～30 g，黃芪注射液說明書示日用量10～20 ml，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)黃芪用量在90～120 g之間有明顯降糖、利尿、消腫、消蛋白的作用[4]，并查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[5]，黃芪用量清代可達(dá) 298.4 g，現(xiàn)代李可用黃芪量可達(dá)240 g，故本文中所用劑量相當(dāng)生藥材120 g用量在合理用藥的范圍內(nèi)。

當(dāng)歸芍藥散為養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕之方，出自《金匱要略》，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，芍藥養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)而不膩，柔肝緩中，白術(shù)、茯苓健脾利濕，澤瀉利水濕清熱，川芎活血行氣，全方有補(bǔ)血活血行氣，健脾利濕消腫的功效。黃芪注射液同當(dāng)歸芍藥散合用，和諧了氣、血、水三方的互相影響，互相抑制的關(guān)系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療腎性水腫的優(yōu)勢。

藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪的作用機(jī)制有：①黃芪明顯能促肝細(xì)胞合成白蛋白，提高血漿膠體的滲透壓，減輕尿蛋白及水腫的臨床癥狀。②黃芪有中等的利尿作用，其作用與依那普利相當(dāng)，其作用機(jī)制通過提高腎組織NO含量及NOS活性，激活抗氧化酶，提高SOD活性，清除氧自由基以減少過多氧自由基對腎臟的損傷，減輕通透性尿蛋白，使得腎小球病理損害有保護(hù)能力[6]，故黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散對于腎性水腫理論上治療預(yù)期是十分樂觀的。本研究結(jié)果亦顯示出，使用大劑量黃芪注射液合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫可明顯減少尿蛋白，增加尿量，減輕水腫，改善腎功能，延緩病情發(fā)展，同時(shí)不會引起電解質(zhì)紊亂，值得臨床應(yīng)用。

[1] 張 波，胡偉新.腎病性水腫發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(3):268-271.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.4，P159.

[3] 劉春瑩，冷 偉，譚穎穎.難治性腎性水腫臨證探索[J].陜西中醫(yī)，2015，36(3):334-336.

[4] 雷根平，唐尚友，汶醫(yī)寧.大劑量黃芪運(yùn)用舉隅[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，23(1):53.

[5] 張 林，林軼群，傅延齡.歷代黃芪臨床用量分析[J].中醫(yī)雜志，2015，56(6):518-521.

[6] 姚云祥.大劑量黃芪針聯(lián)合疏血通針治療腎性蛋白尿50例體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(2):64.

(收稿：2017-01-23)

水腫/中西醫(yī)結(jié)合療法 @黃芪注射液 @當(dāng)歸芍藥散

R265.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.054