李睿 任然 熊大遷

臨床研究

多種檢測指標(biāo)對血液惡性腫瘤合并深部真菌感染患者的診斷價值

李睿 任然 熊大遷

目的 評價血漿1，3-β-D葡聚糖、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）單獨(dú)及聯(lián)合檢測在早期診斷血液惡性腫瘤患者深部真菌?。↖FD）中的價值。方法 選擇成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科2014年10月年至2016年4月入院的非粒缺的血液惡性腫瘤確診患者160例，其中合并侵襲性真菌感染患者80例為IFD組，細(xì)菌感染80例為對照1組，同時50例健康體檢者為對照2組。檢測血漿1，3-β-D-葡聚糖、PCT、hs-CRP診斷IFD時的受試者工作特征曲線（ROC曲線）及曲線下面積（AUC），敏感性、特異性，對3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，探討這幾種方法聯(lián)合診斷的價值。結(jié)果 IFD組1，3-β-D-葡聚糖均值為346.54 ng/L，顯著高于細(xì)菌感染組47.27 ng/L（P＜0.05）和健康對照組43.21 ng/L（P＜0.05）；IFD組PCT均值為1.18 μg/L，顯著低于細(xì)菌感染組16.3 μg/L（P＜0.05），高于健康對照組0.036 μg/L（P＜0.05）；IFD組hs-CRP均值為59.6 mg/L，細(xì)菌感染組66.8 mg/L，兩者水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均顯著高于健康對照組3.5 mg/L（P＜0.05）。G試驗(yàn)單獨(dú)診斷IFD的AUC、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別是0.91、90%、88.75%、85.71%、90.47%，針對血液惡性腫瘤IFD患者，最佳診斷閾值為≥70 ng/L時，診斷靈敏度為90%，特異性為88.75%；PCT單獨(dú)診斷IFD的曲線下面積是0.82，針對血液惡性腫瘤IFD患者，最佳診斷閾值為1.65 μg/mL，此時診斷靈敏度為81%，特異性為75.4%；hs-CRP單獨(dú)診斷IFD的AUC是0.94，與細(xì)菌感染組AUC為0.92比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1-3-β-D-葡聚糖與PCT和hs-CRP的相關(guān)系數(shù)分別為0.764、0.334（P＝0.003、P＝0.048），血清聯(lián)合組（1，3-β-D葡聚糖+ PCT）靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值分別為93%、90.2%、88.9%，均明顯高于單一檢測組。結(jié)論 葡聚糖檢測是一種快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷IFD的方法，對于IFD的早期診斷有突出價值，PCT作為深部真菌感染的檢測指標(biāo)，可行性優(yōu)于hs-CRP；葡聚糖聯(lián)合PCT檢測侵襲性真菌感染的診斷價值優(yōu)于單一的葡聚糖檢測。

血液腫瘤??； 侵襲性真菌感染； 1-3-β-D葡聚糖； 降鈣素原； 超敏C反應(yīng)蛋白

目前深部真菌感染（IFD）的發(fā)病率和病死率在逐年升高［1］，但由于缺乏對侵襲性真菌感染早期診斷的實(shí)驗(yàn)室感染標(biāo)志物，導(dǎo)致對這類患者的診斷缺乏敏感性和特異性。作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織活檢由于取材困難，很難大規(guī)模普及；基因檢測聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)雖然具有很高的敏感性和特異性，但很難在基層實(shí)驗(yàn)室甚至大型綜合醫(yī)院廣泛開展。目前實(shí)驗(yàn)室對于真菌感染的診斷仍以傳統(tǒng)鏡檢和培養(yǎng)為主，但敏感性、特異性和時效性均不高，因此，越來越多的感染性指標(biāo)被應(yīng)用于臨床疾病的診療，如降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等都是目前被認(rèn)為在炎癥反應(yīng)過程中很重要的炎癥因子，兩者對于細(xì)菌感染的診斷都有很重要的價值；1，3-β-D葡聚糖則被應(yīng)用于IFD的快速診斷中［2］。本研究通過同時檢測1，3-β-D葡聚糖、PCT、hs-CRP的血清學(xué)水平，了解其單獨(dú)應(yīng)用以及與1，3-β-D-葡聚糖聯(lián)合應(yīng)用對血液惡性腫瘤合并IFD的診斷價值，以期為臨床早期診斷和治療提供有效的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 在2014年10月至2016年4月我院血液科收治的160例血液腫瘤患者中進(jìn)行篩選分組。以中國IFD工作組2013年制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》（第四次修訂版）［3］為對照標(biāo)準(zhǔn)，將其中80例診斷為血液惡性腫瘤合并IFD患者為研究組，80例血液惡性腫瘤合并細(xì)菌感染患者為對照1組。另選50例在我院體檢中心進(jìn)行健康體檢者作為對照2組。

1.2 檢測方法 采集患者靜脈血3管，分別進(jìn)行1，3-β-D葡聚糖、PCT、hs-CRP的測定。1，3-β-D葡聚糖采用濁度法，用北京金山川公司MB-80動態(tài)檢測系統(tǒng)檢測；PCT采用電化學(xué)發(fā)光法，使用瑞士Roche公司的COBAS e411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測；hs-CRP采用速率散射比濁法，使用美國Beckman公司的Immage 800分析儀及其配套試劑。所有標(biāo)本的處理和儀器操作均按照儀器試劑說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判讀 1，3-β-D葡聚糖以試劑盒推薦的診斷值（60 ng/L）判定G試驗(yàn)陽性；PCT以試劑盒推薦的參考值大于0.05 μg/L為陽性；hs-CRP以試劑盒推薦的參考值大于8 mg/L為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；雙變量相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析判定這3種方法對IFD的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單獨(dú)G實(shí)驗(yàn)檢測 對于血液惡性腫瘤患者，IFD診斷的ROC曲線下面積（AUC）為0.91，陽性預(yù)測值為86.71%，陰性預(yù)測值為90.47%。取≥70 ng/L為診斷閾值時，敏感度90%〔95%可信區(qū)間（95%CI）：81.24%～95.58%〕、特異度88.75%（95%CI：79.72%～94.72%）。而對照1組AUC為0.58，研究組與對照1組和對照2組比較都顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G試驗(yàn)診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線見圖1。

圖1 G試驗(yàn)診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線

2.2 單獨(dú)PCT檢測結(jié)果 PCT對于血液惡性腫瘤患者IFD診斷的AUC為0.82，均值為（1.18±0.52）ng/mL。取1.65 ng/mL為診斷閾值時，敏感度81%、特異度75.4%；而對照1組AUC為0.94，均值為（16.3±7.52）ng/mL。研究組與對照1組和對照2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PCT診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線見圖2。

圖2 PCT診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線

2.3 單獨(dú)hs-CRP檢測結(jié)果 對于血液惡性腫瘤患者IFD診斷的AUC為0.94，較對照2組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照1組AUC為0.92比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。hs-CRP診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線見圖3。

2.4 1，3-β-D葡聚糖、PCT、hs-CRP聯(lián)合檢測結(jié)果 研究組血清1，3-β-D葡聚糖明顯高于對照1組和對照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組血清PCT明顯高于對照2組，低于對照1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組血清hs-CRP明顯高于對照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和對照1組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖3 hs-CRP診斷血液惡性腫瘤IFD的ROC曲線

表1 血清1，3-β-D葡聚糖、PCT、hs-CRP聯(lián)合檢測結(jié)果比較（±s）

表1 血清1，3-β-D葡聚糖、PCT、hs-CRP聯(lián)合檢測結(jié)果比較（±s）

hs-CRP（mg/L）研究組80346.54±98.201.18±0.5259.58±29.13對照1組80 47.27±20.3316.3±7.5266.80±31.26對照2組50 43.21±17.560.036±0.017 3.51± 1.66組別例數(shù)（例）1，3-β-D葡聚糖（ng/L）PCT（μg/L）

2.5 對1，3-β-D葡聚糖與PCT和hs-CRP的相關(guān)性分析 血液惡性腫瘤IFD患者的1，3-β-D葡聚糖與PCT存在正相關(guān)關(guān)系（r＝0.764，P＝0.003）；與hs-CRP也存在正相關(guān)關(guān)系（r＝0.334，P＝0.048）。

2.6 1，3-β-D葡聚糖+PCT聯(lián)合組與1，3-β-D葡聚糖單一組或PCT單一組檢測結(jié)果比較 聯(lián)合組（1，3-β-D葡聚糖+ PCT）的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值均明顯高于1，3-β-D葡聚糖或PCT單一組（χ2＝4.97，χ2＝5.13，均P＜0.05）。見表2。

表2 1，3-β-D葡聚糖聯(lián)合PCT組與1，3-b-D葡聚糖或PCT單一組檢測結(jié)果比較

3 討論

近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用、器官移植，化療藥物、侵入性操作的不斷增加，深部真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于其臨床癥狀不明顯，病原體檢查時間長，取材困難等諸多原因，同時侵襲性真菌感染又多由重度感染繼發(fā)而來，早期與其他感染性疾病的鑒別診斷對IFD患者的治療預(yù)后就有著尤為重要的意義。

1，3-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的主要成分，普遍存在于幾乎所有真菌中。真菌進(jìn)入血液或深部組織，經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬和消化后，1，3-β-D葡聚糖可從真菌細(xì)胞壁釋放，從而血液中的含量升高，檢測人體體液中真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D-葡聚糖（Glucan）的試驗(yàn)，稱G試驗(yàn)。既往研究表明，檢測血液中1，3-β-D葡聚糖含量對于侵襲性真菌感染早期的輔助診斷確有重要意義，但G試驗(yàn)的敏感性和特異性的不同與實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的閾值有關(guān)，不同實(shí)驗(yàn)室、不同基礎(chǔ)疾病對于侵襲性真菌感染診斷的判定折點(diǎn)、敏感性、特異性不同，閾值的設(shè)定仍有一定爭議［4-7］。本組患者用MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)，通過對ROC曲線的分析發(fā)現(xiàn)，以70 ng/L為閾值時，AUC最大，敏感性為90%，特異性為88.75%，因此適當(dāng)提高診斷閾值對于診斷血液惡性腫瘤IFD有更高的診斷價值［8］。由于G試驗(yàn)較高的陰性預(yù)測值，故多次G試驗(yàn)陰性結(jié)果基本可以排除IFD的可能。但因?yàn)槠涓蓴_因素較多，存在假陽性和假陰性的可能：如輸注靜脈制劑（白蛋白［9］、免疫球蛋白、凝血因子），使用高濃度某些抗菌藥物（磺胺類、阿莫西林/克拉維酸、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦等），多發(fā)性骨髓瘤等因素都會導(dǎo)致假陽性；而隱球菌和結(jié)合菌感染，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏患者，標(biāo)本放置時間過長等因素又會導(dǎo)致假陰性結(jié)果。故而我們考慮能不能通過多項(xiàng)感染指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用來提高診斷的敏感性和特異性呢。

血清CRP主要由肝臟合成，是一種重要的急性時相反應(yīng)蛋白，半衰期約為19 h。正常人血清中C反應(yīng)蛋白含量極低，當(dāng)機(jī)體受到損傷、感染、炎癥等破壞時，CRP可在短時間內(nèi)急速升高。hs-CRP是運(yùn)用超敏感檢測技術(shù)檢測CRP，具有更高敏感度和準(zhǔn)確性。hs-CRP被廣泛應(yīng)用到臨床各種疾病的診斷中，特別是感染相關(guān)性疾病，它對疾病早期的檢測和診斷有著重要價值，但易受消化系統(tǒng)、心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病因素的影響，對深部真菌感染診斷的敏感性和特異性均較低［10］。本研究再次證實(shí)hs-CRP與1，3-β-D葡聚糖之間的相關(guān)關(guān)系（P＝0.048），但相關(guān)系數(shù)較低（r＝0.334），主要原因是因?yàn)槠洳荒芎芎玫貙⒓?xì)菌感染和真菌感染區(qū)分開來，雖然能預(yù)測全身感染性疾病，但對診斷深部真菌感染的特異性不高，故不建議用于深部真菌感染的協(xié)同診斷。

PCT是降鈣素的前體，是一種沒有激素活性的糖蛋白［11］，具有操作簡單、高敏感性、高特異性等特點(diǎn)。它作為一種新的與感染相關(guān)的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物在臨床上廣泛應(yīng)用，在細(xì)菌感染時敏感度較高。Brodská等［13］對血培養(yǎng)陽性患者的分析顯示：革蘭陰性（G-）菌PCT水平明顯高于革蘭陽性（G+）菌和真菌感染患者。對于輔助診斷深部真菌感染，施保華［4］、武夏［12］等人有一定研究，但也未與細(xì)菌感染加以鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)，較低的PCT水平（0.05～2 μg/L）可以作為深部真菌感染的一個輔助診斷指標(biāo)，一旦連續(xù)監(jiān)測某一患者的PCT有持續(xù)低水平升高，同時普通抗菌藥物治療無效，并排除手術(shù)或外傷的干擾，醫(yī)生可以轉(zhuǎn)變思路，考慮是否可能是真菌感染。深部真菌感染導(dǎo)致PCT升高的原因可能是由于患者血清中升高的1，3-β-D葡聚糖，作為一種炎癥因子，刺激機(jī)體器官細(xì)胞分泌PCT，間接導(dǎo)致了PCT的升高。同時本研究表明，PCT與1，3-β-D葡聚糖的相關(guān)系數(shù)達(dá)r＝0.764，鑒于PCT與1，3-β-D葡聚糖的高度相關(guān)性，必要時聯(lián)合測定1，3-β-D葡聚糖和PCT，可以為診斷深部真菌感染提供更多的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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12 武夏.血清降鈣素原測定對合理應(yīng)用抗生素治療AECOPD的作用［J］.臨床肺科雜志，2012，17（4）：654-655.

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（本文編輯：李銀平）

Diagnostic value of multiple detection indicators in patients with hematological malignancies complicated with deep fungal infection

Li Rui, Ren Ran, Xiong Daqian. Department of Clinical Laboratory, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Hospital, Chengdu 610075, China

Corresponding author: Xiong Daqian, Email: 705006714@qq.com

Objective To evaluate the value of 1-3-β-D glucan, procalcitonin (PCT), or high-sensitivity c-reactive protein (hs-CRP) individually or joint detection in the early diagnosis of hematology-oncology with deep fungal infection (IFD). Methods The patients with hematologic malignancies, who admitted in hematology department from October 2014 to April 2016 were screened and enrolled. 160 patients were diagnosed with hematology-oncology, 80 patients with invasive fungal infection were set as assay group, the other 80 patients with bacterial infection as control group 1, and 50 healthy people were set as control group 2. The area under ROC curve, sensitivity and specificity of 1-3-β-D glucan, PCT, hs-CRP for IFD diagnosis was analyzed by linear correlation to explore the value of the joint diagnosis. Results 1-3-β-D glucan mean value of IFD group was 346.54 ng/L, significantly higher than 47.27 ng/L of the bacterial infection group (P ＜ 0.05)and 43.21 ng/L of healthy control group (P ＜ 0.05); PCT mean value of IFD group was 1.18 μg/L, significantly lower than the bacterial infection group 16.3 μg/L (P ＜ 0.05) and higher than healthy control group 0.036 μg/L (P ＜ 0.05); hs-CRP mean value of IFD group was 59.6 mg/L, there was no statistically significant as compared to the bacterial infection group value of 66.8 mg/L(P ＞ 0.05) but both were significantly higher than 3.5 mg/L of healthy control group (P ＜ 0.05); the IFD diagnostic results of the determining G, the area under the curve was 0.91, sensitivity was 90%, specificity was 88.75%, positive predictive value was 85.71% and negative predictive value was 90.47%, the best diagnostic threshold value should be equal or greater than 70 ng/L for the patients with hematologic malignancies, while the sensitivity was 90%, and specificity was 88.75%; the IFD diagnostic results of PCT experiment, the area under the curve was 0.82, the best diagnostic threshold value should be equal or greater than 1.65 μg/L for the patients with hematologic malignancies, while the sensitivity was 81%, specificity was 75.4%; the IFD diagnostic results of hs-CRP experiment, the area under the curve was 0.94, there was no statistical significance as compared to the bacterial infection group value of 0.92 (P ＞ 0.05); the correlation coefficients for 1-3-β-D glucan, PCT, hs-CRP were 0.764, 0.334 respectively (P = 0.003, P = 0.048), the joint diagnostic (1-3-β-D glucan + PCT) was significantly higher than separate diagnostic of sensitivity 93%, specificity 90.2% and positive predictive value 88.9%. Conclusions Glucan detection is a rapid, accurate and convenient method of diagnosis IFD, and it has outstanding value for the early diagnosis of IFD. PCT as an indicator of deep fungus infection detection is better than that of the hs-CRP, and glucan joint PCT detections for the diagnosis of invasive fungal infection are better than the single glucan detection method.

Hematology-oncology; Invasive fungal infection; 1-3-β-D glucan; Procalcitonin; High-sensitivity C-reactive protein

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院基金（2014-D-YY-15）

610075 四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

熊大遷，Email：705006714@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.02.004

2017-05-13）