陳芳，余捷，陳耀孟，池新樂，劉瑾瑾，陳偉建

（1.溫州醫(yī)科大學第三臨床學院，溫州市人民醫(yī)院 影像科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

·論 著·

粘連型胎盤植入的MRI與超聲診斷價值

陳芳1，余捷1，陳耀孟1，池新樂1，劉瑾瑾2，陳偉建2

（1.溫州醫(yī)科大學第三臨床學院，溫州市人民醫(yī)院 影像科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

目的：分析MRI和超聲檢查對粘連型胎盤植入的診斷價值，探討2種檢查方法診斷粘連型胎盤植入的優(yōu)勢和不足。方法：134例臨床懷疑胎盤植入的患者均予以MRI及超聲檢查，以術中臨床及術后病理為診斷標準，評價并比較MRI和超聲檢查對粘連型胎盤植入的診斷價值。結果：134例患者均行剖宮產，術中及術后病理診斷胎盤植入43例，其中粘連型24例，植入型17例，穿透型2例。MRI對粘連型胎盤植入診斷的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、誤診率、漏診率分別為62.50%、87.27%、49.77%、12.73%和37.50%；超聲診斷的相應指標分別為25.00%、89.09%、14.09%、10.91%和75.00%，2種檢查方法的靈敏度差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.857，P=0.009）。結論：超聲檢查特異性高，作為方便廉價的篩查手段地位不可取代，MRI的診斷敏感性高于超聲，應把MRI作為疑似病例的常規(guī)檢查手段。

粘連型胎盤植入；超聲檢查；磁共振成像

近10年來，隨著人工流產、剖宮產、多次孕產史等逐漸增多，胎盤植入的發(fā)病率也逐年增加[1]。胎盤植入是導致產后出血及死亡最常見的原因之一，目前對臨床懷疑胎盤植入的產前主要輔助診斷手段是MRI和超聲檢查。臨床上按植入深度可將胎盤植入分為粘連型、植入型和穿透型[2]。雖然植入型與穿透型的患者產后大出血、死亡的概率遠遠大于粘連型，但目前對于植入型與穿透型的研究較多，同時診斷靈敏度較高，而對粘連型胎盤植入的研究甚少。本研究對近年來本院臨床懷疑前置胎盤合并胎盤植入的患者進行隨訪及產后病理對比，以探討MRI和超聲檢查對粘連型胎盤植入的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年5月期間在溫州醫(yī)科大學第三臨床學院懷疑胎盤植入而就診的患者共134例作為研究對象，年齡20～40歲，平均（31.9±4.8）歲，妊娠終止時間33～39周，平均（36.2±1.6）周。產檢28周后常規(guī)超聲檢查提示低置胎盤，邊緣性、部分性或完全性前置胎盤。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查方法：采用德國Siemens Symphony-Tim 1.5T磁共振機，體部相控陣線圈，掃查范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部，行haste序列和truefisp序列，序列包括：①T2WI-haste橫斷面、矢狀面、冠狀面，TR/TE 1 100 ms/88.0 ms，層厚5 mm，間距2 mm，F(xiàn)OV 300 mm×225 mm，矩陣256×256；②T2WI-truefisp橫斷面、矢狀面、冠狀面，TR/TE 3.6 ms/1.8 ms，層厚4 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣256×256；③T1WI橫斷面，F(xiàn)SE，TR/TE 160 ms/2.4 ms，層厚5 mm，間距2 mm，F(xiàn)OV 280 mm×210 mm，矩陣256×256；④DWI橫斷面，TR/TE 4 700 ms/ 97.0 ms，B=800，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm× 210 mm，矩陣256×256。

1.2.2 B超檢查方法：使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內置對比脈沖序列成像（CPS）系統(tǒng)。采用4V1探頭及CPS造影條件，探頭頻率為1.5～2.5 MHz，MI為0.17?；颊咂脚P于檢查床上，常規(guī)檢查胎兒及其附屬物，重點觀察胎盤位置、胎盤厚度、胎盤形態(tài)、胎盤內回聲及胎盤母面與子宮肌壁之間的關系，同時使用彩色及三維多普勒顯示周圍血流。

1.3 診斷標準

1.3.1 MRI診斷：①粘連型：子宮肌層和胎盤分界模糊，接觸面毛糙或不規(guī)則，肌層局部變薄或呈受壓改變，胎盤信號不均，T2WI上胎盤內條帶狀低信號影和散在的小流空血管；②植入型：除上述粘連型表現(xiàn)外，子宮肌層內膜面中斷，可見局灶性缺損，T2WI序列上低信號的肌層內出現(xiàn)結節(jié)狀高信號影，子宮異常膨出，胎盤內見較多的流空血管影和低信號帶；③穿透型：除上述粘連型與植入型表現(xiàn)外，異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁不光滑、不規(guī)則或毗鄰器官信號不均[3-4]。

1.3.2 超聲診斷：①粘連型：胎盤異常增厚（＞20 mm），內回聲不均，胎盤后間隙消失，被胎盤組織占據(jù)，子宮肌層變?。ǎ? mm）；②植入型：除上述粘連型表現(xiàn)外，子宮肌層低回聲帶消失，胎盤內出現(xiàn)大小不等的靜脈池，即“胎盤陷窩”，胎盤后間隙被異常擴張的血管、血池占據(jù)，血池常與異常擴張的血管相通；③穿透型：除上述粘連型與植入型表現(xiàn)外，子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質性塊影突入膀胱、直腸等毗鄰組織，其壁不光滑或凹凸不平。彩色及三維能量多普勒顯示胎盤附著處血管分布增多、增粗、不規(guī)則[5]。

1.3.3 手術-病理診斷標準：①粘連型：胎盤絨毛與子宮肌層直接粘連，中間無蛻膜組織將其分隔，胎盤不能自行剝離，需徒手剝離；②植入型：胎盤絨毛侵入肌層內，病理檢查子宮肌層內見絨毛組織；③穿透型：胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層，甚至穿透漿膜層侵犯鄰近器官及組織，術中可見穿透的胎盤或透過漿膜下可見胎盤組織[6]。

1.4 評價指標 以術中臨床及術后病理診斷結果為金標準，比較MRI和超聲診斷粘連型胎盤植入的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、誤診率、漏診率等。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。檢查結果為分類計數(shù)資料，采用例數(shù)和百分率表示，不同檢查方法的結果比較采用Pearson卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 134例患者均選擇剖宮產，術中證實均為前置胎盤。術中臨床及術后病理診斷胎盤植入43例（占32.09%），其中粘連型24例（占55.81%），植入型17例（占39.53%），穿透型2例（占4.65%）。43例胎盤植入患者中，1次剖宮產史19例（粘連型7例），2次以上剖宮產史5例（粘連型1例），2例行子宮全切術，41例徒手剝離胎盤，產后出血搶救8例。24例粘連型胎盤植入中，10例位于前壁，5例位于側壁，9例位于后壁，全部徒手剝離胎盤，粘連面有少量出血。因穿透型例數(shù)較少，臨床上對植入型和穿透型的治療方法相近，將兩者合并統(tǒng)計。

2.2 MRI和超聲檢查對各型胎盤植入的檢出率 MRI診斷為粘連型29例，植入/穿透型25例，無植入80例，總體準確率為79.10%。超聲檢查診斷為粘連型18例，植入/穿透型18例，無植入98例，總體準確率為74.63%。見表1。

表1 MRI與超聲診斷各型胎盤植入與病理結果對比情況（n）

2.3 MRI和超聲檢查對粘連型胎盤植入的診斷價值 將134例可疑患者分為粘連型和非粘連型，非粘連型包括植入/穿透型和無植入患者，粘連型診斷成無植入或植入/穿透型都以誤診統(tǒng)計，未診斷成粘連型以漏診統(tǒng)計，比較MRI和超聲檢查對粘連型胎盤植入的診斷價值。MRI對粘連型胎盤植入診斷的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、誤診率、漏診率分別為62.50%、87.27%、49.77%、12.73%和37.50%。超聲檢查對粘連型胎盤植入診斷的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、誤診率、漏診率分別為25.00%、89.09%、14.09%、10.91%和75.00%。MRI靈敏度高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.857，P= 0.009）。見表2。

表2 MRI與超聲檢查對粘連型胎盤植入的檢出數(shù)（n）

2.4 粘連型胎盤植入的超聲和MRI表現(xiàn) 本組24例粘連型胎盤植入患者中，超聲表現(xiàn)胎盤內漩渦3例（見圖1A），胎盤后間隙消失5例（見圖1B），附著處子宮肌層變薄1例，胎盤增厚3例，有16例患者由于無明顯超聲異常表現(xiàn)或僅僅診斷胎盤前置狀態(tài)而漏診；2例患者因為同時存在上述3個征象誤診為植入型胎盤植入。MRI表現(xiàn)子宮膨隆3例，胎盤內低信號7例（見圖2A），增多的血管影10例（見圖2B），胎盤內不均勻18例，胎盤內出血2例（見圖2C），子宮肌層接觸面毛糙或不規(guī)則12例（見圖2D）；6例漏診患者中，有1例僅表現(xiàn)為胎盤內不均勻，1例表現(xiàn)為增多的血管影和胎盤內低信號影，有4例除了前置胎盤狀態(tài)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常表現(xiàn)，3例患者由于同時出現(xiàn)上述4個征象誤診為植入型胎盤植入。

圖1 粘連型胎盤植入的超聲表現(xiàn)

3 討論

胎盤植入指由于子宮蛻膜發(fā)育不良，為獲取血供，胎盤絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不良處與子宮肌層粘連、侵入，甚至穿透子宮肌層導致的胎盤病理狀態(tài)，可分為粘連型、植入型及穿透型3類[2]。由于植入型與穿透型的超聲與MRI診斷相對明確[7]，靈敏度可達到73.68%和89.47%，因此本研究就粘連型胎盤植入的超聲與MRI診斷價值進行探討。粘連型胎盤植入指胎盤絨毛侵入到子宮肌層表面，未達深層，絨毛與肌層之間缺乏蛻膜[3]，臨床癥狀主要是無痛性陰道出血，但大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，產前主要靠MRI與超聲進行診斷。

圖2 粘連型胎盤植入的MRI表現(xiàn)

本組超聲對粘連型胎盤植入診斷的特異度高于MRI，可能是由于MRI掃查過程中受胎動、孕婦呼吸等因素影響，使T2WI圖像上胎盤附著面出現(xiàn)高信號偽影；而超聲檢查可實時成像且不受胎動等因素影響，并可通過多切面、多角度掃查，另外超聲檢查方便、快捷、費用低，因此超聲檢查作為粘連型胎盤植入的篩查必不可少。但超聲對粘連型胎盤植入的漏診率較高，靈敏度較低，究其原因可能與胎盤位置有關。本組粘連型胎盤植入患者中超聲誤診18例，其中9例胎盤位于后壁，5例位于側壁。因此，當胎盤附著在非子宮前壁時，超聲較難顯示子宮壁的間隙；受到胎兒及其附屬物的遮擋，診斷可靠性會降低；胎盤增厚、子宮內膜變薄等征象具有主觀性，與檢查者操作手法、測量手法有關，不同年資的醫(yī)師對疾病的認識不同，可能出現(xiàn)診斷差異；儀器的性能可影響診斷結果[8]，故筆者認為超聲在發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)時應予于高度重視。

本組MRI對粘連型胎盤植入診斷的靈敏度高于超聲，因為MRI具有高軟組織分辨率，能多平面、多參數(shù)、多方位成像，受胃腸積氣、脂肪及骨骼影響較超聲小，同時視野大，能清楚顯示整個胎盤及其與子宮的關系[9]。因此，對于臨床可疑粘連型胎盤植入患者，MRI檢查優(yōu)于超聲，也有學者提出當超聲檢查出疑似患者時，應把MRI作為疑似病例的常規(guī)檢查手段[10]。本組MRI漏診率為37.50%，誤診率為12.73%，這與目前影像學上尚不能區(qū)別胎盤的絨毛膜和底蛻膜有關。目前國內外對于粘連型胎盤植入的影像學探究甚少，對于粘連型胎盤植入沒有明確診斷標準[11]，僅靠子宮膨隆、胎盤內信號不均勻、胎盤內低信號帶、增多的血管影等間接征象來診斷[3-4]。粘連型胎盤植入未侵犯底蛻膜，在MRI上難以看到內膜面中段的直接征象，而接觸面毛糙較為直觀，或由于MRI層厚較厚難以觀察到粘連層面，因此難以僅憑此作為確診依據(jù)。妊娠中晚期，胎盤不規(guī)則收縮，易導致侵入子宮肌層的胎盤組織供血不足，胎盤組織容易發(fā)生缺血壞死，形成纖維素沉著，在T2WI的haste和truefisp序列上均表現(xiàn)為低信號，有研究表明，T2WI上胎盤內低信號面積及血管直徑與胎盤植入深度或面積呈正相關[12]。粘連型胎盤植入低信號面積較小，與正常胎盤內的分隔較難，但仔細分析胎盤分隔長度較長，粗細均勻，分布規(guī)則，有其走行，粘連型胎盤中低信號影較粗短，無規(guī)律走行，以此可鑒別粘連型胎盤植入與正常胎盤。本組24例粘連型胎盤植入患者中18例MRI表現(xiàn)出胎盤內不均勻，但正常胎盤隨著孕周的增加，逐漸成熟，胎盤絨毛退化、老化、鈣化，其內纖維成分含量增多，亦可表現(xiàn)出信號不均勻。

本研究結果顯示，超聲檢查特異性高，作為方便廉價的篩查手段地位依舊不可取代。MRI的診斷敏感性高于超聲，可相對提高粘連型胎盤植入的檢出率，避免漏診，應把MRI作為疑似病例的常規(guī)檢查手段。建議臨床對于前置胎盤患者，同時進行超聲與MRI檢查，但兩者的漏診和誤診率仍較高，對于臨床懷疑的病例，MRI陰性不能排除粘連型胎盤植入。

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（本文編輯：趙翠翠）

The diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta

CHEN Fang1, YU Jie1, CHEN Yaomeng1, CHI Xinle1, LIU Jinjin2, CHEN Weijian2.
1.Department of Radiology, Wenzhou People’s Hospital, the Third Clinical Institute Affi liated to Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325000; 2.Department of Radiology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analyze the diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta, and to investigate the advantages and disadvantages of two kinds of examination methods for this disease.Methods:A total of 134 patients suspected as placenta implantation abnormality underwent MRI and ultrasonography. The diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta were evaluated and compared with intraoperative and postoperative pathology as the diagnostic criteria.Results:In 134 cases who were all undergoing caesarean section, 43 cases were confi rmed to be placenta implantation by the intraoperative and postoperative pathology diagnosis. Among them, 24 patients were as adhesion, 17 patients were as implanted and 2 patients were as penetrating. The sensitivity, specifi city, correct index, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of adherent placenta diagnosis by MRI were 62.50%, 87.27%, 49.77%, 12.73% and 37.50%, respectively. The indexes above of diagnosis by ultrasound were 25.00%, 89.09%, 14.09%, 10.91% and 75.00%, respectively. There were signifi cant differences between the sensitivity of MRI and ultrasonography (χ2=6.875, P=0.009).Conclusion:Ultrasonography is of high specifi city. Its position as the convenient and cheap screening test is irreplaceable. The sensitivity of MRI is higher than that of ultrasonography. And MRI should be regarded as a routine examination of suspected cases.

adherent placenta; ultrasonography; magnetic resonance imaging

R445.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.007

2016-10-17

浙江省自然科學基金資助項目（LQ15H180002）；溫州市科技局科研基金資助項目（2015Y0425）。

陳芳（1986-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師。

陳偉建，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：wyyycwj@163. com。