張燁 孫加林 胡行前 繆小飛 周雄

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較

張燁 孫加林 胡行前 繆小飛 周雄

目的 比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ERCP+LC)的相關(guān)指標(biāo)，分析其對(duì)患者術(shù)后生活的影響。方法 隨機(jī)選取因患膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石在我院行LC+LCBDE以及行ERCP+LC的患者，觀察其伴隨疾病(高血壓、糖尿病)、術(shù)前住院時(shí)間、腹部手術(shù)史、膽總管直徑、術(shù)前白細(xì)胞、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)出血量、膽囊大小、膽總管結(jié)石大小、殘石率、術(shù)后1年膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果 LC+LCBDE組術(shù)前肝功能情況與ERCP+LC組比較，相對(duì)較差。ERCP+LC組的手術(shù)時(shí)間與LC+LCBDE組比較明顯較短。LC+LCBDE組住院時(shí)間與ERCP+LC組比較，明顯較短同時(shí)住院總費(fèi)用較少。結(jié)論 LC+LCBDE組比ERCP+LC組擁有相對(duì)較低的住院費(fèi)用和較短的住院時(shí)間，在療效相同的前提下，LC+LCBDE可能是一種更為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的手術(shù)方式。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)； 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽總管結(jié)石； 膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石發(fā)病率逐漸提高，相應(yīng)的膽總管結(jié)石的發(fā)病率也逐年增加[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，膽總管結(jié)石的處理正向微創(chuàng)化發(fā)展，其處理方法可分為以下兩種：第一種為腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)，第二種為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ERCP+LC)[2]。ERCP+LC的手術(shù)總體操作難度較低，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，住院周期短，被大多數(shù)醫(yī)生所選擇。隨著LC+LCBDE的普及，T管的放置率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，LC+LCBDE在手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥發(fā)生率、十二指腸乳頭保護(hù)方面的優(yōu)勢(shì)明顯。因此，針對(duì)兩種術(shù)式選擇的爭(zhēng)議也逐漸增多[3]。我們對(duì)兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，為兩種術(shù)式的選擇提供參考。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2015年1月，因膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石在我院行ERCP+LC的患者85例，行LC+LCBDE的患者79例，分組后排除術(shù)中放置T管及有先天腹腔嚴(yán)重粘連、上腹部大型手術(shù)或并發(fā)其他嚴(yán)重膽道疾病和畸形的患者，ERCP+LC術(shù)組排除5例，LC+LCBDE術(shù)組排除9例。同時(shí)ERCP+LC術(shù)組排除術(shù)后胰腺炎(伴有術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍[4])的患者3例，LC+LCBDE術(shù)組排除術(shù)后膽瘺患者4例，膽道狹窄患者1例。最后ERCP+LC組77例，男51例，女26例。LC+LCBED組65例，，男38例，女27例。手術(shù)均采用經(jīng)典的ERCP+LC和LC+LCBDE。ERCP取石由操作熟練(內(nèi)鏡下取石超過(guò)100例)的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。LC和LCBED術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)(相關(guān)手術(shù)病例超過(guò)100例)完成。

二、方法

觀察患者的以下指標(biāo)：(1)術(shù)前指標(biāo)：伴隨疾病(高血壓、糖尿病)、術(shù)前住院時(shí)間，是否有腹部手術(shù)史、膽總管直徑、術(shù)前白細(xì)胞、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。(2)術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)：總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)出血量、膽囊大小、膽總管結(jié)石大小(多枚結(jié)石取最大結(jié)石大小)、殘石率、術(shù)后1年膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.ERCP+LC組患者77例，殘石率2.59%，復(fù)發(fā)率5.19%，有腹部手術(shù)史13例，無(wú)腹部手術(shù)史64例。LC+LCBDE組患者65例，殘石率1.53%，復(fù)發(fā)率6.15%，有腹部手術(shù)史15例，無(wú)腹部手術(shù)史50例。兩組患者伴隨疾病情況、術(shù)前住院時(shí)間、膽總管直徑、白細(xì)胞、AST與LC+LCBDE組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LC+LCBDE組患者的總膽紅素、直接膽紅素、ALT與ERCP+LC組比較，明顯曾高。見(jiàn)表1。

2.術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)中，膽囊總管結(jié)石大小，手術(shù)出血量、膽囊大小、術(shù)后殘石率、術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，無(wú)明顯差異。ERCP+LC組的手術(shù)時(shí)間與LC+LCBDE組比較，明顯較短，而LC+LCBDE組與ERCP+LC組比較，住院時(shí)間較短，住院總費(fèi)用較少。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較±s)

注：與LC+LCBDE組比較，aP<0.05

討 論

有研究認(rèn)為，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，LCBED+LC和ERCP+LC的收益是相同的[5-6]。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，LC+ERCP的手術(shù)操作難度低，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，使LC+ERCP成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式。只有癥狀相對(duì)較重，ERCP又難以取出的膽總管結(jié)石患者才會(huì)被推薦進(jìn)行LC+LCBDE。這也是本研究中LC+LCBDE組的總膽紅素、直接膽紅素、ALT與ERCP組比較數(shù)值較高的主要原因，也可能是國(guó)內(nèi)許多研究認(rèn)為L(zhǎng)C+LCBDE術(shù)后并發(fā)癥較多的主要原因。部分研究在排除術(shù)前差異后認(rèn)為，LC+LCBDE和ERCP+LC的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、殘石率、術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異[7]，本研究所得結(jié)果與此一致。

在實(shí)際工作中，由于ERCP實(shí)用耗材相對(duì)較多，兩個(gè)手術(shù)操作存在明顯間隔，使患者的住院時(shí)間和耗費(fèi)明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE組住院時(shí)間與LC+ERCP組比較明顯較短，住院總費(fèi)用也較少，LC+LCBDE住院總時(shí)間與ERCP+LC比較平均多4天以上。雖然部分國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道認(rèn)為[8]，LC+LCBDE組住院時(shí)間和ERCP+LC組比較無(wú)明顯差異，僅有少數(shù)報(bào)道認(rèn)為ERCP+LC的住院時(shí)間多于LCBED[9]，而這些報(bào)道中的時(shí)間差異往往也只在1～2天，其原因可能在于ERCP術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的淀粉酶升高，由于各種原因會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師在處理時(shí)更為謹(jǐn)慎的要求患者實(shí)施術(shù)后禁食及藥物干預(yù)。同時(shí)這部分研究都沒(méi)有對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行限制和排除，進(jìn)而導(dǎo)致了兩種術(shù)式在術(shù)后住院時(shí)間差異的減少甚至消失。

LC+LCBDE組的住院總費(fèi)用比ERCP+LC組明顯偏低，LC+LCBDE和ERCP+LC組患者住院時(shí)間和手術(shù)后的情況無(wú)明顯差異[10]，但這些研究設(shè)計(jì)時(shí)均未將兩組的研究中有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者去除。有研究證實(shí)，兩種術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率是無(wú)明顯差異的前提下，實(shí)際臨床工作中LC+LCBED導(dǎo)致膽瘺和膽總管狹窄相對(duì)于ERCP+LC組的非重癥胰腺炎來(lái)說(shuō)往往住院周期更長(zhǎng)[11]。這些并發(fā)癥的存在會(huì)嚴(yán)重影響患者的住院費(fèi)用，這可能是這些報(bào)道出現(xiàn)無(wú)差異的原因所在。

癥狀較重的患者會(huì)被選擇進(jìn)行LC+LCBDE，而在排除嚴(yán)重并發(fā)癥和醫(yī)師操作的前提下，LC+LCBDE組比ERCP+LC組擁有相對(duì)較低的住院費(fèi)用和較短的住院時(shí)間，在療效相同的前提下，LC+LCBDE術(shù)可能是一種更為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的手術(shù)方式。我們的研究為單中心研究，并不能完全反應(yīng)問(wèn)題的實(shí)際情況。

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(本文編輯：黎文)

One-stage Laparoscopic common bile duct incision and laparoscopic cholecystectomy verus two-stage laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy in treatment of gallstone and common bile duct stones

ZHANGYe，SUNJialin，HUXingqian，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，WuxiPeople＇sHospital，Wuxi214023，China)

Objective Comparison of Laparoscopic common bile duct incision and laparoscopic cholecystectomy(LCBDE+LC) and two-stage laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy(ERCP+LC) related indicators，analysis of the impact of postoperative life for patients，to provide a reference for the choice of two kinds of surgery.Methods Randomly selected 77 patients with ERCP+LC，65 patients with LC+LCBDE suffering from acute cholecystitis with gallbladder stones in our hospital underwent laparoscopic cholecystectomy.The sex，age，concomitant disease such as hypertension，diabetes，preoperative attack times，preoperative hospital time，abdominal operation history，common bile duct diameter，preoperative blood cell，total bilirubin，direct bilirubin，valley pyruvic transaminase，aspartate aminotransferase，duration of hospitalization，cost of hospitalization，bleeding in operation，gallbladder size，bile duct stones size，residual stone rate and common bile duct stone recurrence rate were observed.Results After statistics，it was found that the total bilirubin，direct bilirubin，alanine aminotransferase in the LC+LCBDE group were significantly higher than ERCP+LC group.The operation time of ERCP+LC group was significantly shorter than that of group LC+LCBDE.The cost in the LC+LCBDE group was less than the ERCP+LC group.Conclusion LC+LCBDE group has a lower cost of hospitalization and shorter hospital time than the ERCP+LC group.LC+LCBDE may be a more economical and practical operation method.

LC+LCBDE； ERCP+LC； common bile duct stones； gallbladder stones

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.011

214023 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院普外科

周雄，Email：zhouxiong@wuxiph.com

2016-08-29)