趙 婭，李媛媛，郭慶妍，石 韻，張 迎，倪 燁，張慶五

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

ROC曲線評(píng)價(jià)血清胱抑素C對(duì)原發(fā)性高血壓早期輕度腎損害的診斷價(jià)值

趙 婭，李媛媛，郭慶妍，石 韻，張 迎，倪 燁，張慶五

目的 探討ROC曲線評(píng)價(jià)血清胱抑素C(CysC)對(duì)原發(fā)性高血壓早期輕度腎損害的診斷價(jià)值。方法 選取原發(fā)性高血壓血肌酐(Cr)正?；颊?90例，檢測(cè)血清CysC及尿微量白蛋白/尿肌酐比值(mAlb/Cr，ACR)，尿ACR≥30 mg/g為病例組，ACR<30 mg/g為對(duì)照組，運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)血清CysC診斷高血壓輕度腎損害的診斷價(jià)值。結(jié)果 血清CysC水平病例組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CysC診斷高血壓早期輕度腎損害的ROC曲線下面積為0.944，95%可信區(qū)間0.912～0.968。靈敏度92.00%，特異度89.36%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.2%,陰性預(yù)測(cè)值91.3%。結(jié)論 血清CysC水平升高能反映原發(fā)性高血壓患者早期輕度腎損害,血清CysC>1.22 mg/L可作為診斷切點(diǎn)。

ROC曲線；原發(fā)性高血壓；血清胱抑素C；尿微量白蛋白/尿肌酐比值

原發(fā)性高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)我國(guó)2002年數(shù)據(jù)調(diào)查，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%[1]，臨床上將高血壓導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱(chēng)為高血壓腎損害。尿微量白蛋白/尿肌酐比值(mAlb/Cr,ACR)是高血壓腎損害的臨床診斷指標(biāo)[1]。根據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，尿ACR比值存在較大變異,如果得到準(zhǔn)確的尿mAlb定量、測(cè)算ACR，對(duì)同一尿標(biāo)本短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)3次尿mAlb所得到的ACR是比較可靠的并且認(rèn)為是有必要的。鑒于血Cr對(duì)早期腎損害不敏感，ACR取得準(zhǔn)確數(shù)值須同一標(biāo)本檢測(cè)3次，血清CysC干擾因素少，能比較準(zhǔn)確反映腎功能損害，本研究擬進(jìn)一步探討血清CysC對(duì)高血壓患者早期輕度腎損害的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年5月至2016年5月門(mén)診隨訪的高血壓患者290例。所有患者均符合2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，血Cr正常。高血壓病史至少3年以上的高血壓1～3級(jí)高危和極高危；高血壓1～2級(jí)但病程4年以上，血壓持續(xù)>140/90 mmHg入選[4]。排除下列對(duì)象：高血壓伴臨床并發(fā)癥的極高危患者，繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎小球和繼發(fā)性腎病等患者。入選患者同一標(biāo)本尿ACR檢測(cè)3次均≥30 mg/g為病例組；尿ACR檢測(cè)3次均<30 mg/g為對(duì)照組。病例組男64例，女86例，平均年齡(67.2±0.6)歲；對(duì)照組男69例，女71例，平均年齡(65.5±0.9)歲。病例組與對(duì)照組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 5倍交叉驗(yàn)證篩選診斷模型及模型診斷效果評(píng)價(jià)

注：CysC為胱抑素，AUC為曲線下面積

1.2 儀器、試劑與方法 血清CysC檢測(cè)采用膠乳顆粒免疫透射比濁法(PETIA法)，試劑由中生北控生物科技股份有限公司提供(為中科院下屬企業(yè))。血Cr檢測(cè)采用肌氨酸氧化酶法，試劑由上海永昶醫(yī)學(xué)診斷用品公司提供，上述項(xiàng)目均由東芝BA-120FR全自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測(cè)。尿mAlb及尿Cr檢測(cè)采用干化學(xué)法，上述項(xiàng)目由URO-100尿液化學(xué)分析儀進(jìn)行檢測(cè)，自動(dòng)生成尿mAlb/Cr比值，所采用試劑及設(shè)備均由南京優(yōu)源醫(yī)療設(shè)備有限公司提供。

1.3 標(biāo)本采集 早晨空腹采集靜脈血血液標(biāo)本3 ml，測(cè)定血清Cr及CysC,同時(shí)留取清晨中段尿5 ml,測(cè)定尿ACR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述, 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻率(%)描述，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)或確切概率法。通過(guò)5倍交叉驗(yàn)證的逐步Logistic回歸篩選構(gòu)建診斷模型，應(yīng)用ROC曲線確認(rèn)最佳截?cái)嘀?，進(jìn)而綜合驗(yàn)證模型的診斷效果。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SAS 9.3，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組高血壓患者血清CysC水平比較 病例組高血壓患者血清CysC為1.67±0.04，與對(duì)照組0.97±0.02比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 5倍交叉驗(yàn)證篩選診斷模型及模型診斷效果評(píng)價(jià) 通過(guò)隨機(jī)抽樣，把病例組隨機(jī)分為5組，每組30例，對(duì)照組隨機(jī)分為5組，每組28例。每次用4組病例組(120例)和4組對(duì)照組(112例)作為訓(xùn)練集，將CysC，年齡、性別作為候選變量，運(yùn)用逐步Logistic回歸構(gòu)建診斷模型。用剩余1組病例組(30例)和1組對(duì)照組(28例)作為驗(yàn)證集驗(yàn)證模型的診斷效果，并且輪流循環(huán)5次，計(jì)算平均的診斷效果。結(jié)果顯示最終的診斷模型僅通過(guò)血清CysC值即可，血清CysC>1.22 mg為高血壓早期輕度腎損害的診斷切點(diǎn)。見(jiàn)表1。

2.3 血清Cysc診斷高血壓輕度腎損害的ROC曲線 依據(jù)5倍交叉驗(yàn)證確認(rèn)的最終模型，即CysC水平為診斷變量，靈敏度為縱坐標(biāo)，100-特異度為橫坐標(biāo)，對(duì)全部數(shù)據(jù)集進(jìn)行ROC曲線分析(見(jiàn)圖1)。CysC的截?cái)嘀禐?1.22，ROC曲線下面積為0.944，95%可信區(qū)間0.912～0.968。靈敏度92.00%，特異度89.36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.2%，陰性預(yù)測(cè)值91.3%。

圖1 血清CysC診斷高血壓早期損害ROC曲線

3 討論

在美國(guó)，高血壓病一直是導(dǎo)致終末期腎病的第二位原因[5]。據(jù)1999年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)全部透析患者中，高血壓腎硬化癥占9.6%，并預(yù)測(cè)該比例還會(huì)大幅度上升，將有更多的高血壓患者進(jìn)入昂貴的腎替代治療，給國(guó)家及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]，早期發(fā)現(xiàn)高血壓所致腎損害和早期治療十分關(guān)鍵，避免腎功能進(jìn)一步惡化有重大意義。

已有許多研究結(jié)果表明血清CysC是發(fā)生腎損害的標(biāo)志物，只有一個(gè)研究[7]在非糖尿病慢性腎病人群中證實(shí)：血清CysC是發(fā)生腎損害早發(fā)現(xiàn)早診斷指標(biāo)。尿微量白蛋白/尿肌酐比值(mAlb/Cr,ACR)是高血壓腎損害的臨床診斷指標(biāo)。但根據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，尿ACR比值存在較大變異。事實(shí)上，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿ACR比值只是收集受檢對(duì)象的1次標(biāo)本檢測(cè)1次所得到的ACR，因此ACR檢測(cè)結(jié)果誤差較大，對(duì)于高血壓輕度腎損害患者而言，ACR的檢測(cè)值很可能在診斷輕度腎損害的臨界值附近，因此對(duì)于高血壓輕度腎損害的疑似患者而言，用單次臨床實(shí)驗(yàn)室ACR的檢測(cè)值進(jìn)行診斷很可能造成誤診，同時(shí)尿標(biāo)本受污染和受其他外界影響的機(jī)會(huì)比較高，同樣容易造成ACR檢測(cè)值的誤差增大，并可能造成高血壓輕度腎損害的誤診斷。鑒于血Cr對(duì)早期腎損害不敏感，ACR取得準(zhǔn)確數(shù)值須同一標(biāo)本檢測(cè)3次，血清CysC干擾因素少，能比較準(zhǔn)確反映腎功能損害。

目前國(guó)內(nèi)也有一些關(guān)于血清CysC對(duì)高血壓早期腎損害的診斷價(jià)值研究[8-9]，是將高血壓患者與健康正常人做對(duì)比研究，研究設(shè)計(jì)存在較大瑕疵，易導(dǎo)致研究結(jié)果特異性高而在臨床實(shí)踐中特異性低，高估診斷價(jià)值，對(duì)其結(jié)果存在較大質(zhì)疑[10]。本研究探討血清CysC對(duì)高血壓輕度腎損害的診斷效果的研究方案，設(shè)計(jì)入選患者均為存在高危腎損害因素而血Cr正常的高血壓病患者，將ACR≥30 mg/g確定為腎損害的病例組與ACR<30 mg/g確定為排除腎損害的對(duì)照組進(jìn)行比較研究，就避免了上述研究方案

中的瑕疵，本研究的結(jié)果提示高血壓患者病例組血清CysC水平顯著高于對(duì)照組。運(yùn)用建模集建立診斷模型，用ROC曲線評(píng)價(jià)診斷效果和臨界點(diǎn)，用驗(yàn)證集評(píng)價(jià)診斷模型的外部對(duì)象診斷效果，結(jié)果提示僅運(yùn)用血清CysC即可診斷高血壓早期輕度腎損害，血清CysC>1.22 mg為高血壓早期輕度腎損害的診斷切點(diǎn)。提示血清CysC對(duì)診斷高血壓早期輕度腎損害具有較高診斷價(jià)值。

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(本文編輯：張陣陣)

The value of ROC curve of serum cystatin C on the early renal function injury in patients with essential hypertension

ZhaoYa,LiYuanyuan,GuoQingyan,ShiYun,ZhangYing,NiYe，ZhangQingwu

(DepartmentofCardiology,ShanghaiKongjiangHospital,Shanghai200093)

Objective To investigate the diagnosis value of ROC curve on the serum cystatin C (CysC) of early renal function injury in patients with essential hypertension.Methods 290 cases of essential hypertension persons were divided into two groups by the results of urinary Albumin/Creatinine ratio(ACR).The diagnostic cut-off value was determined by ROC curve.Results When the cut-off value was 1.22, the ROC curve had the largest area under the curve(AUC) of 0.944,the sensitivity was 92%,specificity was 89.36%,the positive predictive value was 90.2% and the negative predictive value was 91.3%.Conclusion The value of serum Cys C which is higher than 1.22 mg/l can be used as important indicator for early diagnosis of kidney injury in patients with essential hypertension.

ROC curve; Essential hypertension; Cystatin C; ACR

200093 上海，上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院心內(nèi)科

R544

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.028

2017-06-08)