李 紅 黃小清

未足月胎膜早破不同時間應(yīng)用抗生素治療對分娩結(jié)局的影響

李 紅 黃小清

目的探討未足月胎膜早破（PPROM）不同時間應(yīng)用抗生素治療對分娩結(jié)局的影響。方法選取2013年8月至2016年8月茂名市電白區(qū)婦幼保健院（PPROM）患者102例為研究對象，均口服頭孢呋辛酯片，按照用藥時間（胎膜早破至使用抗生素）分為3組：＜12 h為A組34例，12～24 h為B組，＞24 h為C組，每組34例。比較3組治療方式對分娩結(jié)局的影響。結(jié)果A組患者宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染與產(chǎn)后出血的發(fā)生率最低，其次為B組，但是A組與B組入院至分娩時間長。C組患者宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于A組及B組，而入院至分娩時間＞48 h發(fā)生率低于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A組與B組新生兒結(jié)局正常者均高于C組，輕度窒息發(fā)生率低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論對（PPROM）孕婦盡早應(yīng)用抗生素，可以降低感染風(fēng)險，有效改善母嬰結(jié)局。

未足月胎膜早破；抗生素治療；分娩結(jié)局

未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠28周后但未滿37周期間，胎膜于分娩前出現(xiàn)破裂等現(xiàn)象[1]，其發(fā)生率為2.0%～3.5%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%～4%，是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因之一，可能因為羊水外流而導(dǎo)致胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、羊水過少、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，均會影響母嬰健康，甚至威脅生命，也增加了圍生兒死亡和產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生的可能性[2]。本研究就PPROM不同時間應(yīng)用抗生素治療對分娩結(jié)局的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2016年8月茂名市電白區(qū)婦幼保健院收治的PPROM患者102例為研究對象，均口服頭孢呋辛酯片，按照用藥時間（胎膜早破至使用抗生素）分為3組：＜12 h為A組，12～24 h為B組，＞24 h為C組，每組34例?；颊吣挲g（28.1±2.7）歲，孕期（32.5±1.6）周；其中經(jīng)產(chǎn)婦31例，初產(chǎn)婦71例。所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中的診斷標準：①未足月孕婦出現(xiàn)液體經(jīng)陰道流出現(xiàn)象，而后間斷性地少量排出；②在負重、打噴嚏或咳嗽等受迫性腹壓增加時，羊水會流出，通過肛診上推胎先露部時，發(fā)現(xiàn)流液量增加。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①單胎妊娠；②孕期為31～34周；③成年人；④滿足胎膜早破的診斷標準。排除標準：①多胎孕婦或孕婦未成年；②合并妊娠疾病或惡性腫瘤的孕婦；③研究過程中退出治療或在隨訪期間失聯(lián)者；④臨床資料不全者。

1.3 治療方法 3組患者入院后均口服頭孢呋辛酯片，250 mg/次，2次/d，直至分娩。3組患者分娩前均給予肌內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液，6 mg/次，2次/d，連續(xù)2 d。

1.4 觀察指標 所有新生兒行Apgar評分：≥8分為正常新生兒，4～7分表明新生兒可能患輕度窒息，＜4分表明新生兒可能患重度窒息。比較患者入院至分娩時間及宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局比較 C組患者宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于A組及B組，而入院至分娩時間＞48 h發(fā)生率低于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.2 新生兒結(jié)局比較 A組與B組新生兒結(jié)局正常者均高于C組，輕度窒息發(fā)生率低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A組與B組新生兒均未發(fā)生重度窒息，且正常及輕度窒息新生兒比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 3組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

國內(nèi)外報道的胎膜早破的發(fā)生率分別為2.7%～17%和5%～15%，大約80%的胎膜早破均出現(xiàn)在足月妊娠[4]。發(fā)生胎膜早破時，羊水會減少，從而導(dǎo)致其不能很好地緩解宮縮時宮壁對胎兒造成的壓力，此時宮壁緊裹胎體，進而影響了胎盤的正常血流，容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫及宮縮不協(xié)調(diào)，也阻礙了分娩，最終導(dǎo)致胎頭位置異常，引起難產(chǎn)，也增加了手術(shù)分娩的難度[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，PPROM與生殖道感染及母嬰結(jié)局密切相關(guān)[6]。生殖道內(nèi)的病原微生物上行性感染可能導(dǎo)致胎膜炎，而細菌會帶來蛋白酶、膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶等，能夠直接降解胎膜中的基質(zhì)和膠質(zhì)，導(dǎo)致胎膜局部抗張能力不斷降低，最終破裂。發(fā)生感染時，機體產(chǎn)生的自由基可能會對局部組織造成破壞，病原微生物使得宮頸IgA和IgC的活性下降，而蛋白酶的活性增加，從而蛋白量越來越少，易引發(fā)胎膜早破。

宮內(nèi)感染是胎膜早破的并發(fā)癥之一，胎膜早破前后與感染均緊密關(guān)聯(lián)[7]，因此治療感染的抗生素的應(yīng)用越來越受到重視。Aghajanian等[8]報道，對于不到34周的PPROM孕婦，通過產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟及使用抗生素預(yù)防感染等，能夠在一定程度上延長孕周，從而提高新生兒的成活率。張建群[9]研究顯示，抗生素的應(yīng)用對于母兒預(yù)后的改善主要有兩點：①有助于降低孕婦和新生兒的感染率；②有利于延長孕齡，同時降低新生兒呼吸窘追綜合征和腦室內(nèi)出血等的發(fā)生率，從而改善新生兒結(jié)局。徐小華等[10]主張破膜12 h后應(yīng)當(dāng)盡快預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。俞恒[11]指出，孕婦預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素是有必要性的，且發(fā)現(xiàn)破膜時的孕齡越小，則使用抗生素的效果也更好，也為期待治療打下了良好的基礎(chǔ)。Janzen等[12]的研究表明，應(yīng)用抗生素可以將妊娠時間延長1周以上，還降低了新生兒感染率和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，從而有效改善了新生兒結(jié)局。因此，抗生素在孕婦期待治療過程具有重要作用。如果發(fā)生胎膜早破后長時間未臨產(chǎn)，且持續(xù)監(jiān)測未見感染征象，則暫停應(yīng)用抗生素，待進入產(chǎn)程后方可再用，以降低絨毛膜羊膜炎和新生兒感染的發(fā)生率。目前對于PPROM是否預(yù)防性使用抗生素及效果尚無統(tǒng)一意見[13]。國外研究表明[14-15]，孕婦產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎主要取決于免疫學(xué)障礙，其出現(xiàn)、發(fā)展和臨床表現(xiàn)源于產(chǎn)后免疫功能的過度增強，未使用抗生素的患者較使用抗生素的患者其絨毛膜炎和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率并未升高。

本研究102例患者均口服頭孢呋辛酯片，探討未足月胎膜早破不同時間應(yīng)用抗生素治療對分娩結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血的發(fā)生率最低，其次為B組，A組與B組入院至分娩時間長。C組患者宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均顯著高于A組及B組。本研究結(jié)果顯示，胎膜破裂至抗生素使用的時間間隔越短，則感染的風(fēng)險也越低，而較低的宮內(nèi)感染風(fēng)險可以適當(dāng)?shù)匮娱L孕周，從而可以及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以進一步促進胎肺成熟，顯著提升新生兒的存活率和預(yù)后。本研究對3組新生兒結(jié)局進行對比，C組新生兒Apgar評分較低，其原因為該組新生兒分娩過早，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時間較短，因而其胎肺尚未完全發(fā)育。A、B兩組的新生兒Apgar評分相對較高，這是由于胎肺在糖皮質(zhì)激素的作用下得以發(fā)育成熟。諸多孕婦在胎膜早破后24 h才被送到醫(yī)院就診，從而延誤了最佳治療時機，不得已入院12～24 h分娩，可能導(dǎo)致新生兒出生后由于早產(chǎn)和窒息等影響而進入新生兒重癥監(jiān)護室加以繼續(xù)治療，增加患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，應(yīng)當(dāng)重視孕婦的產(chǎn)前檢查和孕期知識的學(xué)習(xí)，若出現(xiàn)不適反應(yīng)需立即就診，如果能及早發(fā)現(xiàn)孕期異常并及時進行相應(yīng)的處理，則可以降低孕期風(fēng)險，改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，對PPROM孕婦應(yīng)盡早使用抗生素，降低感染風(fēng)險，可有效改善母嬰結(jié)局。

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Effect of antibiotic treatment on the outcome of preterm premature rupture of membranes in different time periods

Li Hong Huang Xiaoqing

ObjectiveTo study the effect of antibiotic therapy on the outcome of preterm premature rupture of membranes at different time intervals.MethodsCollecting 102 cases PPROM patients treated in Maoming City White House Maternal and Child Health Hospital from August 2013 to August 2016,which all take Cefuroxime Axetil Tablets orally, and divided into 3 groups according to the medication time(PROM to antibiotics)∶no more than 12 h for group A;12～24 h for group B; more than 24 h for group C. To compare treatment effect on delivery the outcome of the three groups.ResultsThe incidence of intrauterine infection, puerperal infection and postpartum hemorrhage was the lowest in group A, followed by group B， but group A and group B were admitted to childbirth for a long time. The incidence of intrauterine infection， postpartum hemorrhage and puerperal infection in group C was higher than that ingroup A and group B, and the incidence of hospitalization to delivery time was higher than that of group A and group B(P＜0.05), the difference was statistically significant All P＜0.05). The incidence of mild asphyxia in group A and group B was higher than that in group C, the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionFor preterm premature rupture of membranes,it is better to perform early application of antibiotics, and help to reduce the risk of infection,which can effectively improve maternal and neonatal outcomes.

Reterm premature rupture of membranes; Antibiotic therapy; Delivery outcome

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.020

茂名市電白區(qū)婦幼保健院，廣東茂名 525400

李紅（1981.10-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)