金 義

肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄手術(shù)治療效果分析

金 義

目的探討肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的手術(shù)治療效果。方法選取2011年1月至2013年6月沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的124例膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者為研究對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。對(duì)兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組患者不進(jìn)行肝方葉切除，行膽腸肝腸吻合術(shù)、肝段切除術(shù)、規(guī)則性肝葉切除術(shù)，對(duì)觀察組患者進(jìn)行肝方葉切除。比較兩組患者臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、治療前后肝功能變化、術(shù)后殘石率。對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后的肝功能酶學(xué)指標(biāo)改善程度進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組患者術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率均明顯低于對(duì)照組，治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者進(jìn)行肝方葉切除術(shù)能夠使手術(shù)療效提高，降低術(shù)后殘石率，有效改善患者肝功能。

手術(shù)治療；膽管狹窄；肝膽管結(jié)石；肝葉切除術(shù)；肝功能

肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高發(fā)病率，往往合并感染，易反復(fù)發(fā)作，且30％～40％肝內(nèi)膽管結(jié)石患者還存在著膽管狹窄情況，而膽管狹窄會(huì)加重肝內(nèi)膽結(jié)石病情，會(huì)對(duì)患者肝臟功能造成嚴(yán)重影響，不利于結(jié)石手術(shù)的開(kāi)展[1]。在對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)該對(duì)膽道狹窄進(jìn)行控制，避免患者出現(xiàn)膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究就肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的手術(shù)治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年6月我院收治的 124例膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者為研究對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。所有患者均進(jìn)行超聲檢查和腹部X線片，符合《臨床膽石病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均存在畏寒發(fā)熱、右上腹反復(fù)疼痛等癥狀，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)最低級(jí)別為B級(jí)；排除心肺等重要臟器功能受損、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病及腹部惡性腫瘤。本研究已獲得沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在知情同意書(shū)上所有患者和家屬均簽字同意，且自愿參與本研究。對(duì)照組患者中，男34例，女28例，年齡42～67歲，平均（47±7）歲，病程6個(gè)月至15年，平均（6± 3）年；單發(fā)性結(jié)石41例，多發(fā)性結(jié)石21例；結(jié)石位置：左肝31例，右肝31例，左右肝均存在13例；膽管狹窄位置：29例右肝管狹窄，33例左肝管狹窄，其中4例幾乎完全閉鎖，7例有兩處或以上部位狹窄。觀察組患者中，男36例，女26例，年齡43～68歲，平均（47±6）歲，病程5個(gè)月至15年5個(gè)月，平均（6±3）年；單發(fā)性結(jié)石40例，多發(fā)性結(jié)石22例；結(jié)石位置：左肝32例，右肝30例，左右肝均存在14例；膽管狹窄位置：27例右肝管狹窄，35例左肝管狹窄，其中3例幾乎完全閉鎖，9例有兩處或以上部位狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石種類、結(jié)石位置及膽管狹窄位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組患者中有共有42例患者行膽腸肝腸吻合術(shù)、肝段切除術(shù)、規(guī)則性肝葉切除術(shù)，其中行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)18例，行Longmire 術(shù)17例，行Roux-en-Y吻合術(shù)7例；10例患者行T管引流術(shù)+膽總管切取石術(shù)；10例患者行膽腸吻合術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)。觀察組對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，選擇合適體位，于患者右側(cè)肋骨下緣做一長(zhǎng)度為15～20 cm切口，對(duì)皮下組織和腹壁組織進(jìn)行依次解剖。將斑馬導(dǎo)絲置入肝膽管，使用乳頭切開(kāi)刀進(jìn)行高位短長(zhǎng)吻合術(shù)，根據(jù)患者憩室位置、乳頭形態(tài)和結(jié)石大小沿乳頭做一1.5 cm左右切口，通過(guò)透視監(jiān)視指引將結(jié)石取出[3]。如果患者膽管結(jié)石直徑不超過(guò)1.5 cm，可以進(jìn)行網(wǎng)籃取石；如果患者為膽管泥沙樣結(jié)石，則進(jìn)行氣囊取石；當(dāng)膽管結(jié)石直徑達(dá)到或超過(guò) 1.5 cm時(shí)，需先碎石再取石。根據(jù)患者肝組織病變程度和膽管狹窄程度行外葉切除術(shù)。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行1～3年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)變化情況進(jìn)行比較，并統(tǒng)計(jì)患者 3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘石率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者術(shù)后癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活；有效：患者偶有輕微膽道炎性癥狀，但癥狀能夠自行緩解；無(wú)效：患者術(shù)后癥狀未消失，一年內(nèi)復(fù)發(fā)，需回院就醫(yī)[4]。總有效率（％）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率、殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后 3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(％)]

2.3 手術(shù)前后肝功能比較術(shù)前，兩組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較(IU/L,±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較(IU/L,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后堿性磷酸酶 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶對(duì)照組 62 104±55 60±13 125±32 79±10 126±14 60±10觀察組 62 103±55 40±21 125±35 54±8 128±13 41±24 t值 1.531 4.832 1.072 3.733 1.393 5.013 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者加大了對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄疾病的研究。肝膽結(jié)石起病具有一定隱匿性，膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染等因素均可能造成肝膽結(jié)石，而且30％～40％肝膽結(jié)石患者合并膽管狹窄[5]。如果不對(duì)肝膽結(jié)石患者進(jìn)行有效治療或干預(yù)，患者肝臟往往會(huì)受到實(shí)質(zhì)性不可逆損傷，對(duì)患者生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至誘發(fā)膽管癌[6]。因此理想的手術(shù)不僅要將結(jié)石取出，對(duì)膽管狹窄問(wèn)題進(jìn)行解除，還要盡可能地保留患者健康肝組織，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

盡管傳統(tǒng)膽管切開(kāi)取石術(shù)也能夠清除結(jié)石，并緩解患者臨床癥狀，但其具有較高結(jié)石復(fù)發(fā)率和結(jié)石殘留率，而且會(huì)增加患者病痛。一般情況下傾向于使用肝葉（或肝段）手術(shù)切除方法對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者進(jìn)行治療，解除膽管狹窄，切除病變肝臟，保障通暢引流，從而對(duì)病變繼續(xù)發(fā)展進(jìn)行阻止[7]。

為了達(dá)到這一目的，本研究對(duì)觀察組患者使用了肝方葉切除術(shù)，能夠切除狹窄膽管，暴露各級(jí)膽管以及肝總管上緣，然后沿肝外膽管切口來(lái)切開(kāi)病變膽管，很好地解決了狹窄問(wèn)題，而且手術(shù)醫(yī)師能夠使用膽道鏡直視下進(jìn)行取石，將病變肝臟切除。相關(guān)研究表明，受累肝臟組織和肝內(nèi)膽管結(jié)石之間呈區(qū)域性分布特征[8]，因此可以使用肝部分切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者進(jìn)行治療，即在手術(shù)中將患者病變肝組織和狹窄膽管去除，將膽管癌的病變誘因和結(jié)石復(fù)發(fā)誘因去除。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明肝方葉切除術(shù)確實(shí)能夠改善患者肝功能。觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率均明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)研究報(bào)道相似[9-10]。提示肝方葉切除術(shù)能夠有效解決肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，能夠進(jìn)行比較徹底地取石，并解決患者膽管狹窄問(wèn)題，有效提升了患者的術(shù)后生命質(zhì)量。術(shù)后復(fù)發(fā)率和結(jié)石殘留率的降低也有利于減輕患者病痛，同時(shí)減少患者術(shù)后回醫(yī)院就診次數(shù)，減輕了肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于本研究患者例數(shù)較少，對(duì)于肝方葉切除術(shù)潛在問(wèn)題，尚未進(jìn)行研究，還有待進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，使用肝方葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者，臨床效果顯著，可有效改善患者肝功能，降低復(fù)發(fā)率及殘石率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.043

沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110041

金義（1982.3-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：普外科臨床研究