周文滔 金春林 李 芬 王力男 王樂三△

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上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率分析

周文滔1金春林2李 芬2王力男2王樂三1△

目的 評價上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率，并找出影響效率的主要因素。方法 分別采用超效率SBM模型、SBM模型及Malmquist指數(shù)模型分析上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的運行狀況。結果 2015年上海市各區(qū)縣平均效率值為0.691，相對有效率為17.65%，相對無效的主要原因是規(guī)模效率低下所致；多數(shù)區(qū)縣衛(wèi)生資源配置處于規(guī)模報酬遞增階段；有14個區(qū)縣存在產(chǎn)出不足，產(chǎn)出不足率為82.4%，產(chǎn)出不足主要原因是投入規(guī)模不當及投入結構失衡；在過去三年，上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)TFP水平變化情況及其原因相差較大。結論 各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的技術效率差別較大，全要素生產(chǎn)率變化不一，建議優(yōu)化衛(wèi)生投入結構及規(guī)模,加強醫(yī)療衛(wèi)生技術創(chuàng)新，改善衛(wèi)生事業(yè)組織管理水平。

衛(wèi)生配置 數(shù)據(jù)包絡分析 Malmquist指數(shù)模型

面對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，如何使有限的衛(wèi)生資源被高效利用是衛(wèi)生決策部門的重大關切。國內(nèi)外主要采用隨機前沿分析(SFA)及數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)兩種方法對衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率進行評價[1],相對于SFA只應用于單變量產(chǎn)出數(shù)據(jù)的效率評價，DEA是一種基于數(shù)學線性規(guī)劃方法來評價多投入多產(chǎn)出同質(zhì)決策單元(DMU)的相對效率的非參數(shù)方法[2]，它主要通過衡量每個投入產(chǎn)出組合與最佳組合的距離，獲得每個DMU的相對效率，隨后以最佳組合為參考標桿，明確其他相對無效單元應該改進的方向或需要采取的措施。1984年，DEA模型首度被國外學者Sherman引入到計量經(jīng)濟學領域[3]，因其在方法學方面的顯著優(yōu)勢而被廣泛用于效率評價的實證研究中[4]，例如張航、趙臨等就利用此模型評價了我國不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置的技術效率及冗余程度[5-6]。通過文獻分析可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有關研究大多采用傳統(tǒng)的CCR及BCC等徑向DEA模型。這些模型具有某些固有缺陷[7-8]，可能造成測算結果的偏誤。超效率DEA模型及SBM模型被陸續(xù)提出，前者解決了有效決策單元的區(qū)分問題，后者處理了松弛變量引起的效率測量偏誤問題。Tone綜合兩種模型的優(yōu)點，提出了超效率SBM模型這一更精確的效率測量方法[9]。本文將采用超效率SBM模型分析各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率，并應用基于超效率SBM的MI指數(shù)模型，從動態(tài)角度評價過去三年全要素生產(chǎn)率的變化；同時，本文利用SBM模型進行冗余及規(guī)模收益分析。

數(shù)據(jù)來源

本研究以上海市各區(qū)縣的衛(wèi)生資源配置狀況為研究對象，每個區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)為一個決策單元，從2013年到2015年共計51個決策單元。數(shù)據(jù)來源于上海市各年度主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)手冊及衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報，主要收集這三年各區(qū)縣衛(wèi)生技術人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生機構數(shù)、門急診人次、出院人數(shù)、手術人次數(shù)、病床周轉次數(shù)、病床使用率及出院者平均住院日等指標的數(shù)據(jù)。

研究方法

1.模型簡介

數(shù)據(jù)包絡分析的基本原理是通過界定被評價決策單元(DMU)是否位于有效前沿面上來判斷決策單元的相對效率。本研究主要采用3種方法：SBM模型、超效率SBM模型、Malmquist(MI)指數(shù)模型。前兩者從靜態(tài)維度來測算效率，即在規(guī)模報酬不變(CRS)假設條件下測算綜合技術效率；而在規(guī)模報酬可變(VRS)條件下，技術效率則分解為純技術效率及規(guī)模效率。若綜合技術效率大于等于1，則稱該DMU為相對有效，否則為相對無效；對于技術效率及規(guī)模效率同樣如此。此外，從理論上講，超效率SBM模型是在SBM模型的基礎上進一步對有效決策單元進行進一步的規(guī)劃求解，故而兩種模型有關無效單元的規(guī)模收益及冗余分析結果應該一致，但在進行冗余分析時，前者出現(xiàn)了不可解釋的結果，故本文采用后者進行相應的分析。MI指數(shù)模型主要用于衡量不同時期各DMU全要素生產(chǎn)率(TFP)的動態(tài)變化特征，通過將TFP變化指數(shù)可以分解為技術變化指數(shù)(TC)和技術效率變化指數(shù)(EC)來識別生產(chǎn)率變化的原因，即TFP的變化是由技術變化還是由效率變化導致的。鑒于衛(wèi)生投入受政府財政預算的約束，短期內(nèi)變動不大，因此本研究采用產(chǎn)出導向的DEA模型。有關DEA模型的理論知識請參考相關書籍，本文限于篇幅不做敘述。

2.指標選擇

1.超效率SBM模型效率評價結果

統(tǒng)計分析

平臺是物聯(lián)網(wǎng)行業(yè)應用的基礎，具備連接、數(shù)據(jù)管理及能力開放的能力，上層應用無需關心終端設備具體數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崿F(xiàn)方式。

結 果

DEA模型評價指標的篩選應遵循相關性、精簡性、目的性、可重復性等原則，且投入產(chǎn)出指標數(shù)量總和不宜超過DMU總數(shù)的1/3[10]。文獻綜述顯示，國內(nèi)研究對評價指標的選取大多采用主觀經(jīng)驗法或文獻檢索法，單純應用統(tǒng)計方法來篩選指標的研究較少[11]。本文在綜合考慮指標篩選原則及數(shù)據(jù)可獲得性、完整性的基礎上，結合研究目的，初步選擇衛(wèi)生機構數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)為投入指標，門急診人次、出院人數(shù)、手術人次數(shù)、病床使用指標為產(chǎn)出指標。考慮到不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的增減對衛(wèi)生配置效率的影響迥異，衛(wèi)生機構數(shù)這一指標反映效率變化的敏感性不高，因此選用床位數(shù)作為衡量衛(wèi)生物力資源投入的指標。對余下各投入指標作散點圖矩陣，結果顯示兩兩之間存在較為明顯的線性趨勢，相關性分析顯示，各相關系數(shù)皆在0.97以上，在0.01的顯著性水平上有統(tǒng)計學意義。衛(wèi)生技術人員這一指標包含了醫(yī)師及注冊護士， 因此選取衛(wèi)生技術人員數(shù)作為人力投入指標。由于出院者平均住院日是低優(yōu)指標，而產(chǎn)出指標一般要求高優(yōu)指標，因此取其倒數(shù)。對各備選產(chǎn)出指標做散點圖矩陣，結果顯示出院人數(shù)與手術人次數(shù)、病床周轉次數(shù)與出院者平均住院日的倒數(shù)之間呈現(xiàn)線性趨勢，相關系數(shù)分別為0.976、0.947，在0.01的顯著性水平上有統(tǒng)計學意義。利用SPSS軟件獲得出院人數(shù)、門急診人次、病床使用率、出院者平均住院日的倒數(shù)等指標的均值及標準差并計算變異系數(shù)，其值分別為0.69、0.62、0.07、0.24，變異系數(shù)越大，指標的靈敏度越大，而產(chǎn)出指標應該有較好的靈敏度，選擇出院人數(shù)、門急診人次作為產(chǎn)出指標。

指標為負值表示冗余，正值表示不足。從冗余分析結果來看，有14個區(qū)縣存在產(chǎn)出不足，產(chǎn)出不足率為82.4%，且絕大多數(shù)存在出院人數(shù)及門急診人次產(chǎn)出不足；8個區(qū)縣存在衛(wèi)技人員投入冗余，冗余率為47.1%；3個區(qū)縣存在床位指標投入冗余，冗余率為17.6%。對于E、F及P區(qū)，其床位指標投入相對過剩，而在門急診人次及出院人數(shù)指標上的產(chǎn)出不足；對于B、D、I三區(qū)主要為產(chǎn)出不足；對于K區(qū)來說，其衛(wèi)技人員投入相對過剩而在出院人數(shù)指標上產(chǎn)出不足；對于其余衛(wèi)生配置相對無效的區(qū)縣，主要為衛(wèi)技人員投入相對過剩、門急診人次及出院人數(shù)指標產(chǎn)出不足。從規(guī)模收益角度來看，相對有效區(qū)縣的規(guī)模收益均保持在最佳狀態(tài)；B、I、L三區(qū)的規(guī)模報酬處于遞減階段，剩余衛(wèi)生配置相對無效的區(qū)縣均為規(guī)模報酬遞增。

2.基于SBM模型投入產(chǎn)出組合的規(guī)模收益與冗余分析(表2)

表1 2015年各區(qū)縣衛(wèi)生配置的效率評價結果

冠脈造影檢查：將心導管經(jīng)皮穿刺右手橈動脈或下肢股動脈，至升主動脈根部，到達左或右冠狀動脈口即可，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，能夠有效顯著患者的病灶情況。

3.基于超效率SBM的Malmquist指數(shù)結果及其分解

腹部創(chuàng)傷可能是脾臟、肝臟、腎臟等部位受損，如果受傷患者沒有得到及時的診斷，受傷部位沒有得到及時的治療，對患者身體可能會造成嚴重的損害，甚至威脅患者生命。所以，提高腹部創(chuàng)傷診斷正確率有著極大的意義[1]。腹部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)的癥狀多種多樣，如果不能正確診斷患者受傷部位，就會出現(xiàn)患者病情延誤，治療困難增大等問題。本次實驗對照組患者采用常規(guī)的B超檢查，觀察組患者采用CT檢查，主要探討CT在腹部創(chuàng)傷診斷中的應用于臨床的效果及意義。方法如下。

通過excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，采用MaxDEA5.2軟件構建SBM模型、超效率SBM模型及基于超效率SBM的Malmquist指數(shù)模型，評價各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的運行現(xiàn)狀及動態(tài)變化，分析相應的影響因素。

表2 2015年各區(qū)縣衛(wèi)生配置的規(guī)模收益及冗余分析結果

2015年上海市各區(qū)縣衛(wèi)生配置的效率評價結果如表1所示，按綜合技術效率計，各區(qū)縣平均效率值為0.691，其中H、A、G三區(qū)衛(wèi)生配置為相對有效，其余決策單元均為相對無效，有效率為17.65%；各區(qū)縣綜合技術效率從高到低依次為H、A、G、D、C、B、F、I、K、L、J、Q、E、M、P、N、O。對相對無效區(qū)縣衛(wèi)生配置情況進行分析，B、C、I、K、L、Q等區(qū)縣純技術效率大于或等于1，為技術有效，而對應的規(guī)模效率較低，為規(guī)模無效，這些區(qū)縣相對無效的主要原因是規(guī)模效率低下；J、E、F等區(qū)的規(guī)模效率接近1，而純技術效率較1低得多，故這些區(qū)縣相對無效主要是技術效率低下所致；其他區(qū)縣兩者兼具。表1列出了基于徑向DEA模型測算出的綜合技術效率值，可以看出，對于相對無效決策單元，超效率SBM模型測算出的效率值絕大多數(shù)低于徑向DEA模型，值得注意的是，I區(qū)衛(wèi)生配置在傳統(tǒng)DEA模型下是相對有效的，而在SBM模型下為相對無效。

近年來江蘇省人民政府和鎮(zhèn)江市人民政府都明確提出建設智慧城市的發(fā)展目標，面對一系列發(fā)展機遇，揚中市也積極開展了智慧城市建設，取得了初步進展。

在市場經(jīng)濟發(fā)展到一定的階段，必然要進行市場營銷。企業(yè)進行市場營銷是進行產(chǎn)品的推廣與銷售，為了讓消費者能夠更好的、更深入地了解產(chǎn)品，從而產(chǎn)生購買欲望、實施進行購買的行為，提高企業(yè)的銷售額。成功的市場營銷能夠有效增加企業(yè)的利潤，提高企業(yè)的競爭力。市場營銷并不是一種固定的模式，需要根據(jù)不同的市場經(jīng)濟環(huán)境、不同的產(chǎn)品進行針對式的選擇?？茖W合理的營銷方式才能夠提高企業(yè)效益。而在市場營銷的活動中，顧客滿意的營銷是其中重要的一個要素，只有實現(xiàn)了顧客滿意，才會留住顧客重復購買本品牌的產(chǎn)品，甚至會起到宣傳的作用。反之，如果顧客不滿意，他不但不會進行購買，還會進行負面宣傳。因此，做好顧客滿意的營銷十分重要。

表3 2013-2015年上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)TFP變化及其分解

當MI指數(shù)大于1時說明TFP在上升，MI指數(shù)小于1時說明TFP在下降，其分解指標的數(shù)值解釋與之相同。由于醫(yī)療服務市場并非完全市場競爭市場，不存在完全不變的最優(yōu)規(guī)模，故選取VRS條件下的MI指數(shù)模型進行分析，結果如表3所示：從2013-2015年，在各區(qū)縣中，TFP升高的區(qū)縣有8個，以L區(qū)增幅最高，年均升高10.9%；TFP降低的區(qū)縣有8個，以O區(qū)降幅最大，年均下降23.8%；僅D區(qū)TFP保持不變。從技術效率變化指數(shù)來看，效率升高的區(qū)縣有11個，其中I區(qū)增幅最快，年均增長28.6%；下降的區(qū)縣有6個，以O區(qū)為最，年均下降25.3%。從技術變化指數(shù)來看，發(fā)生技術進步的區(qū)縣有9個，其中L區(qū)技術進步最快，年均升高9.1%；發(fā)生技術衰退的區(qū)縣為8個，其中I區(qū)技術衰退最為嚴重，年均降幅21.3%。在TFP升高的各區(qū)縣中，A、B、L三區(qū)的技術效率增幅小，技術水平進步大，TFP提高主要是因為技術進步；G、J、I、Q四區(qū)并存技術衰退與效率增加，TFP升高主要源自技術效率增加；而M區(qū)TFP升高來自技術及效率小幅升高的共同作用。在TFP下降的各區(qū)縣中，E、F、M、N、P等5個區(qū)并存效率下降與技術進步，TFP下降是技術效率降低所致；H、K并存技術衰退和效率增加，TFP下降源自技術衰退；G區(qū)技術效率僅下降0.1%，而技術衰退幅度為8.3%，故該區(qū)TFP降低源于技術衰退。在TFP不變的區(qū)縣即D區(qū)中，技術效率增加與技術衰退對全要素生產(chǎn)率的影響相互抵消，故其TFP不變。表3同時列出了基于徑向DEA的MI指數(shù)結果，可以看出，基于超效率SBM模型的MI指數(shù)波動范圍明顯大于基于徑向DEA模型的MI指數(shù)變化范圍，且兩種模型得到的各決策單元的TFP變化方向也不完全一致。

討論及建議

縱觀國內(nèi)衛(wèi)生服務領域有關數(shù)據(jù)包絡分析的應用研究，投入產(chǎn)出指標選取隨意性較大，不少研究的指標個數(shù)總和超過了DMU總數(shù)的1/3。研究顯示，指標數(shù)量過多會降低效率評價結果的區(qū)分度及可信度[12]。本文基于評價指標篩選原則，采取相關分析、變異系數(shù)等統(tǒng)計方法剔除指標，最后得到指標個數(shù)為4個，完全符合指標代表性及指標個數(shù)的要求。本文為國內(nèi)衛(wèi)生領域首次使用超效率SBM模型測算衛(wèi)生系統(tǒng)的相對效率，其與徑向DEA模型效率評價結果的比較分析提示超效率SBM確實優(yōu)于傳統(tǒng)DEA模型，建議采用超效率SBM模型測算決策單元的相對效率。

超效率SBM模型結果顯示，2015年上海市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)運行效率整體水平為0.691，各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)效率水平并不均衡，市區(qū)各區(qū)縣的效率整體高于郊區(qū)，這可能與市區(qū)集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、地區(qū)輻射能力強有關。從衛(wèi)生系統(tǒng)運行無效的原因來看，既有由規(guī)模效率低下所致的，說明該區(qū)投入規(guī)模與最佳生產(chǎn)前沿存在差距；也有由純技術效率低下導致的，說明該區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)組織管理水平有待提高；還有由規(guī)模效率低下和純技術效率低下共同所致，說明該區(qū)投入規(guī)模及衛(wèi)生事業(yè)管理水平均存在問題。規(guī)模收益及冗余分析結果顯示，各無效區(qū)縣產(chǎn)出不足的原因差別較大。對于B、L、I三區(qū)，其規(guī)模收益狀態(tài)為遞減，產(chǎn)出回報增加比例低于投入增加比例，其產(chǎn)出不足主要為投入規(guī)模過大所致，應該適當削減投入規(guī)模。對于L區(qū)，還存在投入指標的配置比例失衡，其衛(wèi)技人員投入過多，需做相應的調(diào)整。對于D區(qū)，其規(guī)模收益為遞增，產(chǎn)出回報增加比例高于投入增加比例，未發(fā)現(xiàn)投入指標冗余，其產(chǎn)出不足主要為投入規(guī)模不足所致，可根據(jù)需求適當增加。對于其余各相對無效區(qū)縣，其規(guī)模收益均為遞增，而卻存在衛(wèi)技人員或床位指標的投入冗余，故應該適當優(yōu)化投入指標之間的資源配置比例，增加投入規(guī)模，從而提高產(chǎn)出水平。從效率的動態(tài)變化角度來看，2013-2015年上海市各區(qū)縣TFP水平變化不一，各區(qū)縣的TFP變化幅度和方向相差較大，說明技術水平和技術效率水平同時影響著TFP的變化。對于技術水平發(fā)生衰退的區(qū)縣，應引進優(yōu)秀人才，加強衛(wèi)生技術水平的創(chuàng)新。對于技術效率降低的區(qū)縣，應加強這些區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的組織管理水平。

綜上，各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的技術效率差別較大，衛(wèi)生投入規(guī)模與投入結構不當并存，全要素生產(chǎn)率變化不一。對于各區(qū)縣投入規(guī)模及相應指標的增減應結合各區(qū)縣的衛(wèi)生規(guī)劃及衛(wèi)生需求統(tǒng)籌考慮，既要對衛(wèi)生資源的增量進行初分配，也要在不同區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)之間對存量資源進行再分配，從而優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)供需平衡。同時，調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部不同指標的投入結構，加強醫(yī)療衛(wèi)生技術創(chuàng)新，改善整個衛(wèi)生系統(tǒng)的組織管理模式，從而提高運行效率。

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(責任編輯：劉 壯)

1.中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院(410008)

2.上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者：王樂山， E-mail：18711195989@126.com.