西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院(850000)

董 海 陳紅梅△ 楊麗君 康 敏 鮮恩英

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西藏地區(qū)農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)滿意度影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析*

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院(850000)

董 海 陳紅梅△楊麗君 康 敏 鮮恩英

目的 探討影響西藏地區(qū)農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)滿意度的因素。方法 對西藏拉薩周邊農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查,就職業(yè)滿意度、薪酬待遇、職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)規(guī)劃等相關(guān)方面進(jìn)行問卷。對以上因素構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并分析影響職業(yè)滿意度的相關(guān)因素。結(jié)果 結(jié)構(gòu)方程模型以職業(yè)規(guī)劃作為中介變量，職業(yè)認(rèn)同度、薪酬待遇滿意度為外生潛變量影響，職業(yè)滿意度為內(nèi)生潛變量。模型配適度指標(biāo)符合要求，擬合度較好(CMIN/DF=2.509，RMSEA=0.076,CFI=0.78)。模型構(gòu)建的回歸路徑系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中職業(yè)認(rèn)同度的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.629，占職業(yè)滿意度可解釋方差的40%。結(jié)論 職業(yè)認(rèn)同度不僅對職業(yè)滿意度產(chǎn)生直接效應(yīng)，并通過職業(yè)規(guī)劃對職業(yè)滿意度產(chǎn)生間接影響。

西藏 農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者 職業(yè)滿意度 結(jié)構(gòu)方程模型

西藏地區(qū)地域遼闊，人口分布較廣，其中農(nóng)村人口占絕大多數(shù)。據(jù)第六次人口普查，西藏農(nóng)村人口達(dá)232萬人，占總?cè)丝诒壤s77.39%[1]。由于歷史、地理等諸多因素，西藏農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性較差，這與醫(yī)務(wù)人員缺乏、整體技術(shù)水平及服務(wù)能力不足有關(guān)[2]，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè)對于完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障服務(wù)體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生人力資源質(zhì)量有著重要作用[3-4]。在當(dāng)前國家大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的形勢下，如何穩(wěn)定并擴(kuò)大西藏農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，對于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。本文通過對拉薩農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療工作者的調(diào)查，從職業(yè)認(rèn)同度、職業(yè)滿意度及職業(yè)規(guī)劃性著手，分析其相關(guān)影響因素，為制定西藏農(nóng)村醫(yī)療人力資源政策、更好地加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)提供依據(jù)。

資料與方法

本研究通過分層隨機(jī)整群抽樣，抽取拉薩周邊三個(gè)郊縣農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行問卷調(diào)查，在縣醫(yī)院、疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防疫站、村衛(wèi)生室發(fā)放問卷，調(diào)查對象以醫(yī)、技、護(hù)人員為主，經(jīng)被調(diào)查者獨(dú)自匿名填寫完成后收回，共收集有效問卷465份，回收有效率為91.5%。

通過問卷調(diào)查就工作滿意情況，職業(yè)認(rèn)同情況、職業(yè)規(guī)劃發(fā)展意向進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷采用統(tǒng)一編制的問卷，包括一般人口學(xué)特征，如性別、年齡、民族、學(xué)歷、職稱等。職業(yè)滿意度，如職業(yè)環(huán)境、工作報(bào)酬、提升機(jī)會、能力發(fā)揮等；職業(yè)規(guī)劃方面包括職業(yè)發(fā)展、目標(biāo)規(guī)劃、提升空間與機(jī)會認(rèn)識等因素。職業(yè)認(rèn)同方面的問卷?xiàng)l目主要有單位認(rèn)同、管理認(rèn)同、榮譽(yù)感、患者信任感、被尊重感與自信心等。同時(shí)還調(diào)查有關(guān)薪酬待遇滿意度因素包括對績效考核、薪酬制度、激勵機(jī)制公平性等因素。問卷采用Likert 5點(diǎn)評分法，分值越高，則滿意度越高。

采用EpiData 2.0軟件雙錄入后，應(yīng)用SPSS 19.0軟件預(yù)處理數(shù)據(jù)，并通過AMOS 21.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并對擬合模型進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象一般情況

本次共調(diào)查465人，其中醫(yī)生305人，護(hù)士104，醫(yī)技人員30人，其他26人?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)雄、達(dá)孜縣分別調(diào)查醫(yī)院、衛(wèi)生疾控中心。貢嘎縣則合并為衛(wèi)生服務(wù)中心。其基本分類情況見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員抽樣調(diào)查基本情況表

2.職業(yè)滿意度分析

由于問卷采用Likert 5點(diǎn)評分法，中值為3分，得分越高，滿意度越高。本次調(diào)查總平均值為3.38分，略高于中值。不同類別的醫(yī)務(wù)人員平均值見表2，不同學(xué)歷與不同級別的機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)方差檢驗(yàn)，各組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、民族的滿意度得分的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，學(xué)歷越高，滿意度得分越低?？h、鄉(xiāng)、村級三級醫(yī)務(wù)人員得分呈增加趨勢。

表2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度調(diào)查結(jié)果比較

3.因子分析

通過對問卷項(xiàng)目采用因子分析，以主成分法提取特征值大于1的因子，并用方差最大化法旋轉(zhuǎn)，通過9 次迭代后收斂，分析結(jié)果共提取4個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為71.9%，因子載荷在0.51～0.89。從公分因子內(nèi)容特征來看，成份1可代表職業(yè)認(rèn)同度維度，可解釋方差成分32.5%，成分2可代表職業(yè)滿意度維度，可解釋方差成分14.3%，成分3代表薪酬待遇滿意度維度，解釋方差成分的13.6%，成分4為職業(yè)規(guī)劃維度，解釋方差成分11.5%，此結(jié)果與問卷設(shè)計(jì)的設(shè)想基本一致。進(jìn)一步篩選指標(biāo)條目時(shí)，按照問卷上每一個(gè)條目只能在其中一個(gè)因子成分上的載荷大于0.6，在其他所有因子上的載荷小于0.4的標(biāo)準(zhǔn)，篩選納入觀察變量指標(biāo)條目，最終結(jié)果見表3。

表3 因子分析變量與相關(guān)指標(biāo)條目表

4.信度與效度分析

信度分析是對問卷的一致性、可靠性與穩(wěn)定性進(jìn)行分析，對上述5個(gè)潛變量分別做內(nèi)部一致分析，采用Cronbach′s α系數(shù)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)α>0.7為高信度，α>0.85為信度良好[5]，從表4可以看出各分項(xiàng)系數(shù)均大于0.7，總量表系數(shù)為0.877具有良好的可靠性。

效度分析反映測量條目與所要測量變量的吻合程度，即準(zhǔn)確度，在因子分析中采用KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)來評價(jià)，要求KMO統(tǒng)計(jì)量在0.7以上[6]，本問卷KMO值為0.89，Bartlett檢驗(yàn)P<0.001，適合做因子分析。

表4 信度分析Cronbach′s α系數(shù)表

5.結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

以農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)滿意度為因變量，參考有關(guān)文獻(xiàn)[7-11]，設(shè)定有關(guān)影響因素作為自變量分析，包括其職業(yè)認(rèn)同度、職業(yè)規(guī)劃情況、薪酬待遇滿意度等，而各因子下的相關(guān)條目作為觀察變量維度。進(jìn)一步通過驗(yàn)證性因子分析相關(guān)條目，通過對各因子的影響強(qiáng)度及關(guān)聯(lián)度分析，最終設(shè)定以農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)滿意度作為內(nèi)生潛變量，以職業(yè)認(rèn)同度、薪酬待遇滿意度為外生潛變量，而職業(yè)規(guī)劃作為職業(yè)認(rèn)同度與職業(yè)滿意度的中介變量，其結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型建構(gòu)圖

從圖1分析結(jié)果可以看出，各潛變量因子的觀察條目因子載荷在0.66～0.96(驗(yàn)證性因子分析要求大于0.6)，而SMC(多元相關(guān)方差，即R2)在0.43～0.92(要求大于0.36)，結(jié)合擬合度指標(biāo)分析，此結(jié)構(gòu)方程模型符合要求[12]。

構(gòu)建出的結(jié)構(gòu)方程的模型配適度指標(biāo)見表5，可以看出，除GFI指標(biāo)在適合范圍內(nèi)，其余所有指標(biāo)均達(dá)到良好標(biāo)準(zhǔn)[13]，說明該模型擬合程度良好。

表5 模型配適度指標(biāo)表

根據(jù)此模型結(jié)果指標(biāo)，各潛變量間關(guān)系見表6，除職業(yè)認(rèn)同度與薪酬制度間為相關(guān)關(guān)系外，其余均為回歸關(guān)系，從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)等指標(biāo)可以看出，模型構(gòu)建出的回歸路徑均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回歸關(guān)系成立。職業(yè)規(guī)劃作為職業(yè)認(rèn)同與職業(yè)滿意度的中介變量，間接效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.159，其95%的CI為0.092～0.242，說明部分中介效應(yīng)成立[14]。

表6 路徑關(guān)系分析表

6.模型結(jié)果解讀

結(jié)構(gòu)方程模型圖及路徑分析表看出，對職業(yè)滿意度的影響因素有醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同、薪酬制度、職業(yè)規(guī)劃等，而職業(yè)認(rèn)同度除直接影響職業(yè)滿意度外，還通過職業(yè)規(guī)劃的作用間接影響職業(yè)滿意度，職業(yè)規(guī)劃的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的28.4%。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)來比較，職業(yè)認(rèn)同度對工作滿意度影響最大。

討 論

西藏基層衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)近年來在國家政策的支持下有了重大的發(fā)展，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面取得了長足的進(jìn)步。但農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏，現(xiàn)有人員能力不足的情況卻未得到有效的緩解。這與人才培養(yǎng)與引進(jìn)不足有關(guān)，也與現(xiàn)有衛(wèi)生職業(yè)政策導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度、認(rèn)同度不高有關(guān)。通過本次調(diào)查分析，樣本地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員總體滿意度不高，其中最不滿意的條目是工作報(bào)酬，其次是提升機(jī)會和能力發(fā)揮機(jī)會不足。通過調(diào)查走訪醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，在疾病診治工作量較大的情況下，由于基層人手缺乏，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍承擔(dān)衛(wèi)生防疫、保健、計(jì)劃生育、地方病防控、慢病監(jiān)控、外來人口救治等方面工作，因而自覺報(bào)酬與付出明顯不匹配。從分類情況來看，在學(xué)歷層次與工作滿意度間有顯著差異，呈現(xiàn)學(xué)歷越高滿意度越低的現(xiàn)象。在現(xiàn)有政策下，基層衛(wèi)生人員收入以財(cái)政工資收入為主，而學(xué)歷等級在工資方面體現(xiàn)不明顯，學(xué)歷層次較低者可能因工齡較長，薪資水平甚至高于相應(yīng)同齡醫(yī)務(wù)人員。在縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)務(wù)人員中，條件及待遇較好的縣級醫(yī)務(wù)人員滿意度反而較低，可能與縣級機(jī)構(gòu)中人員學(xué)歷、職稱等層次較高，因而對能力發(fā)揮、提升機(jī)會、自主性等方面要求較高有關(guān)。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在性別、民族等方面滿意度無顯著差異，說明在工作的相對適應(yīng)性方面并無明顯的區(qū)分度。這與其他民族地區(qū)相關(guān)調(diào)查文獻(xiàn)有所不同[15]。

醫(yī)務(wù)人員對薪酬制度的滿意度較低，平均得分低于中值，尤其是績效考核和薪酬體系的科學(xué)性方面不滿意者占比最高。可能與基層現(xiàn)有福利待遇、分配制度與績效考核不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作量與工作能力有關(guān)，因而無法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。本次調(diào)查走訪也發(fā)現(xiàn)，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作幾乎處于停滯狀態(tài)，這與人員缺乏、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、周圍群眾的不信任感等因素有關(guān)，同時(shí)，也和醫(yī)務(wù)人員工資待遇與患者的就診與服務(wù)量不掛鉤有明顯關(guān)系。

職業(yè)認(rèn)同度在本次調(diào)查中得分較高，其5個(gè)觀察變量條目平均得分在3.76～3.90，得分最高的是工作忠誠度，其次是感到來自患者尊重及服務(wù)信任感，除了醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)相對穩(wěn)定外，相對其他省市，西藏醫(yī)務(wù)工作者社會地位相對較高，尤其在民風(fēng)較淳樸的西藏農(nóng)村地區(qū)被尊重感較強(qiáng)。平均認(rèn)同度在學(xué)歷及機(jī)構(gòu)分級比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，大學(xué)本科學(xué)歷者和鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同度最高，可能由于來自周圍群眾對較高學(xué)歷者尊重信任感較多，而在鄉(xiāng)村醫(yī)生中，由于日常接觸較多，為周圍群眾服務(wù)較頻繁，因而認(rèn)同度較高。

從結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析來看，職業(yè)認(rèn)同度、薪酬制度、職業(yè)規(guī)劃等因素均產(chǎn)生影響。通過分析與調(diào)節(jié)以上因素可預(yù)測并影響醫(yī)務(wù)工作者的滿意度水平，對現(xiàn)有模型中的兩個(gè)外生潛變量比較，以職業(yè)認(rèn)同度的影響最明顯，而薪酬待遇影響所占比重約20%。由此可見，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生工作者隊(duì)伍，提高滿意度的政策措施中，在改善醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇的同時(shí)，更應(yīng)重視提高其社會地位，獲得更多職業(yè)認(rèn)同與社會尊重，而這在當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，顯得尤為重要。

職業(yè)規(guī)劃作為職業(yè)認(rèn)同度與職業(yè)滿意度的中介變量，對于后者也產(chǎn)生影響，通過回歸關(guān)系分析，可以認(rèn)為職業(yè)認(rèn)同度高者更為積極制定職業(yè)規(guī)劃，并在職業(yè)生涯中更為積極努力去應(yīng)對工作中各種困難，抓住甚至創(chuàng)造機(jī)遇，通過發(fā)揮能動性，來增加工作中的滿意度和滿足感。因而面向農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)提供更多的機(jī)會，幫助其制定職業(yè)規(guī)劃并展現(xiàn)愿景，提高其認(rèn)同度與工作滿意度[16]。

影響職業(yè)滿意度的原因是多方面的，從本模型數(shù)據(jù)可以看出，方程列舉的影響因素僅占職業(yè)滿意度可解釋方差的52%，可能與抽樣方法、樣本量、其他未調(diào)查的影響因素有關(guān)，有待于進(jìn)一步的研究。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

2016年西藏大學(xué)珠峰學(xué)者——杰出青年計(jì)劃

△通信作者：陳紅梅，E-mail:1210473597@qq.com