郭 英，郭航遠，孫 勇，余 瑜，吳偉芳，許芬娟，呂巧霞

·專題研究·

早期康復對起搏器植入術(shù)后患者效果及安全性評價

郭 英，郭航遠*，孫 勇，余 瑜，吳偉芳，許芬娟，呂巧霞

目的 探討早期康復對心臟起搏器植入術(shù)后患者生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥及電極脫位事件發(fā)生的影響。方法 選取2013—2015年紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入術(shù)患者220例為研究對象。根據(jù)住院時間順序編號，偶數(shù)為早期康復組(110例)，奇數(shù)為傳統(tǒng)治療組(110例)。傳統(tǒng)治療組患者接受常規(guī)康復措施，早期康復組患者從術(shù)后6 h開始由專人按照不同的程序、循序漸進的功能鍛煉進行術(shù)后康復干預，術(shù)后12 h可下床活動。于術(shù)后兩周、3個月時，采用SF-36評價患者生活質(zhì)量，肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)評價患者可能存在的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙情況，通過X線片評估電極脫位事件。結(jié)果 早期康復組術(shù)后兩周SF-36生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康、軀體健康總評及心理健康總評得分均高于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。早期康復組術(shù)后3個月生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、心理健康、軀體健康總評及心理健康總評得分均高于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。兩組術(shù)后兩周SPADI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早期康復組術(shù)后3個月SPADI低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。兩組術(shù)后兩周及術(shù)后3個月電極脫位事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)治療相比，起搏器植入術(shù)后6 h開始進行早期康復干預更有利于提高患者生活質(zhì)量，降低肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，且并不增加電極脫位事件的發(fā)生。

心臟起搏器，人工；康復；生活質(zhì)量；手術(shù)后并發(fā)癥

郭英，郭航遠，孫勇，等.早期康復對起搏器植入術(shù)后患者效果及安全性評價[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(20)：2446-2450.[www.chinagp.net]

GUO Y,GUO H Y,SUN Y,et al.Evaluation of the effect and safety of early rehabilitation in patients with cardiac pacemaker implantation[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2446-2450.

隨著人口老齡化加速和心臟起搏器適應(yīng)證的拓展，起搏器植入數(shù)量呈逐年增加趨勢，而由于植入器械和技術(shù)的不斷改進，常見的手術(shù)并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)癥、電極脫位、囊袋出血、囊袋感染等發(fā)生率則相對下降[1]。受高齡患者的增加以及術(shù)側(cè)肢體制動、創(chuàng)口疼痛等因素的影響，起搏器植入術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)肩部疼痛、活動障礙、心功能減退、精神負擔加重等情況有增加的趨勢，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究旨在通過對起搏器植入術(shù)后6 h的患者進行循序漸進的功能鍛煉干預，選擇較佳的早期康復程序及時間點，尋求規(guī)范、具體、操作簡便的術(shù)后功能鍛煉方案，以探索對起搏器植入術(shù)后患者實施早期康復干預減少并發(fā)癥、促進心理康復、提高生活質(zhì)量的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2015年紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入術(shù)患者220例為研究對象，患者均符合2008年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心率學會(HRS)永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證[2]，排除合并近期不適宜進行康復鍛煉的身心疾病病史者，如急性腦梗死、急性心肌梗死、急性心肺功能衰竭、惡性心律失常及精神失常等?；颊呷虢M前均告之研究內(nèi)容，并簽署知情同意書，本研究通過紹興市人民醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入術(shù) 術(shù)前完善相關(guān)實驗室檢查及體格檢查，記錄心臟射血分數(shù)、腦鈉肽(BNP)水平及肩周炎檢出率?；颊呔?jīng)左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑植入永久起搏器，經(jīng)1%利多卡因局部麻醉后，Seldinger法穿刺并送入導引鋼絲，切開皮膚，分離皮下組織制作囊袋，經(jīng)可撕開鞘植入起搏電極，測試參數(shù)滿意后連接脈沖發(fā)生器，縫合皮下組織及皮膚。

1.2.2 干預措施 根據(jù)住院時間順序編號，偶數(shù)為早期康復組(110例)，奇數(shù)為傳統(tǒng)治療組(110例)，術(shù)后3個月均接受常規(guī)起搏器程控隨訪。

傳統(tǒng)治療組：患者術(shù)后絕對臥床休息24 h，術(shù)側(cè)肢體制動。術(shù)后2周內(nèi)避免術(shù)側(cè)手高舉過頭或過伸等動作，以步行等簡單的方式作為主要運動形式，從較低的基礎(chǔ)活動量起始，每日逐漸適當增加活動量。2周后，患者可自由運動，與術(shù)前無異。

早期康復組：患者從術(shù)后6 h始由專人按照不同的程序、循序漸進的功能鍛煉進行術(shù)后康復干預，術(shù)后12 h可下床活動。具體方法為：(1)術(shù)后6 h指導患者進行患側(cè)腕的屈、伸運動及伸指、握拳運動，5～10 min/次，1～2次/d；(2)術(shù)后第1天指導患者進行患側(cè)屈肘、伸臂運動，5～10 min/次，2～3次/d；(3)術(shù)后第2天指導患者握特制彈力球，繼續(xù)指導患者進行患側(cè)屈肘、伸臂運動，10～15 min/次，2～3次/d；(4)術(shù)后第3天指導患者進行患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運動(前屈小于30°、后伸小于15°)，10～15 min/次，2～3次/d；(5)術(shù)后第4天指導患者進行患側(cè)上肢觸摸對側(cè)肩膀及同側(cè)耳朵運動，10～15 min/次，2～3次/d，患側(cè)可洗臉、刷牙、進食等；(6)術(shù)后第5天，患者呈站立位，上肢盡量向后伸，10～15 min/次，2～3次/d；(7)術(shù)后第6天，患者呈站立位，上肢以肩為軸用力旋前，再旋后，10～15 min/次，2～3次/d；(8)術(shù)后第7天指導患者患側(cè)上肢練習手指爬墻運動、梳頭(患肢越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)、捫及對側(cè)耳朵)等運動，10～15 min/次，2～3次/d；(9)術(shù)后1周指導患者患側(cè)上臂緩慢抬臂動作，并以肩為軸旋轉(zhuǎn)相配合，并采取一定的工具，給手臂一定的力量負荷，10～15 min/次，2～3次/d，允許患側(cè)上肢完成日常生活動作。術(shù)后2周,患者可自由運動，與術(shù)前無異。

1.3 觀察指標 于術(shù)后兩周、3個月時，采用SF-36量表評價患者生活質(zhì)量，該量表共有生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康等8個維度，計算轉(zhuǎn)換的軀體健康總評、心理健康總評得分；采用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)評價患者可能存在的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙情況，該問卷包括13個條目，每個條目0～10分，得分越高表示該條目越嚴重，根據(jù)各條目得分換算為SPADI；通過X線片評估電極脫位事件。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 兩組患者性別、年齡、心臟射血分數(shù)、BNP、肩周炎檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線情況比較

Table1Comparisonofthebaselinecharacteristicsbetweenthetwogroups

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)心臟射血分數(shù)(%)BNP(ng/L)肩周炎〔n(%)〕傳統(tǒng)治療組11051/5965±1153±13351±1325(4.5)早期康復組11046/6464±1051±10362±1067(6.4)t(χ2)值0.461a0.7061.2790.6850.353aP值0.4970.4810.2020.4940.553

注：BNP=腦鈉肽；a為χ2值

2.2 術(shù)后兩周及3個月SF-36得分比較 早期康復組術(shù)后兩周生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康以及軀體健康總評、心理健康總評得分均高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。兩組術(shù)后3個月活力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。早期康復組術(shù)后3個月生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、心理健康以及軀體健康總評、心理健康總評得分均高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 術(shù)后SPADI比較 兩組術(shù)后兩周SPADI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早期康復組術(shù)后3個月SPADI低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

Table4ComparisonofSPADIbetweenthetwogroupstwoweeksandthreemonthsafteroperation

組別例數(shù)術(shù)后兩周術(shù)后3個月傳統(tǒng)治療組1106.6±2.17.1±2.8早期康復組1106.1±1.96.2±2.4t值1.8522.560P值0.0650.011

2.4 術(shù)后電極脫位事件發(fā)生率 兩組術(shù)后兩周及術(shù)后3個月電極脫位事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者術(shù)后兩周及3個月電極脫位事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of electrode dislocation between the two groups two weeks and three months after operation

組別例數(shù)術(shù)后兩周術(shù)后3個月傳統(tǒng)治療組1102(1.8)3(2.7)早期康復組1101(0.9)2(1.8)χ2值0.3400.205P值0.5610.651

3 討論

起搏器植入術(shù)是將起搏器的脈沖發(fā)生器埋置在人體胸大肌筋膜面，其電極固定于右心室的肌小梁和/或心房的右心耳[3]，電極導線固定在胸前囊袋上方的皮下組織。起搏器在各種心律失常的治療中具有較好的應(yīng)用效果，但術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為電極脫位、囊袋積血、囊袋感染等，影響治療效果[4]。傳統(tǒng)觀點認為，起搏電極植入后，由于電極刺激心肌和心內(nèi)膜，出現(xiàn)局部組織細胞水腫，使電極與心肌附著不牢，過早活動容易因機械牽拉而致電極移位。目前認為，患者過早起床活動導致導管電極與心內(nèi)膜接觸不良，導管定位不當，導管與靜脈切口處固定不牢，引起電極脫落。因此傳統(tǒng)的護理方法是讓患者術(shù)后絕對臥床休息3 d，術(shù)側(cè)肢體制動，術(shù)后1個月內(nèi)(電極周圍的瘢痕組織一般需1個月的時間才能形成)避免術(shù)側(cè)手高舉過頭或過伸等動作。

表2 兩組患者術(shù)后兩周SF-36得分比較±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后3個月SF-36得分比較±s，分)

目前患者術(shù)后護理及康復方案仍多按照傳統(tǒng)方案進行。但長時間臥床使得患者出現(xiàn)腹脹、便秘、食欲減退、尿潴留、肩背肌僵硬、肺部感染、血栓形成或栓塞，以及肩關(guān)節(jié)不能活動造成肩關(guān)節(jié)粘連、肩部麻木、腫脹、上肢抬舉活動受限等癥狀[5]。隨著高齡患者的不斷增加，以及術(shù)側(cè)肢體制動、創(chuàng)口疼痛等因素影響，起搏器植入術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動障礙的情況呈增加趨勢，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。

患者接受起搏器植入術(shù)后早期進行循序漸進的功能鍛煉干預，增加了早期肢體活動，能減少因制動而引起的并發(fā)癥，但有悖于傳統(tǒng)理念。由于起搏器主動固定電極的發(fā)展以及植入技術(shù)方法的不斷改進，常見的手術(shù)并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)癥、電極脫位、囊袋出血、囊袋感染等發(fā)生率相對下降[7-8]。有文獻報道，如果起搏器電極定位及固定正確，電極不會因體位的小幅度變動而移位；肘關(guān)節(jié)及前臂的活動與肩關(guān)節(jié)無關(guān)；坐、立位比臥位更有利于電極固定于心尖部，可顯著減少電極脫位[9-10]。KORTE等[11]初步分析認為，術(shù)中肌腱損傷可能為術(shù)后肩痛的原因之一。DANIELS等[12]認為，由于術(shù)中或術(shù)后肌群牽拉等因素導致的肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征是術(shù)后肩痛的主要發(fā)生機制。而根據(jù)李繼文等[13]的臨床觀察，考慮除上述機制外，由于術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織出現(xiàn)充血、水腫、滲出，長時間制動導致局部粘連和攣縮，形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎(凍結(jié)肩和凝肩)等，也可能是肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生的機制之一。該研究納入117例起搏器植入術(shù)患者，3個月后進行早期功能鍛煉，結(jié)果并未發(fā)生電極脫位、創(chuàng)口延遲愈合、囊袋遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，因此起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉可降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙的發(fā)生率，且不會增加電極脫位等并發(fā)癥風險。宋葆云等[14]研究同樣表明，實施早期康復護理能有效改善患者臨床癥狀，促進患者肩功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。方惠玲[15]研究發(fā)現(xiàn)，早期運動干預對起搏器植入術(shù)患者的起搏導線無損壞，起搏電極無移位，腹脹、便秘、尿潴留等并發(fā)癥減少，因此早期康復護理能有效預防起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者功能恢復，提高生活質(zhì)量，并建議早期康復訓練應(yīng)遵循個體化、漸進的原則，嚴格按照康復程序?qū)嵤?，保證患者康復活動安全、有效。對患者的各種危險因素進行評定，特別對高齡老年人及基礎(chǔ)疾病較重者應(yīng)加強觀察，酌情確定活動時間，以保證取得最佳效果[16-17]。

本研究將起搏器植入術(shù)患者分為傳統(tǒng)治療組和早期康復組，按不同的康復程序進行不同時間的康復指導及康復訓練，于術(shù)后兩周、3個月對患者進行生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙、電極脫位事件進行評價。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)治療組比較，術(shù)后6 h開始進行康復干預患者有更好的生活質(zhì)量，更低的肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生風險，且電極脫位事件并未增加。

綜上所述，與傳統(tǒng)治療相比較，起搏器植入術(shù)后6 h開始進行早期康復干預更有利于提高生活質(zhì)量，降低肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，且并不增加電極脫位事件的發(fā)生。因此，對起搏器植入術(shù)后患者，實施系統(tǒng)、規(guī)范、具體、簡便的早期術(shù)后功能鍛煉尤為重要。實施早期康復鍛煉可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，促使其及早回歸社會，并減少相應(yīng)的醫(yī)療資源支出，減輕經(jīng)濟負擔。本研究觀察病例數(shù)有限、隨訪時間短，遠期有效性尚未充分評估，結(jié)果存在一定的局限性，尚需進一步的觀察研究。

作者貢獻：郭英、郭航遠進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫勇進行研究的實施與可行性分析；吳偉芳進行數(shù)據(jù)收集；余瑜進行數(shù)據(jù)整理；呂巧霞進行統(tǒng)計學處理；許芬娟進行結(jié)果的分析與解釋；郭英撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Evaluation of the Effect and Safety of Early Rehabilitation in Patients with Cardiac Pacemaker Implantation

GUOYing,GUOHang-yuan*,SUNYong,YUYu,WUWei-fang,XUFen-juan,LYUQiao-xia

DepartmentofCardiology，ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor：GUOHang-yuan，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：ghangyuan@hotmail.com

Objective To investigate the effect of early rehabilitation on quality of life,shoulder joint complications and electrode dislocation events in patients with cardiac pacemaker implantation.Methods From 2013 to 2015,a total of 220 patients accepted permanent pacemaker implantation in Department of Cardiology,Shaoxing People′s Hospital were selected as study subjects.The patients were numbered according to the order of hospitalization time,the even numbers were early rehabilitation group(n=110),the odd numbers were traditional treatment group(n=110).The patients in the traditional treatment group

routine rehabilitation program.The patients in early rehabilitation group were carried out the rehabilitation intervention by special personnel in accordance with different procedures and step-by-step functional exercise.After 12 h,the patients could get out of bed and exercise.After two weeks and 3 months postoperatively,the patients′ quality of life was evaluated by SF-36,the patients′ possible shoulder pain and motion disturbances were assessed by shoulder pain and disability index(SPADI),the electrode dislocation events were evaluated by X radiography.Results The scores of physical functioning,role-physical,bodily pain,general health,vitality,social functioning,role-emotional,mental health, physical component summary and mental component summary in the early rehabilitation group were higher than those in the traditional treatment group after two weeks postoperatively(P<0.05). The scores of physical functioning,role-physical,bodily pain,general health, social functioning,role-emotional,mental health, physical component summary and mental component summary in the early rehabilitation group were higher than those in the traditional treatment group after three months postoperatively(P<0.05).There was no significant difference in SPADI between the two groups after two weeks postoperatively(P>0.05).The SPADI of the early rehabilitation group was lower than that of the traditional treatment group after three months postoperatively(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the incidence of electrode dislocation after two weeks and three months postoperatively(P>0.05).Conclusion Compared with traditional treatment,early rehabilitation intervention 6 h after pacemaker implantation is more beneficial to improve the patients′ quality of life,reduce shoulder pain and joint movement disorder,and does not increase the incidence of electrode dislocation events.

Pacemaker,artificial；Rehabilitation；Quality of life；Postoperative complications

浙江省紹興市科技項目(2014B70059)

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.004

2016-12-18；

2017-05-21)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：郭航遠，教授，博士生導師；E-mail：ghangyuan@hotmail.com