董志強(qiáng)，趙劍鋒，羅燕梅，張國(guó)龍，楊 旸（.南京市江寧醫(yī)院藥學(xué)部，南京 00；.南京市江寧醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，南京00）

我院2013－2015年門急診處方不合理因素的帕累托圖分析

董志強(qiáng)1＊，趙劍鋒1，羅燕梅1，張國(guó)龍1，楊 旸2（1.南京市江寧醫(yī)院藥學(xué)部，南京 211100；2.南京市江寧醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，南京211100）

目的：了解我院門急診不合理處方的總體現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供參考。方法：匯總分析我院2013－2015年門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將不合理處方歸納為3類，共涉及19個(gè)項(xiàng)目，應(yīng)用帕累托圖分析造成不合理處方的主要、次要及一般因素。結(jié)果：19項(xiàng)不合理處方類型中，遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、未按抗菌藥物管理規(guī)定開具處方和處方診斷不全為主要因素；無(wú)適應(yīng)證用藥和處方用藥量超“急三慢七”規(guī)定為次要因素；其余12項(xiàng)為一般因素。結(jié)論：臨床藥師根據(jù)主要、次要不合理用藥類型有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)，可提高合理用藥水平，保障臨床用藥安全。

處方點(diǎn)評(píng)；不合理處方；帕累托圖；門診；急診

原衛(wèi)生部于2010年在《處方管理辦法》的基礎(chǔ)上制定并下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，以規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全[1]。按照相關(guān)精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)組和專家組，制定了點(diǎn)評(píng)規(guī)則及相關(guān)工作制度，建立了相對(duì)完善的處方點(diǎn)評(píng)體系并予以實(shí)施，經(jīng)過多年的實(shí)踐取得了一定效果。筆者對(duì)我院2013－2015年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，尤其是不合理處方進(jìn)行回顧性分析，利用帕累托圖分析產(chǎn)生不合理處方的主要因素和次要因素，以了解我院門急診不合理處方的總體現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

提取我院2013－2015年的處方點(diǎn)評(píng)資料，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理的門急診處方予以分類統(tǒng)計(jì)，并針對(duì)不合理項(xiàng)目予以分析。

1.2 帕累托圖繪制

參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方共3類28項(xiàng)。本研究共涉及其中19項(xiàng)，據(jù)此將2013－2015年所有不合理處方按不同項(xiàng)目分類并按構(gòu)成比降序排列。以處方點(diǎn)評(píng)不合理項(xiàng)目為橫坐標(biāo)、不合理處方數(shù)量為縱坐標(biāo)作直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，再以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)將直方圖和折線圖兩者結(jié)合繪制帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)總體情況

我院2013－2015年門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表1。由表1可知，我院點(diǎn)評(píng)處方數(shù)逐年增加，點(diǎn)評(píng)處方合理率在較高基礎(chǔ)上逐年提升。我院2013－2015年不合理處方類型見表2。由表2可知，不合理處方仍然在一定范圍內(nèi)存在，其中用藥不適宜處方為主要不合理處方類型，不規(guī)范處方和超常處方趨于減少。

表1 我院2013－2015年門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果Tab 1 Results of outpatient and emergency prescription comments in our hospital during 2013-2015

表2 我院2013－2015年不合理處方類型（張）Tab 2 Types of irrational prescriptions in our hospital during 2013-2015（case）

2.2 不合理處方因素分類

我院2013－2015年不合理處方因素分類見表3。我院2013－2015年處方不合理項(xiàng)目帕累托圖見圖1。由表3和圖1可知，不合理處方項(xiàng)目2-2、2-5、2-6、1-14、1-10累計(jì)構(gòu)成比在20%～80%區(qū)間，為主要因素，記為A類；項(xiàng)目3-1、1-12累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，為次要因素，記為B類；項(xiàng)目2-1、2-8、2-7等12個(gè)項(xiàng)目累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素，記為C類。

表3 我院2013－2015年不合理處方因素分類Tab 3 Factor classification of irrational prescriptions in our hospital during 2013-2015

2.3 不合理處方項(xiàng)目?jī)?nèi)容分析

圖1 我院2013－2015年處方不合理項(xiàng)目帕累托圖Fig 1 Pareto chart of prescription unreasonable items in our hospital during 2013-2015

2.3.1 遴選藥品不適宜 如診斷“皮膚癤、癰”，處方開具頭孢地尼分散片。皮膚感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌等，而頭孢地尼為第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭氏陰性（G－）菌作用強(qiáng)，而對(duì)革蘭氏陽(yáng)性（G+）球菌作用較弱，應(yīng)針對(duì)致病菌選用第一、二代頭孢菌素即可。又如處方診斷“腦梗死、慢性支氣管炎”，予蘇黃止咳膠囊。該中成藥主要成分為麻黃、紫蘇葉、地龍等，而麻黃所含麻黃堿激動(dòng)β受體會(huì)加快心率、增加收縮力，激動(dòng)α受體能收縮動(dòng)脈、升高血壓、增加心輸出量[2]，可增加包括急性心肌梗死在內(nèi)的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議該患者使用含麻黃堿類止咳藥品。

2.3.2 用法用量不適宜 集中表現(xiàn)為時(shí)間依賴型抗菌藥物全日劑量單次給予。如處方診斷“急性細(xì)菌性咽炎”，予靜脈輸注五水頭孢唑啉3 g，qd。急性細(xì)菌性上呼吸道感染病原菌主要為溶血性鏈球菌，可使用青霉素類與第一、二代頭孢菌素等抗感染治療。五水頭孢唑啉為頭孢唑啉鈉含五水分子螯合物，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，抗菌效果評(píng)價(jià)參數(shù)為t＞MIC和AUC＞MIC[3]。根據(jù)其t1/2約為2 h，應(yīng)每日多次給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定程度后，再升高血藥濃度并不會(huì)明顯增強(qiáng)抗菌作用，因此全日劑量一次給予并不能提高療效，反而易引起細(xì)菌耐藥。再如，診斷“高血壓”，予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，也存在用藥頻次不適宜。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，屬長(zhǎng)效降壓藥，其t1/2約為30 h，每天1次給藥即可平穩(wěn)降壓。若血壓控制不達(dá)標(biāo)，分次給予長(zhǎng)效降壓藥物并不適宜，建議改用另一類藥物，或按聯(lián)合用藥原則采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合治療[4]。

2.3.3 聯(lián)合用藥不適宜 如處方診斷“2型糖尿病、高脂血癥”，予格列喹酮片、瑞格列奈片聯(lián)合口服降糖。雖然兩者按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分屬磺脲類、噻唑烷二酮類，但作用機(jī)制均是通過與胰島B細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合而促進(jìn)胰島素分泌?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》明確提示，非磺酰脲類胰島素促泌劑可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用（磺脲類除外）[5]。

2.3.4 未按抗菌藥物管理規(guī)定開具處方 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范了圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用。如門診疣激光切除術(shù)后處方予口服頭孢克洛。疣是由人類乳頭瘤病毒所引起，非細(xì)菌感染性疾病，無(wú)抗感染指征；而疣激光切除術(shù)屬于皮膚淺表操作，局部皮膚消毒處理即可，無(wú)需使用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.3.5 處方診斷不全 如診斷為“發(fā)熱”“感染性發(fā)熱”“腹痛待查”等處方的診斷多為疾病狀態(tài)描述，無(wú)法判定是否由于細(xì)菌感染因素引起，因此處方使用抗菌藥物的指征并不明確，應(yīng)予進(jìn)一步完善。

2.3.6 無(wú)適應(yīng)證用藥 此類處方多數(shù)涉及診斷書寫不全，如“2型糖尿病”處方開具降壓藥纈沙坦片，經(jīng)查患者歷史用藥記錄，實(shí)際診斷應(yīng)為“2型糖尿病伴高血壓”。對(duì)于該類型超常處方，處方點(diǎn)評(píng)中應(yīng)予充分甄別，同時(shí)也提示臨床醫(yī)師應(yīng)重視處方診斷書寫的完整性。

2.3.7 適應(yīng)證不適宜 如診斷為“前列腺增生、尿不盡”，選用曲司氯銨片。該藥為膽堿受體阻滯藥，因可產(chǎn)生膀胱平滑肌的松弛效應(yīng)故用于膀胱過度活動(dòng)癥（OAB），主要適應(yīng)證為伴有急迫性尿失禁的OAB，但前列腺增生伴尿不盡并非其適應(yīng)證范圍，且患者用藥后由于M受體阻滯作用易進(jìn)一步導(dǎo)致尿潴留發(fā)生[6]。

2.3.8 存在不良相互作用 如診斷“急性會(huì)厭炎”，處方予輸注頭孢唑啉鈉、氫化潑尼松注射液。氫化潑尼松因難溶于水故以50%乙醇作為溶劑，當(dāng)注射液與頭孢菌素合用時(shí)，會(huì)不可逆地抑制肝臟中乙醛脫氫酶，使乙醇在人體內(nèi)氧化為乙醛后不能繼續(xù)氧化分解，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)蓄積，從而易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)[7]。

2.3.9 重復(fù)給藥 如診斷“支氣管炎”，予喜炎平注射液、注射用炎琥寧連續(xù)輸注。喜炎平注射液是以穿心蓮內(nèi)酯磺化物為主要成分的中藥注射劑，而注射用炎琥寧系穿心蓮提取物經(jīng)酯化、脫水、成鹽精制而成的化學(xué)藥品，雖兩者分類不同，但其組方藥味重復(fù)、功效雷同，直接帶來(lái)中藥組分的超劑量使用風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.3.10 超說明書適應(yīng)證用藥 如對(duì)包皮環(huán)切術(shù)后患者予以口服戊酸雌二醇片。該藥為雌激素類，通過與孕激素聯(lián)合用于建立人工月經(jīng)周期或人工絕經(jīng)中補(bǔ)充相關(guān)的雌激素缺乏。雖然臨床存在使用雌激素用于男科術(shù)后抑制勃起、預(yù)防傷口愈合不佳的現(xiàn)象[9]，但相關(guān)研究并不充分，屬于超說明書適應(yīng)證用藥。超說明書用藥必須基于科學(xué)、合理的解釋，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，確保其有效和安全[10]。

3 討論

利用帕累托圖對(duì)我院處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果予以分析，可以直觀地發(fā)現(xiàn)造成不合理處方的A類主要因素、B類次要因素累計(jì)構(gòu)成比達(dá)87.41%，其中A類因素中居前列的遴選藥品不適宜、用法用量不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等，均為用藥不適宜處方類型，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果略有差異[11]，提示處方點(diǎn)評(píng)人員、臨床藥師應(yīng)根據(jù)分析結(jié)果及主要因素，針對(duì)性開展相關(guān)工作。

臨床藥師應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問題的主要因素開展培訓(xùn)，通過藥物抗菌譜與疾病常見致病菌合理選擇抗菌藥物，通過藥動(dòng)學(xué)選擇合理的用藥頻次與劑量，通過藥物相互作用關(guān)系采用有效的聯(lián)合用藥方案等。對(duì)于處方診斷不全、處方用藥量超“急三慢七”規(guī)定等主要、次要因素，則可通過更新系統(tǒng)設(shè)置予以管控。

繼續(xù)健全處方點(diǎn)評(píng)體系，完善相關(guān)制度，充分利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、合理用藥咨詢系統(tǒng)等信息化手段來(lái)約束醫(yī)師開具不合理處方的行為；同時(shí)，調(diào)劑藥師也應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)水平、職業(yè)素養(yǎng)，了解醫(yī)師藥物治療的臨床思路，加強(qiáng)事前處方審核能力，以進(jìn)一步減少不合理處方，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，保障患者用藥安全。

不合理處方帕累托圖分析出的主要因素、次要因素及一般因素通過有效干預(yù)后，也存在相互轉(zhuǎn)化可能[12]。因此，處方點(diǎn)評(píng)工作組不僅應(yīng)及時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)，還應(yīng)定期利用科學(xué)化管理手段分析新的不合理用藥趨勢(shì)并予以總結(jié)、反饋，為臨床藥師持續(xù)、有效地開展工作提供依據(jù)。

總之，通過帕累托圖分析可以有效地從諸多影響處方合理性的因素中找到主要因素、次要因素；臨床藥師等專業(yè)人員應(yīng)充分利用分析結(jié)果，采取多種有效措施干預(yù)不合理用藥行為，提供持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，以提高合理用藥水平，進(jìn)一步保障患者用藥與臨床醫(yī)療安全。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[S].2010-02-10.

[2] 邵振華，潘麗萍，宋宏.蘇黃止咳膠囊對(duì)老年患者動(dòng)態(tài)血壓的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23（2）：806-809.

[3] 王睿.抗菌藥物PK/PD參數(shù)對(duì)合理設(shè)計(jì)給藥方案的意義[J].中國(guó)藥師，2003，6（12）：806-809.

[4]《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南：2014年修訂版[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：24-43.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南：2013年版[J].中華糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[6] 劉小榮，盧海儒.曲司氯銨片[J].中國(guó)新藥雜志，2006，15（24）：2175-2176.

[7] 張?jiān)鲋?，朱?氫化潑尼松注射液與頭孢菌素聯(lián)用致雙硫侖樣反應(yīng)1例[J].中國(guó)藥師，2015，18（11）：1955.

[8] 金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)和尺度探索：二：重復(fù)用藥[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（7）：565-570.

[9] 黃學(xué)惠，朱遵偉，王武，等.酮康唑抑制小兒尿道下裂術(shù)后陰莖勃起的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（10）：56-57.

[10] 菅凌燕，何曉靜，汪珊.國(guó)內(nèi)外超說明書用藥的現(xiàn)狀及其啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（1）：46-49.

[11] 唐慧芝，高穎，倪海.我院門診1 342份不合理處方分析[J].中國(guó)藥房，2016，27（32）：4586-4588.

[12] 劉亞婷，張淑蘭.中藥注射劑使用情況的帕累托圖分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37（2）：166-171.

（編輯：晏 妮）

Pareto Chart Analysis of Unreasonable Factors of Prescription in Outpatient and Emergency Departments of Our Hospital during 2013-2015

DONG Zhiqiang1，ZHAO Jianfeng1，LUO Yanmei1，ZHANG Guolong1，YANG Yang2（1.Dept.of Pharmacy，Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China；2.Dept.of Medical office，Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China）

OBJECTIVE：To investigate the current situation of unreasonable prescriptions in outpatient and emergency departments of our hospital，and to provide reference for rational drug use in the clinic.METHODS：The evaluation of outpatient and emergency prescriptions in our hospital during 2013-2015 were summarized and analyzed.Irrational prescriptions were divided into 3 categories，involving 19 items.The main，secondary and general factors of irrational prescriptions were analyzed by Pareto chart. RESULTS：Among 19 types of irrational prescriptions，main factors included unsuitable drug selection，inappropriate usage and dosage，inappropriate drug combination，prescribing not in accordance with the antibiotics management regulations，incomplete diagnosis.No indications of medication，drug dosage beyond the regulations of“three urgent seven slow”were treated as the secondary factors.Other 12 items were general factors.CONCLUSIONS：According to the main and secondary irrational drug use types，clinical pharmacists should carry out effective intervention and pharmaceutical care to improve the level of rational drug use and ensure the safety of clinical drug use.

Prescription comment；Irrational prescription；Pareto chart；Outpatient；Emergency

R969.3

A

1001-0408（2017）17-2340-03

2016-12-27

2017-03-17）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：025-52281825。E-mail：zqdongjnyy@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.10