黃妙純郭永寧蔡海榮張為章陳冬杰趙子聰劉淑玲黃秋萍△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州51006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；3.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山528000）

·護(hù)理·

急診流程再造在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

黃妙純1郭永寧2蔡海榮3張為章2陳冬杰2趙子聰2劉淑玲1黃秋萍1△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州51006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；3.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山528000）

目的觀察流程再造應(yīng)用于急性心肌梗死患者的臨床效果，為改善患者預(yù)后探索有效的護(hù)理措施。方法選取2015年7月至2015年12月于廣東省中醫(yī)院急診科就診的急性心肌梗死患者共112例為治療組，按照流程再造護(hù)理程序護(hù)理，并選取2015年1月至2015年12月于廣東省中醫(yī)院急診科就診的給予流程再造前的急診護(hù)理流程的急性心肌梗死患者112例為對(duì)照組，對(duì)比分析流程再造前和再造后兩組的抽血時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、血液檢查時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、就診至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)間、住院時(shí)間、90 min PCI率和護(hù)患滿意度。結(jié)果治療組護(hù)士抽血時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、平均住院時(shí)間、就診至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)間、血液檢查時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組90 min內(nèi)PCI率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組護(hù)患滿意度明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論急診流程再造可以降低急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入前的等待時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

急性心肌梗死急診流程再造護(hù)理就診至PCI時(shí)間

急性心肌梗死具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，起病急驟、病情重、發(fā)展迅速、變化快，若不及時(shí)處理，可危及生命［1-4］。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)缺血性心臟病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且有發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)［5-6］。急性心肌梗死的治療原則強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期介入治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是急性心肌梗死最有效的治療手段，是急性心肌梗死的治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。首次醫(yī)療接觸至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間是影響患者預(yù)后的重要因素，若能縮短首次醫(yī)療接觸至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間，可顯著改善患者的預(yù)后［7-10］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)指南推薦發(fā)病12 h內(nèi)急性心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸后90 min內(nèi)實(shí)施直接PCI［11］。廣東省中醫(yī)院急診科十分重視急性心肌梗死患者的救治時(shí)間，在2015年7月至2015年12月對(duì)急性心肌梗死患者應(yīng)用急診流程再造的護(hù)理，為患者贏得了寶貴的時(shí)間，臨床效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共納入2015年7月至2015年12月本院急診科收治的ST段抬高型急性心肌梗死患者共112例為治療組，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［11］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中男性60例，女性52例；年齡30～80歲，平均（46.00±16.50）歲。同時(shí)選取2015年1月至2015年6月收治的112例急性心肌梗死患者作為對(duì)照組，其中男性59例，女性41例；年齡30～80歲，平均（45.00±14.30）歲。兩組之間性別分布、年齡、病情危重程度、起病至發(fā)生首次醫(yī)療接觸時(shí)間、危險(xiǎn)因素分布等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 急診流程1）再造前的急診流程。（1）急性心肌梗死患者至急診科就診后由急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)接診；（2）醫(yī)生進(jìn)行初步評(píng)估并判斷為急性心肌梗死；（3）建立靜脈通道、吸氧、抽血檢查、完善頭心電圖等；（4）確診為急性心肌梗死，跟患者交代病情，電話通知心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診；（5）心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診確診后實(shí)施PCI。2）再造前的準(zhǔn)備工作。為了安全、有效、快捷地完成再造的急診流程在急性心肌梗死患者的應(yīng)用，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了改進(jìn)和完善。（1）組建急性心肌梗死管理小組。由急診科護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科、心內(nèi)科等科室組成急性心肌梗死管理小組，由管理小組成員進(jìn)行調(diào)查PCI治療延誤的原因和前期試驗(yàn)性實(shí)施再造的急診流程，取得成功后形成一定的固定模型。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理的能力。定期對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)情景模擬、案例重演等方式，使護(hù)士熟悉并掌握急性心肌梗死再造的急診流程，以及配合主管醫(yī)師搶救的措施，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行。（3）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。管理小組定期開(kāi)展討論會(huì)，針對(duì)上月的個(gè)案進(jìn)行分析，探討再造的急診流程完成失敗或成功的原因，逐項(xiàng)分析問(wèn)題并提出解決的方法。3）再造后的急診流程。（1）接診流程再造。120出車接回的急性心肌梗死患者由出車醫(yī)生第一時(shí)間通知急診分診處并在院前完成初步評(píng)估，到達(dá)急診科到立即送入搶救室；自行到急診科就診的患者由護(hù)士接診后立即送入搶救室，并同時(shí)通知醫(yī)生立即到場(chǎng)進(jìn)行搶救；在搶救室由專一護(hù)士準(zhǔn)備溶栓所需物品。進(jìn)入搶救室后，立即開(kāi)通綠色通道，實(shí)行先搶救后掛號(hào)繳費(fèi)的原則。準(zhǔn)備除顫儀和搶救物品，定點(diǎn)存放，標(biāo)記明顯，以使搶救工作順利進(jìn)行。（2）評(píng)估病程再造。護(hù)士接診患者后應(yīng)在30 s內(nèi)快速、簡(jiǎn)要地對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和早期檢查。按照“ABCDE”方法快速評(píng)估病情：氣道（A）有無(wú)阻塞；呼吸（B）深度和頻率；循環(huán)（C）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；意識(shí)（C）對(duì)患者的神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；全身檢查（E）。若患者出現(xiàn)心臟驟停等嚴(yán)重疾病，需立即施救。簡(jiǎn)潔快速詢問(wèn)病史，包括、胸悶胸痛的起病時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解的因素，近期患病史、既往史、用藥史、生活習(xí)慣。所有胸痛患者進(jìn)入搶救室后在5 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，不必等醫(yī)生開(kāi)完醫(yī)囑后再執(zhí)行。進(jìn)行快速的診斷和鑒別診斷，評(píng)估患者病情的輕重緩急，對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和分層。同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心電圖ST-T、血壓、呼吸、血氧飽和度等的變化，及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)變化的信息。并通知心內(nèi)科醫(yī)生10 min內(nèi)達(dá)到急診室會(huì)診。（3）救治流程再造：立即給予氧氣5 L/min吸入；立即選擇左上肢開(kāi)通靜脈通道；診斷一旦明確，立即給予阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg嚼服；立即留取血液標(biāo)本包括血型、血常規(guī)、凝血、生化、心酶、肌鈣蛋白等，抽血后立即通知運(yùn)送中心緊急送往檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)單加蓋綠色通道專用章，30 min內(nèi)追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)“危急值”報(bào)告制度；密切觀察并及時(shí)處理惡性心律失常、休克、急性心力衰竭、心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)完成護(hù)理記錄和協(xié)調(diào)工作；同時(shí)給予患者和家屬足夠的心理支持，消除其不良情緒，積極配合搶救。（4）確診后向患者及其家屬詳細(xì)交代病情，通過(guò)圖片、視頻等方式向患者宣傳實(shí)施緊急PCI的必要性和重要性，縮短患者及家屬考慮的時(shí)間，縮短至PCI的時(shí)間。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)流程再造?；颊吆炇鹬橥鈺螅D(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，再次評(píng)估病情，準(zhǔn)備急救物品；轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)，確?；颊甙踩竭_(dá)介入室；到達(dá)介入室后跟導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)交代病情，協(xié)助過(guò)床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等工作。

1.3 護(hù)士職責(zé)分配采取“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式進(jìn)行搶救。定人：3名責(zé)任護(hù)士明確分工，責(zé)任到人，合作完成搶救、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、抽血、建立靜脈通道、準(zhǔn)備搶救物品等工作。定時(shí)：要求患者至急診科就診后1～2 min內(nèi)給予吸氧，5 min內(nèi)完成心電監(jiān)護(hù)，10 min建立靜脈通道和留取血液標(biāo)本和完成首份心電圖，在90 min內(nèi)完成靜脈溶栓治療，30 min內(nèi)完成血液檢查。定位：搶救所有物品、儀器等放置一定位置，所有醫(yī)護(hù)人員熟悉，減少搶救時(shí)準(zhǔn)備物品時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)急診科急診至PCI時(shí)間；護(hù)士抽血時(shí)間；家屬?zèng)Q策時(shí)間；心電圖、血液檢查時(shí)間；分診評(píng)估時(shí)間；平均住院時(shí)間；90 min內(nèi)完成PCI率；護(hù)患滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（％）表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性心肌梗死患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。治療組就診至PCI時(shí)間、護(hù)士抽血時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、平均住院時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、血液檢查時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組急性心肌梗死患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性心肌梗死患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

分診評(píng)估時(shí)間（min）治療組11278.9±13.9△3.5±1.1△15.8±8.1△7.3±2.2△4.8±1.6△29.8±7.6△0.6±0.2△對(duì)照組112113.1±34.38.5±1.332.6±9.810.6±3.49.8±1.556.9±12.52.6±0.6組別n就診至PCI（min）護(hù)士抽血時(shí)間（min）家屬?zèng)Q策時(shí)間（min）平均住院時(shí)間（d）心電圖檢查時(shí)間（min）血液檢查時(shí)間（min）

2.2 兩組急性心肌梗死患90 min內(nèi)PCI率比較治療組90 min內(nèi)行PCI者96例（85.71％），明顯高于對(duì)照組的39例（34.82％）（P＜0.05）。

2.3 兩組急性心肌梗死患護(hù)患滿意度比較見(jiàn)表2。對(duì)照組滿意度明顯低于治療組（P＜0.05）。

表2 兩組急性心肌梗死患護(hù)患滿意度比較（n）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前急性心肌梗死年治療費(fèi)用高達(dá)114億元，其造成的間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)200億元［5］，并且呈上升趨勢(shì)，給個(gè)人、家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人類健康和生活。由于心肌存活時(shí)間與血管閉塞關(guān)系密切，因此急性心肌梗死救治強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性，時(shí)間是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，若能及早開(kāi)通閉塞的冠脈血管，實(shí)現(xiàn)冠脈再通，可以挽救瀕死的心肌，改善心功能，改善預(yù)后。PCI是實(shí)現(xiàn)冠脈血運(yùn)重建的主要的治療手段，因此盡早縮短患者起病至PCI的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后具有重要的意義。研究調(diào)查顯示，急性心肌梗死起病6 h內(nèi)實(shí)施PCI可降低死亡率至5％～6％，若1 h內(nèi)實(shí)施PCI可進(jìn)一步降低至1.2％［12］。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南推薦急性心肌梗死患者在首次醫(yī)療接觸90 min實(shí)施直接PCI［13］，并且就診至PCI時(shí)間每增加10 min，PCI獲益降低0.94％。但是目前我國(guó)急性心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸時(shí)間至實(shí)施直接PCI時(shí)間在90 min完成率較低。造成此情況原因主要有兩個(gè)方面，一是患者的對(duì)疾病的就診意識(shí)薄弱，發(fā)病后或因癥狀不重或因誤以為是小問(wèn)題等造成至醫(yī)院就診時(shí)間明顯延長(zhǎng)，甚至發(fā)生心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥后才就診；二是在院內(nèi)因?yàn)閽焯?hào)繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間長(zhǎng)、急診搶救人員滯留、搶救物品擺放無(wú)秩序、未開(kāi)通綠色通道、抽血檢驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)、完成心電圖檢查等待時(shí)間久、家屬考慮PCI治療時(shí)間長(zhǎng)等原因造成的院內(nèi)延誤。因此，縮短患者就診至PCI時(shí)間是治療的關(guān)鍵，是改善預(yù)后的最重要因素。

筆者在調(diào)研造成院內(nèi)延誤及時(shí)PCI治療的時(shí)間的基礎(chǔ)上，仔細(xì)分析臨床數(shù)據(jù)，并針對(duì)性逐項(xiàng)進(jìn)行改進(jìn)，包括開(kāi)通綠色通道，先看病后掛號(hào)交費(fèi)，急救物品擺放位置固定，通過(guò)圖片、視頻等方式讓患者家屬直觀了解直接PCI治療的必要性和重要性，縮短完成心電圖和血液檢查時(shí)間等措施，可以明顯縮短PCI前的等待時(shí)間，提高90 min PCI率，降低平均住院時(shí)間。同時(shí)再造的急診流程可以提高團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)的能力，讓每個(gè)急診科護(hù)士突破個(gè)人能力的極限，發(fā)揮每個(gè)人的專長(zhǎng)，同時(shí)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)?！岸ㄈ?、定崗、定時(shí)、定位”模式不僅可以使醫(yī)生和護(hù)士的工作同時(shí)開(kāi)展，護(hù)士按照再造的急診流程有序、高效地進(jìn)行急救護(hù)理，與醫(yī)生的診療同時(shí)同步進(jìn)行；“定人、定崗、定時(shí)、定位”模式還可以使不同護(hù)士之間的工作同步進(jìn)行，使吸氧、心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通道等各項(xiàng)護(hù)理等各項(xiàng)工作有序、同時(shí)、快速地進(jìn)行，而不是按部就班完成?！岸ㄈ?、定崗、定時(shí)、定位”模式使每一個(gè)人有序進(jìn)行，避免人員擁堵造成的混亂，提高搶救的效率。再造的急診流程還可以提高患者和患者家屬對(duì)護(hù)士的滿意度，不僅可以使患者積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行搶救，而且可以減少醫(yī)患糾紛。再造的就診流程可以為護(hù)士提高自我的平臺(tái)，急性心肌梗死護(hù)理管理小組人員配備固定，業(yè)務(wù)水平高，技術(shù)熟練，同時(shí)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，掌握每一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，同時(shí)還讓其熟悉并掌握急性心肌梗死心電圖的判斷，在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，再次過(guò)程中能力得到不斷提升［15-17］。

綜上所述，再造的急診流程可以降低急性急性心肌梗死患者PCI前等待時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

（郭永寧、趙子聰為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生；張為章、陳冬杰為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生）

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R542.2+2

A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.064

2016-12-15）

△通信作者（電子郵箱：huangqp08@163.com）