石 銳 孟文宜 王國強 常立萍 石 磊 田宇丹（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春130021）

·研究報告·

痰瘀伏邪與冠心病心衰心功能分級、N端前腦鈉素及心臟超聲指標相關性研究*

石 銳 孟文宜 王國強 常立萍 石 磊 田宇丹（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春130021）

目的 利用流行病學調查方法研究冠心病心衰中醫(yī)證候與心功能分級、N端前腦鈉素 （NT-proBNP）及心臟超聲指標關系，探討痰瘀伏邪的致病特點。方法 采用橫斷面調查方法收集260例冠心病心衰患者臨床資料，總結中醫(yī)證候特點，運用多因素非參數(shù)檢驗、χ2檢驗、方差分析等醫(yī)學統(tǒng)計方法，分析中醫(yī)證候與冠心病心衰相關臨床及理化指標的關系。結果 痰濁+血瘀是冠心病心衰中出現(xiàn)最多的內在組合形式。各證候在心功能級別分布上存在明顯差異（P＜0.05），痰濁+血瘀與心功能變化密切相關。不同證候的NT-proBNP存在明顯差異（P＜0.05），痰濁+血瘀與NT-proBNP變化相關。各心臟超聲指標不同證候內部構成比存在明顯差異（均P＜0.05），左房左室擴大及收縮、舒張功能減低與痰濁+血瘀相關。結論 冠心病心衰患者證候與心功能變化、NT-proBNP及心臟超聲指標具有明顯相關性，痰瘀伏邪是導致冠心病心衰病情惡化的重要因素。

痰瘀伏邪 中醫(yī)證候 冠心病心衰

冠心病心衰是臨床常見的危重病，是指由于冠狀動脈管腔狹窄，血液循環(huán)障礙或堵塞以致心肌細胞攣縮壞死所致的心力衰竭。其具有病程長，易復發(fā)，死亡率高的特點。中醫(yī)治療在改善心肌耗氧、提高心臟收縮功能、改善預后等方面具有明顯優(yōu)勢。但由于該病變的復雜性，對其病因病機尚沒有形成統(tǒng)一的認識以及規(guī)范的中醫(yī)證候研究。本研究采取流行病學橫斷面調查方法，重點研究260例冠心病心衰患者中醫(yī)證候特點及其與心功能分級、N端前腦鈉素（NT-proBNP）及心臟超聲指標的關系，詮釋伏邪在冠心病心衰中的致病作用及機理，為中醫(yī)藥有效干預冠心病心衰提供理論和臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標準參照1997年WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［1］，心力衰竭診斷標準參照1971年Framingham診斷標準［2］以及2005年頒布的ACC/AHA《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》［3］。中醫(yī)證候要素診斷標準參照1997年國家技術監(jiān)督管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術語》［4］。證候分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中有關冠心病、心衰診斷標準。納入標準：符合冠心病心衰的診斷標準；心功能分級屬（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級者。排除標準：不符合診斷標準；精神障礙患者；非冠心病所致的心衰以及急性心肌梗死所致的急性心衰；妊娠或哺乳期婦女；非冠心病心衰導致的嚴重器質性心、腦、腎、血管等疾病者；臨床資料數(shù)據(jù)嚴重缺失或嚴重不配合影響調查者。

1.2 臨床資料 研究對象來自2015年8月至2016年10月長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院冠心病心衰住院患者260例，其中男性118例，女性142例；年齡41～85歲，平均（70.36±9.75）歲；冠心病病史在3個月至42年，心力衰竭病史3個月至24年。

1.3 調查方法 入院24 h內詳細真實記錄患者一般資料及四診資料，根據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學》［6］《中醫(yī)證候規(guī)范》［7］《中醫(yī)診斷學》［8］同時參考相關中醫(yī)文獻，由經(jīng)過專業(yè)培訓6名主治醫(yī)師進行中醫(yī)證候判定及分型，將證候拆分成為基本的證候要素。例如氣陰兩虛、痰濁內阻證分解成的證候要素為氣虛、陰虛、痰濁。如意見不統(tǒng)一則請2～3位專家討論形成共識。評價NYHA心功能。3 d內行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄相關指標。入院第2日清晨空腹抽取靜脈血2 mL，靜置30 min后以3000 r/min離心10 min，分離出血清，應用化學發(fā)光法測定NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料以（±s）表示。采用雙人雙機錄入數(shù)據(jù)，并將資料量化，計數(shù)資料采用多因素非參數(shù)檢驗及χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉換后進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 證候要素與不同心功能分級的關系 見表1。出現(xiàn)頻率超過1%的證候要素的組合形式共17種，包含痰濁+血瘀的組合的總比重達到48.85%。為明確各證候在不同心功能分布上是否存在差異，進行多個構成比的χ2檢驗后結果為Pearson χ2為47.724（P＜0.05），可以認為不同證候按心功能分布構成比之間存在明顯差異。證候要素組合在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各級組內的分布存在明顯差異（均P＜0.05），在心功能Ⅱ級中痰濁+血瘀分布最多（24.29%），在心功能Ⅲ級中痰濁+血瘀分布情況最多（15.79%），在心功能Ⅳ級中陽虛+氣虛+痰濁+血瘀分布的情況最多（17.27%）。包含兼有其他證素的情況（例如氣虛+痰濁+血瘀），痰濁和血瘀同時存在的總比重心功能Ⅱ級為45.71%、心功能Ⅲ級為44.73%，心功能Ⅳ級為55.46%。從證候要素在心功能各級之間變化趨勢來看，因心功能不同而存在明顯差異的有痰濁+血瘀、陽虛+水飲、陽虛+痰濁+血瘀、陽虛+氣虛+痰濁+血瘀。由表1中數(shù)據(jù)可知，單純痰濁+血瘀證出現(xiàn)率隨心功能的逐級升高，有相對減低的趨勢；而陽虛+水飲、陽虛+痰濁+血瘀、陽虛+氣虛+痰濁+血瘀以上3證的出現(xiàn)率，隨心功能的逐級升高呈現(xiàn)遞增的趨勢。

表1 證候要素與不同心功能分級的關系

2.2 證候要素與NT-proBNP的關系 見表2。中醫(yī)證候不同NT-proBNP值存在統(tǒng)計學意義（F＝23.81，P＜0.05）。NT-proBNP值最高的前3位證候要素組合依次為陽虛+氣虛+痰濁+血瘀、陽虛+痰濁+血瘀、痰濁+血瘀。

表2 證候要素與NT-proBNP的關系（中位數(shù)）

2.3 證候要素與超聲心動相關指標的關系 見表3。各超聲指標中證候要素組合構成比均存在明顯差別（均P＜0.05）。右房擴大出現(xiàn)率最高證候要素組合前3位依次為陽虛+水飲、陽虛+痰濁+血瘀、陽虛+痰濁；右室擴大出現(xiàn)率最高前3位依次為陽虛+水飲、陽虛+痰濁+血瘀、陽虛+氣虛+痰濁+血瘀。左房左室擴大以及收縮、舒張功能減低出現(xiàn)率最高前3位依次為陽虛+氣虛+痰濁+血瘀、陽虛+痰濁+血瘀、痰濁+血瘀。在各超聲指標中痰濁和血瘀同時存在的總比重分別為左房擴大47.44%，右房擴大39.75%，左室擴大50.44%，右室擴大44.88%，左室舒張功能不全51.48%，左室射血分數(shù)≤40%為58.01%。

3 討 論

冠心病心力衰竭在中醫(yī)學中屬 “心悸”“水腫”“胸痹”等范疇。中醫(yī)藥治療雖具有一定優(yōu)勢，但其證候多樣且病機復雜，影響辨證治療。借助于流行病學調研方法，從臨床資料中梳理出證候規(guī)律并進行相應的病因探索性研究是目前冠心病心衰中醫(yī)藥研究的重點。對于心衰的病因病機，毛春燕［9］認為心、肺、脾、腎臟虛衰為本，瘀血濕濁內停為標，外邪引動為因。郭維琴［10］認為心衰的主要病機是氣虛血瘀、陽虛水泛。李介鳴［11］認為心氣虧損，陰血不足，久虛不復是心衰的病機。顏德馨［12］認為心氣虧虛則推動無力則久病成瘀。任繼學［13］根據(jù)伏邪致病特點在心病辨治體系中提出“伏邪內藏”致病理論，伏邪是在邪氣、外環(huán)境等諸多因素作用下藏匿于人體虛處，伺機待發(fā)的病邪。凡感邪而未發(fā)病，隨即潛藏于人體，因感受六淫，或七情失調及飲食勞逸不節(jié)等誘因觸發(fā)致病，即可認為是伏邪致?。?4］。

表3 證候要素與超聲心動相關指標的關系［n（%）］

所謂伏邪，《中醫(yī)藥學名詞》［15］釋義“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內的病邪”。關于伏邪最早可以追溯到《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·賊風》曰“此亦有故邪留而未發(fā)”。后世醫(yī)家在對伏邪病因病機進行了進一步拓展詮釋，如《伏邪新書》載“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”［16］，指出了伏邪受邪藏匿，伏而待發(fā)的特性。依據(jù)伏邪理論及心血管疾病致病特點。鄧悅［17］認為在心血管事件中由始至終存在伏邪（伏痰、伏瘀）的病理狀態(tài)，在臨床前期伏邪內藏，而正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)；臨床期（急性期或發(fā)作期）正不勝邪，觸動而發(fā)；緩解期（穩(wěn)定期）正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(fā)（低水平的平衡）。痰瘀伏絡是心血管疾病鏈的主要機制［18］。

本次針對260例冠心病心衰患者證候研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結（痰濁+血瘀）在冠心病心衰中分布非常廣泛，是出現(xiàn)率最高的內在組合形式。痰濁和血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，相互為患，相互關聯(lián)，共同致?。?9］。痰瘀同病同時也是貫穿于冠心病中的最常見的證候［20-21］。根據(jù)痰瘀伏邪理論，結合證候要素與心功能關系研究結果，痰瘀伏邪的一般致病規(guī)律為因外感、內傷病因產(chǎn)生伏邪，隱匿于人體經(jīng)絡、血脈，伺機發(fā)病，此時能與邪抗爭，心功能多屬Ⅱ級，主要表現(xiàn)以痰瘀互結臨床癥狀為主，所以在研究結果中顯示痰瘀互結證分布較高，隨著邪盛正衰，心功能向Ⅲ、Ⅳ級逐級升高，單純痰瘀互結（痰濁+血瘀）分布相對減低，但其伴隨氣虛、陽虛的證候分布卻明顯增高，患者病情也逐漸加重。這種（痰濁+血瘀）的早期存在形式即可理解為“伏邪”，后期伴隨虛性證候要素出現(xiàn)可以理解為“伏邪”的發(fā)作狀態(tài)，說明痰瘀互結（痰濁+血瘀）會以前期“伏藏”、后期“發(fā)作”的形式影響貫穿于冠心病心衰的始末。痰瘀互結是主要病理因素，無論是虛實夾雜還是因虛致實，通過不同的演變途徑最終致?。?2］。

NT-proBNP作為心室合成分泌的肽激素，與心衰嚴重程度成正相關，已被美國心臟學會（ACC）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）作為診斷心衰的重要標準［23］。Tateyama等［24］應用多變量分析方法研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是判斷心室肥厚和預測心源性猝死的特異指標。本次研究中發(fā)現(xiàn)帶有痰瘀互結（痰濁+血瘀）的證候NT-proBNP明顯高于其他證候，考慮痰瘀伏邪與NT-proBNP密切相關，與心衰惡化及預后密切相關，同時可以認為痰瘀伏邪與陽虛、氣虛伴隨出現(xiàn)是心功能進一步衰竭的標志。NT-proBNP與中醫(yī)證候相關，可作為心衰中醫(yī)辨證的客觀指標，這與文獻［25-26］報道相符。心臟超聲指標證候研究結果顯示痰濁+血瘀與心臟房室擴大及收縮舒張功能減低密切相關，提示痰瘀伏邪不僅可以影響心臟的收縮舒張功能，同時也與心衰的心臟結構改變密切相關，可能是影響心室重構的內在物質基礎。

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A Correlative Study on Insidious Pathogen of Phlegm and Blood Stasis with Cardiac Functional Grading，NT-proBNP and Echocardiography of Patients with CHD-Related Heart Failure

SHI Rui，MENG Weny-i，WANG Guoqiang，et al. Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Jilin，Changchun 130021，China.

Objective：To study the relationship between TCM syndromes and cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes of coronary heart disease-related heart failure by epidemiological investigation，and to explore the pathogenic features of insidious pathogen of phlegm and blood stasis.Methods：The clinical data of 260 patients with coronary heart disease-related heart failure was collected by means of crosssectional study and the characteristics of TCM syndromes were summarized.The correlation between TCM syndromes and clinical conditions and physical and chemical indicators of coronary heart disease-related heart failure was analyzed by multivariate nonparametric test，chi-square test and analysis of variance.Results：The phlegm+blood stasis was the most common combination of coronary heart disease-related heart failure.There was a significant difference in the constitution ratio of different syndromes by cardiac functional grading（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in cardiac functional grading.The NT-proBNP indexes in patients with different syndromes were significantly different（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in NT-proBNP.There was a significant difference in the internal constitution ratio of each echocardiography indicators related syndromes（all P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to the enlargement of left atrial and left ventricular and it was associated with systolic and diastolic dysfunction. Conclusion：TCM syndromes are closely related to cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes in patients with coronary heart disease-related heart failure.The insidious pathogen of phlegm and blood stasis is the leading factor in the deterioration of coronary heart disease-related heart failure.

Insidious pathogen of phlegm and blood stasis；TCM syndromes；Coronary heart disease-related heart failure

R541.4

A

1004-745X（2017）05-0779-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.008

2017-01-22）

吉林省衛(wèi)生計生委科研課題（2015ZFZC19）