鄭宏健　祝長芝

[摘要]目的探討厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮對慢性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的P波離散度與陣發(fā)性心房顫動的影響。方法選取90例CHF患者，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各45例，兩組均給予CHF基礎用藥，對照組在其基礎上加用厄貝沙坦，觀察組在對照組基礎上加用胺碘酮治療，療程6個月，比較兩組治療前后P波離散度及陣發(fā)性心房顫動發(fā)生情況。結(jié)果兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，而觀察組治療后與對照組治療后比較上述指標改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后與治療前比較左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）降低，左心室射血分數(shù)（LVEF）升高，而觀察組更加顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后與治療前比較心房顫動發(fā)作次數(shù)及心房顫動發(fā)生率降低，而觀察組更加顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CI-IF能夠降低P波離散度，逆轉(zhuǎn)左心室重構，降低陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生頻率。

[關鍵詞]厄貝沙坦；胺碘酮；慢性心力衰竭；P波離散度；陣發(fā)性心房顫動

中圖分類號：R541.7⁺5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2017）03-0182-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.07

慢性心力衰竭（CHF）作為臨床上一類發(fā)病率較高的心血管疾病，主要是由于心肌病變以及心排量無法達到機體代謝的正常需求，從而導致器官以及組織血液灌注不足。大量資料顯示，該病在發(fā)生發(fā)展期間多伴隨著不同程度的陣發(fā)性心房顫動，進一步加重心功能惡化，影響病情轉(zhuǎn)歸。胺碘酮作為一種Ⅲ類抗心律失常藥物，能夠明顯延長心房的電位時間，但單獨使用的效果較差，多配合應用厄貝沙坦能有效降低心房顫動，改善電重構，以發(fā)揮更高的療效[3l。我們在CHF的治療過程中聯(lián)合應用胺碘酮與厄貝沙坦，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2014年5月至2016年5月收治的90例CHF患者，均合并陣發(fā)性心房顫動，在過去1年內(nèi)至少發(fā)生5次以上，每次發(fā)作時間﹤48h，符合《心肌病診斷與治療建議》中的相關標準，行動態(tài)心電圖及超聲心功能檢查后確診，排除了急性心肌梗死、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、嚴重電解質(zhì)紊亂及胺碘酮及厄貝沙坦服藥禁忌證者，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組中男25例，女20例，年齡50～71歲，平均（61.93±2.45）歲；病程為1～8年，平均（4.12±1.22）年；按照NYHA心功能分級，Ⅱ級13例，Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。觀察組中男23例，女22例，年齡51～70歲，平均（62.52±2.95）歲；病程為2～7年，平均（4.29±1.33）年，按照NYHA心功能分級，Ⅱ級14例，Ⅲ級23例，Ⅳ級8例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。全部患者均簽署了關于本次試驗的知情同意書，試驗符合醫(yī)學倫理會審核批準。

1.2治療方法：兩組均給予CHF基礎用藥，即根據(jù)患者病情給予β受體阻滯劑、利尿劑等。對照組在此基礎上給予厄貝沙坦（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20000546），每日150mg，連續(xù)使用1周后，用藥劑量減少至每日75mg。觀察組在對照組基礎上加用胺碘酮治療（賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準字：H1993254），首周劑量為每日600mg，第2周劑量減少至每日400mg，第3周劑量減少至每日200mg。兩組均持續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標：比較兩組治療前后P波離散度及陣發(fā)性心房顫動發(fā)生情況。P波離散度測量方法為：全部患者維持竇性心律時給予12導聯(lián)同步心電圖檢查，將走紙速度設置在50mm/s，增益20mm/mV。指派專人給予超聲心動圖檢查，記錄左心室舒張期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、室間隔厚度（interventricular septtm thickness diastolic，IVSTd）、左心室后壁厚度（1eft ventricular posterior wall thicknessat end-diastole，LVPWTd）和左心室射血分數(shù)（1eft ven-tricular ejection fraction，LVEF），根據(jù)Devereux公式計算左心室重量指數(shù)（1eft ventricular mass index，LV-MI）。同時記錄兩組患者心房顫動發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)性心房顫動發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后P波最大值及P波離散度比較：兩組治療前P波最大值及P波離散度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，觀察組治療后與對照組治療后改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后LVDd、LVEF及LVMI測值比較：兩組治療前比較LVDd、LVEF及LVMI測值無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較LVDd降低，LVEF升高，治療后觀察組與對照組比較改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后LVMI比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組治療前后陣發(fā)性心房顫動發(fā)生情況比較：兩組治療前心房顫動發(fā)作次數(shù)以及心房顫動發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較心房顫動發(fā)作次數(shù)以及心房顫動發(fā)生率降低，觀察組改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

陣發(fā)性心房顫動作為較常見的心律失常，可明顯降低心室的充盈度，從而減少心臟的射血量，當CHF合并陣發(fā)性心房顫動發(fā)生時可進一步加重病情，經(jīng)過動物實驗證實，持續(xù)性心房顫動的發(fā)生發(fā)展可受到CHF所致的廣泛心肌間質(zhì)纖維化影響，且CI-IF病情的輕重可受到心臟功能、心房顫動發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作持續(xù)時間所影響，原因是當CI-IF進展時可帶來心臟結(jié)構以及電活動方面的異常改變，包括心房不應期縮短、左心室功能減退等，反過來增加心房顫動發(fā)生次數(shù)。因此，對陣發(fā)性心房顫動采取積極有效的預防及控制措施可作為治療CHF的關鍵。P波離散度能夠準確地反映出心電圖各導聯(lián)之間P波時限的變異程度，同時也能夠體現(xiàn)出心房的負極的非均質(zhì)性，具有較高的敏感度及特異度。有研究報道指出，陣發(fā)性心房顫動患者與正常人相比發(fā)作次數(shù)會明顯增加，利用P波離散度進行檢測的陽性預測率也高達85%以上，證實了該指標的可靠性。

厄貝沙坦作為一類應用較為廣泛的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其主要作用是通過對蛋白產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，對磷脂酶C進行激活，從而引起心肌電的重構，在改善CHF心室重塑方面具有重要的意義。CHF患者的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)存在過度激活，表現(xiàn)為血管緊張素水平異常升高，并對纖維細胞的增生產(chǎn)生介導刺激的作用，使得膠原酶的活性明顯降低，從而引起心房結(jié)構重構。另外，血管緊張素還可對鳥苷酸結(jié)合的調(diào)節(jié)蛋白產(chǎn)生激活作用，增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣的量，從而進一步加重心肌重構。此時厄貝沙坦則顯著除了良好的改善心室重塑以及電重構的作用。胺碘酮作為一種Ⅲ類抗心律失常藥物，能夠明顯延長心房以及心室肌的動作電位時間及有效期，在降低竇房結(jié)頻率方面具有重要的作用，二者聯(lián)合應用能夠進一步減少陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作，緩解癥狀與體征。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，LVDd降低，LVEF升高，心房顫動發(fā)作次數(shù)以及心房顫動發(fā)生率降低，而觀察組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CHF能夠有效降低P波離散度，逆轉(zhuǎn)左心室重構，能夠明顯降低心房顫動的發(fā)生頻率，改善臨床癥狀及體征，與張承中研究報道基本一致。綜上所述，厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CHF的效果顯著，但由于本次試驗樣本量有限，有待進一步深入分析以得出更加精確的結(jié)論。