程兆興　梁冠華　黃曉雯　肖偉群　伍愛平　黃波　高添喜

[摘要]目的探討側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流治療嬰幼兒重度腦室出血的臨床療效。方法 選取53例重度腦室出血的嬰幼兒作為研究對(duì)象，并將所有患兒分為側(cè)腦室持續(xù)引流治療組和連續(xù)腰穿治療組，比較兩組患者的住院時(shí)間及Barley嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)分。結(jié)果 側(cè)腦室穿刺引流組的腦室通暢、意識(shí)轉(zhuǎn)清、腦脊液轉(zhuǎn)清、平均住院時(shí)間都少于連續(xù)腰穿治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而術(shù)后感染率、四肢運(yùn)動(dòng)障礙、再發(fā)性腦出血發(fā)生率都少于傳統(tǒng)連續(xù)腰穿治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組嬰幼兒在Barley嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)分上的智力評(píng)分上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但側(cè)腦室穿刺引流組的運(yùn)動(dòng)評(píng)分總體顯著優(yōu)于傳統(tǒng)連續(xù)腰穿治療組（P<0.05）。結(jié)論側(cè)腦室穿刺引流治療住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且對(duì)嬰幼兒運(yùn)動(dòng)功能的影響較小。

[關(guān)鍵詞]嬰幼兒；重度腦室積血；側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流；連續(xù)腰穿引流；療效

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2017）D3-0169-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.03

腦室內(nèi)積血（intraventricular hemorrhage，IVH）可隨著腦脊液通路進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，常引起腦脊液的循環(huán)通路阻塞，導(dǎo)致出血后腦積水，重度ⅣH在早產(chǎn)兒中尤為常見。傳統(tǒng)治療方法為連續(xù)腰穿治療，但目前國內(nèi)外已逐漸有報(bào)道使用側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流的方法控制顱內(nèi)壓，同時(shí)穿刺次數(shù)少，引流方便，但以往文獻(xiàn)多是病例報(bào)道，缺少臨床對(duì)照和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。故本研究擬對(duì)比分析側(cè)腦室穿刺引流治療和傳統(tǒng)連續(xù)腰穿的臨床療效，為嬰幼兒重度腦室出血治療方案的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2013年5月至2016年5月于我院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的53例重度腦室出血的嬰幼兒作為研究對(duì)象，所有嬰幼兒均經(jīng)顱腦CT或MR確診為腦室內(nèi)出血并有腦積水，并且均屬于Papile分級(jí)法中的Ⅲ、Ⅳ級(jí)。腦室穿刺引流組30例，男16例，女14例，年齡0.03～6.00個(gè)月，平均（5.53±2.98）月，確診腦室出血至手術(shù)時(shí)間為6～70小時(shí)，平均（25.00±16.28）小時(shí)。同期對(duì)照組23例，均具有腦室穿刺引流治療指征，但家屬拒絕行腦室穿刺引流治療，而接受連續(xù)腰穿治療。其中男13例，女10例，年齡0.02～6.00個(gè)月，平均（5.23±2.85）月，確診腦室出血至首次腰穿時(shí)間為7～72小時(shí)，平均（25.69±12.32）小時(shí)。兩組患者一般資料等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦出血嬰幼兒人選標(biāo)準(zhǔn)：（1）0～6個(gè)月的嬰幼兒；（2）CT或MR影像診斷證實(shí)腦室出血；（3）根據(jù)Papile分級(jí)法屬于Ⅲ、Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不符合者；（2）同時(shí)合并有其他疾病者；（3）有凝血功能障礙者；（4）不接受有創(chuàng)操作者。

1.2方法：所有患兒都給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓處理，糾正貧血，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征，并保持患兒呼吸通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度，維持體液酸堿及電解質(zhì)的平衡，以防再發(fā)性腦出血和嬰幼兒痙攣，并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.1側(cè)腦室穿刺引流治療：患兒入院后即需進(jìn)行頭顱CT或MR的檢查，以確診腦室出血并為后期穿刺治療提供參考。術(shù)前先根據(jù)CT顯示或三維立體圖像分析，由于0～6個(gè)月大的嬰幼兒前囟一般未閉合，故可在出血側(cè)前囟區(qū)選擇合適穿刺點(diǎn)。一般選擇出血側(cè)前囟外側(cè)角作為穿刺點(diǎn)，部分嬰幼兒前囟較小或已開始閉合，可選擇在頭顱中線旁2cm，額部發(fā)際線后2cm定位穿刺點(diǎn)，進(jìn)針后將管置于側(cè)腦室前角，并用無菌紗布包扎固定。穿刺引流術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，確定引流管的位置良好，每天定時(shí)用生理鹽水沖洗，動(dòng)作輕柔緩慢，沖洗完畢后注入尿激酶2000單位，關(guān)閉引流管3小時(shí)后再開放，并可根據(jù)情況決定是否采用雙側(cè)側(cè)腦室引流。1周后復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫的清除情況，決定是否拔除引流管。

1.2.2連續(xù)腰穿治療：應(yīng)用一次性7#腰穿包內(nèi)的穿刺針進(jìn)行腰穿，選取L3-4或L4-5腰椎間隙緩慢進(jìn)針，見腦脊液流出后停止進(jìn)針，常規(guī)送檢腦脊液。每次腰穿放液量為5～12ml。直到腰穿腦脊液淡黃，復(fù)查頭顱CT提示腦室內(nèi)血腫明顯減少或三、四腦室通暢，停止腰穿。

1.2.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒的腦室通暢時(shí)間、意識(shí)轉(zhuǎn)清時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間、平均住院時(shí)間，以及顱內(nèi)感染發(fā)生率和腦積水后遺癥如肢體障礙、再發(fā)性腦出血的發(fā)生率，并通過高危兒隨訪中心對(duì)嬰幼兒進(jìn)行Barley嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)分估算，該表主要分智力量表和運(yùn)動(dòng)量表兩部分，分別用MDI和PDI表示，根據(jù)評(píng)分分為非常優(yōu)秀、優(yōu)秀、中上、中等、中下、臨界狀態(tài)、發(fā)育遲滯。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組嬰幼兒腦室通暢、意識(shí)轉(zhuǎn)清、腦脊液轉(zhuǎn)清、平均住院時(shí)間的比較：側(cè)腦室穿刺引流組動(dòng)態(tài)頭顱CT顯示患者在術(shù)后5天左右腦室通暢，大部分血腫清除，同時(shí)在3天左右開始恢復(fù)意識(shí)，8天左右腦脊液開始轉(zhuǎn)清，平均住院時(shí)間為（16.35±5.25）天，總體都顯著短于連續(xù)腰穿引流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2兩組嬰幼兒術(shù)后療效的比較：側(cè)腦室穿刺引流組顱內(nèi)感染率為10.00%，顯著少于連續(xù)腰穿引流組21.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。側(cè)腦室穿刺引流組四肢運(yùn)動(dòng)障礙和再發(fā)性腦出血的發(fā)生率都顯著低于傳統(tǒng)連續(xù)腰穿引流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組Barley嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)分比較：兩組嬰幼兒在MDI評(píng)分級(jí)別上無顯著差異，但是在PDI評(píng)分級(jí)別上有顯著差異，如側(cè)腦室穿刺組的非常優(yōu)秀人數(shù)顯著多于傳統(tǒng)連續(xù)腰穿引流組，但中下、臨界狀態(tài)和發(fā)育遲滯的人數(shù)顯著少于傳統(tǒng)連續(xù)腰穿引流組（均P<0.05），見表3。

3討論

新生兒腦出血一般不伴有明顯外傷，屬于原發(fā)性疾病，但經(jīng)詢問病史，常發(fā)現(xiàn)患兒伴有多原因的誘發(fā)因素，如營養(yǎng)不良、早產(chǎn)等。報(bào)道Ⅲ、Ⅳ級(jí)ⅣH引起腦積水的發(fā)生率分別為40%和70%，常在出血后15～70d內(nèi)發(fā)生。腦積水常導(dǎo)致腦癱、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，故早期治療、控制腦出血后腦積水尤為重要。國外自80年代開始應(yīng)用連續(xù)性腰椎穿刺方法（LP）治療新生兒ⅣH后腦積水，連續(xù)LP治療主要解決腦脊液吸收障礙的問題，但引流路徑長，放液量少，多次穿刺感染幾率增高，臨床效果受到限制。

目前已有文獻(xiàn)報(bào)道采用側(cè)腦室穿刺引流能取得較為顯著的療效，但大多文獻(xiàn)缺乏與傳統(tǒng)腰穿治療的對(duì)比分析。本文結(jié)果顯示：側(cè)腦室穿刺引流組的嬰幼兒其平均引流時(shí)間和住院時(shí)間都顯著少于傳統(tǒng)的連續(xù)腰穿引流。傳統(tǒng)的連續(xù)腰穿引流并不能在出血部位注入尿激酶，而尿激酶是一種作用強(qiáng)烈的纖溶酶原激活物，并且無抗原性，并發(fā)癥也較小，在臨床上使用較為廣泛。側(cè)腦室穿刺引流治療可根據(jù)殘留血腫大小和顱內(nèi)壓來調(diào)節(jié)尿激酶的用量，做到根治性和可控性。故可顯著減少嬰幼兒的引流時(shí)間，因此，引流裝置的置放時(shí)間也減少，可減少引流時(shí)外源性感染的發(fā)生，故在本研究中，側(cè)腦室穿刺引流組的顱內(nèi)感染率也顯著少于傳統(tǒng)腰穿引流組。對(duì)于中重度以上的腦室出血，側(cè)腦室穿刺外加尿激酶灌注沖洗在臨床上已為大多數(shù)的醫(yī)生和患者所接受，但在嬰幼兒中，由于生理結(jié)構(gòu)和生理特征的不同，運(yùn)用較少，但也呈逐漸增多的趨勢(shì)。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)單純的側(cè)腦室加尿激酶引流術(shù)對(duì)于第三、四腦室的血腫清除效果并不理想，速度較慢，導(dǎo)致拔管時(shí)間延長，經(jīng)查閱文獻(xiàn)分析這可能是和腦脊液的循環(huán)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，故在臨床中對(duì)于第三、四腦室出血的患者我們可加行腰椎穿刺腦脊液的置換，加快血腫的清除。側(cè)腦室穿刺引流可較快且平穩(wěn)地消除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，故對(duì)患兒的腦組織的損傷時(shí)間較短，程度較輕。在本研究中側(cè)腦室穿刺引流組嬰幼兒的四肢障礙發(fā)生率顯著少于傳統(tǒng)腰穿引流組，但從Barley嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)分上來看，兩組患兒在智力評(píng)分上無顯著差別，在運(yùn)動(dòng)評(píng)分上側(cè)腦室穿刺引流要優(yōu)于連續(xù)腰穿引流組，和上述結(jié)果相似。

綜上所述，側(cè)腦室穿刺引流時(shí)間短，術(shù)后療效顯著，但該手術(shù)方法操作需非常精確，以確保臨床治療的安全性。