丁彩霞 胡丹 張?zhí)m坤 李傳游 姜寒 張曉浩 盛蕾

摘要：目的 觀察針刺對缺血性腦卒中患者靜息態(tài)功能磁共振（fMRI）的影響，探討針刺的中樞作用機制。方法 納入缺血性腦卒中肢體偏癱患者和健康受試者各10例。治療組予抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)腦細胞治療。同時行針刺，取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、陽陵泉、三陰交、太沖，平補平瀉，留針30 min，10 min行針1次，每日1次，每周5次，休針2 d，連續(xù)治療30 d。健康組不進行治療。采用BOLD-fMRI成像技術(shù)，基于RSET1.8軟件，使用低頻振幅（ALFF）方法觀察患者治療前后腦區(qū)活動參數(shù)，并與健康組比較。結(jié)果 治療前，治療組左側(cè)尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值較健康組降低，雙側(cè)中央前后回、左側(cè)額上回、額中回、顳中回、楔葉ALFF值較健康組升高（P<0.05）。治療后，治療組尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值較治療前升高（P<0.05），左側(cè)額上回、額中回、楔葉ALFF值較治療前下降（P<0.05）。結(jié)論 靜息狀態(tài)下缺血性腦卒中患者運動功能損害的主要腦區(qū)為尾狀核、殼核、蒼白球，針刺對上述腦區(qū)具有調(diào)節(jié)作用，可能為治療的中樞機制。

關(guān)鍵詞：針刺；缺血性腦卒中；低頻振幅；靜息態(tài)功能磁共振

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.008

中圖分類號：R277.733 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）07-0032-04

Abstract： Objective To discuss the effects of acupuncture therapy on resting state functional magnetic resonance imaging （fMRI） in patients with ischemic stroke； To explore the central mechanism of acupuncture therapy. Methods Ten is chemic stroke patients with hemiplegia limbs and ten matched control subjects were included. Treatment group was given anti-platelet aggregation， anticoagulation， and nutrition brain cell therapy. At the same time， acupuncture therapy was given， taking Jianyu， Quchi， Shousanli， Waiguan， Hegu， Zusanli， Fenglong， Yanglingquan， Sanyinjiao， and Taichong， with even reinforcing-reducing method， and retaining the needle 30 min， manipulating needle every 10 min， once a day， 5 times a week， needle stopping for 2 d， for continuous 30 d. The health group did not undergo any treatment. BOLD-fMRI imaging technique was used， and based on RSET1.8 software， the parameters of brain activity before and after treatment were observed by amplitude of low frequency fluctuation （ALFF） method. The results were compared with healthy group. Results Before treatment， the ALFF value of left caudate nucleus， putamen and globus pallidus in the treatment group was lower than that in the health group， and the ALFF value of bilateral precentral and postcentral gyrus， left grus frontalis superior， gyrus frontalis medius， gyrus temporalis medius and precuneus was higher than the health group （P<0.05）. After treatment， the ALFF value in left caudate nucleus， putamen and globus pallidus in the treatment group was higher than that before treatment， and the ALFF value in left gyrus frontalis superior， gyrus frontalis medius and precuneus decreased than before group （P<0.05）. Conclusion In the resting state of the ischemic stroke patients with hemiplegia limbs， the principal injured brain regions are caudate nucleus， putamen and globus pallidus. Acupuncture has a regulatory role for these brain areas， presumably may be the central mechanism of efficacy.

Key words： acupuncture； ischemic stroke； ALFF； resting state functional magnetic resonance imaging

缺血性腦卒中發(fā)病率高，致殘率高。針刺已廣泛應(yīng)用于治療該病，療效顯著，但中樞作用機制尚不明確[1-3]。靜息態(tài)功能磁共振（fMRI）具有無創(chuàng)、可定量、定性、動態(tài)觀察等優(yōu)點，為闡明針刺療效的信息傳導(dǎo)規(guī)律和中樞作用機制提供了新的研究手段[4]。本研究采用BOLD-fMRI成像技術(shù)，觀察針刺治療對缺血性腦卒中肢體偏癱患者靜息狀態(tài)下低頻振幅（ALFF）的影響，從ALFF角度揭示針刺治療的中樞作用機制，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入本院腦病科2013年7月-2015年1月缺血性腦卒中住院患者10例，為治療組，其中男性6例，女性4例。發(fā)病部位均為單純左側(cè)基底節(jié)區(qū)，右側(cè)肢體運動障礙。公開招募健康受試者10例，為健康組，男女各5例。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體溫、呼吸、脈搏、血壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會審批備案。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]制定。①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》[6]。主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水作嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。

1.4 治療組納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②首次發(fā)病，年齡30～80歲，病程≤1個月；③經(jīng)CT或核磁共振確診為缺血性腦卒中，無fMRI檢查禁忌癥；④右側(cè)肢體肌力≥2級，簡化Fugl-Meyer評定右側(cè)肢體功能障礙；⑤意識清楚，無癡呆，無精神障礙；⑥簽署知情同意書且能堅持遵醫(yī)囑治療者。

1.5 治療組排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作，腔隙性腦梗死而無偏癱后遺癥者；②再發(fā)腦梗死者；③使用溶栓治療者；④患側(cè)肢體肌力<2級，或簡化Fugl-Meyer評定無肢體功能障礙者；⑤有明顯的認知功能障礙者；⑥有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌的嚴重原發(fā)病者。

1.6 健康組納入標準

①年齡30～80歲；②意識清楚，無癡呆，無精神障礙者；③簡化Fugl-Meyer評定無肢體功能障礙者；④無fMRI檢查禁忌癥；⑤簽署知情同意書，自愿參加受試。

1.7 健康組排除標準

①腦部外傷史者；②高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病或肝腎功能不全者；③阿爾茨海默病、失語、帕金森病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④簡化Fugl-Meyer評定肢體功能障礙；⑤體內(nèi)有金屬植入物；⑥不愿配合完成相關(guān)檢查或不愿簽署知情同意書者。

2 方法

2.1 治療方法

治療組參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]，給予抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)腦細胞等。同時進行針刺?；颊哐雠P位，參照《針灸學(xué)》[7]取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、陽陵泉、三陰交、太沖，常規(guī)消毒后循經(jīng)刺入（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌針灸針，0.30 mm×40 mm），平補平瀉，留針30 min，10 min行針1次，每日1次，每周5次，休針2 d。連續(xù)治療30 d。健康組不進行治療。

2.2 BOLD-fMRI掃描

采用GE 1.5 T核全身磁共振成像系統(tǒng)采集圖像，所有受試者BOLD-fMRI掃描均在本院磁共振室進行。治療前后分別對缺血性腦卒中患者掃描1次，健康受試者掃描1次。受試者均靜息狀態(tài)下掃描，無任何任務(wù)刺激。fMRI數(shù)據(jù)采集：GRE-EPI序列采集，TR=2000 ms，TE=30 ms，F(xiàn)A=90°，F(xiàn)OV=240 mm×240 mm，掃描矩陣=64×64，30層，層厚=5.0 mm，體素3.75 mm×3.75 mm×5 mm，每次采集250個時間點。

2.3 觀察指標

2.3.1 一般項目 受試者簽署知情同意書時記錄人口學(xué)特征（性別、年齡、身高、體質(zhì)量）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。

2.3.2 低頻振幅腦圖 采用ALFF方法觀察患者治療前后腦區(qū)活動參數(shù)，并與健康組比較。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。靜息態(tài)fMRI數(shù)據(jù)分析：①預(yù)處理，采用SPM軟件，對fMRI數(shù)據(jù)進行時間校正、頭動校正、歸一化、平滑、去線性漂移及濾波等預(yù)處理。②靜息態(tài)局域神經(jīng)活動的測量利用REST1.8軟件（http：//www.restfmri.net/forum/），計算出反應(yīng)局域腦活動特性的ALFF腦圖。

3 結(jié)果

3.1 2組低頻振幅腦圖有差異的腦區(qū)比較

治療組治療前與健康組ALFF值有差異的腦區(qū)為雙側(cè)中央前回、左側(cè)額上回、雙側(cè)中央后回、左側(cè)額中回、顳中回、楔葉、尾狀核、殼核、蒼白球，見表2。治療組治療后與健康組ALFF存在差異的腦區(qū)有雙側(cè)中央前回、雙側(cè)中央后回、左側(cè)額上回、左側(cè)額中回、楔葉、尾狀核、殼核、蒼白球，見表3。

3.2 2組低頻振幅腦圖比較

治療組治療前與健康組比較，左側(cè)尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值降低，雙側(cè)中央前后回、左側(cè)額上回、額中回、顳中回、楔葉ALFF值升高，見圖1。治療組治療前后比較，尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值有所升高，而左側(cè)額上回、額中回、楔葉ALFF值較治療前有所下降，見圖2。

4 討論

缺血性腦卒中發(fā)病率高、治愈率低、致殘率高，使患者喪失日常生活能力和工作能力，影響其身心健康和生活質(zhì)量。針灸治療中風(fēng)肢體偏癱歷史悠久，療效顯著，通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位發(fā)揮作用，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能，促使肢體功能得以恢復(fù)。

本研究取穴以患肢陽明經(jīng)和少陽經(jīng)為主。肩髃為手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴，手陽明、陽蹺脈之交會穴，祛風(fēng)通絡(luò)、疏經(jīng)利節(jié)、理氣化痰；外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)腧穴，疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)；曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，清熱和營、降逆活絡(luò)，常配合肩髃、外關(guān)治療上肢癱瘓；手三里屬手陽明大腸經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)、清熱明目、調(diào)理腸胃；合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)、解表泄熱，針刺原穴能使三焦原氣通達，臟腑經(jīng)絡(luò)通暢，從而補益正氣，抗御病邪；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪，中風(fēng)屬本虛標實，針刺足三里可標本兼治，使癱瘓肢體氣血暢通，筋肉得以濡養(yǎng)，腦功能得以快速恢復(fù)；豐隆為化痰要穴，和胃氣、化痰濕、清神志、化痰熄風(fēng)，痰為中風(fēng)主要病理因素，故化痰在其治療中尤為重要；陽陵泉為八會穴之筋會，舒筋壯筋，主治半身不遂、下肢痿痹、麻木等；三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，同時為足三陰經(jīng)交會穴，健脾益血、調(diào)肝補腎，中風(fēng)病理基礎(chǔ)為肝腎虧虛，故祛邪的同時應(yīng)重視調(diào)補肝腎；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，平肝潛陽。諸穴合用，達到祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、補益肝腎的作用。

ALFF是假設(shè)靜息態(tài)腦BOLD信號在低頻范圍內(nèi)有其生理意義，使用一個頻段（0.01～0.08 Hz）內(nèi)所有頻率點上幅值的平均值來刻畫一個體素自發(fā)活動的強弱，從能量角度反映了各個體素在靜息狀態(tài)下自發(fā)活動水平的高低，可代表神經(jīng)元自身活動強弱[8-9]。它使fMRI的應(yīng)用范圍得以擴展，且被用于各種靜息狀態(tài)的研究，適用于針灸研究。

缺血性腦卒中發(fā)生后，主要表現(xiàn)為肢體活動障礙。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者治療前與健康組對比，尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值降低，而尾狀核、殼核、蒼白球為基底節(jié)區(qū)主要組成部分，ALFF值降低表明患者腦缺血后此區(qū)域神經(jīng)細胞自發(fā)活動減弱，從而使協(xié)調(diào)運動、控制運動能力下降，這可能是導(dǎo)致中風(fēng)后患者肢體功能障礙的主要因素。本研究顯示，患者治療前雙側(cè)中央前后回、左側(cè)額上回、額中回、顳上回、楔葉等運動支配區(qū)域ALFF值較健康組明顯升高，這可能是發(fā)病后參與運動功能的基底節(jié)區(qū)域受損傷后，大腦運動皮層發(fā)生有機重組，形成一個協(xié)調(diào)性運動網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮代償作用。此外，治療后患者尾狀核、殼核、蒼白球ALFF值與治療前比較均升高，而左側(cè)額上回、額中回、楔葉ALFF值較治療前則有所下降，表明治療后基底節(jié)區(qū)神經(jīng)細胞活動加強，病灶區(qū)缺血缺氧功能得到改善，患者肢體功能較前有所康復(fù)，可能隨著功能繼續(xù)恢復(fù)，其他運動皮質(zhì)區(qū)的ALFF值也會逐漸降低，這也與大多數(shù)研究結(jié)果[9-11]相一致。

本研究樣本數(shù)較少，ALFF具有一定局限性，只能反映腦區(qū)的血氧水平。今后需多種研究方法聯(lián)合應(yīng)用來反映腦功能變化。

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（收稿日期：2016-11-03）

（修回日期：2016-11-21；編輯：季巍?。?/p>