周振軍

[摘要] 目的 探討多線法縱切尿道板成形術(shù)（Multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty，MLLIPU）治療尿道下裂。 方法 方便選取2012年9月—2016年12月于該院收住的61例尿道下裂患者為研究對象。以陰莖頭發(fā)育較好，能夠形成新龜頭為手術(shù)適應(yīng)證，隨機(jī)將患者分為兩組，31例采用多線法縱切尿道板成形術(shù)（治療組），30例采用單一正中縱切尿道板成形術(shù)（對照組），并因此分為兩組。所有患者均為初次就診病例，其中陰莖體型34例，陰莖陰囊型27例。觀察手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 對這些患者術(shù)后進(jìn)行密切隨訪半年，治療組均沒有出現(xiàn)尿道狹窄和尿瘺并發(fā)癥。同期單純snodgrass法治療的30例患者術(shù)后出現(xiàn)尿瘺2例，尿道狹窄4例。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 MLLIPU法治療尿道下裂獲得了滿意的治療效果，手術(shù)方法容易，并發(fā)癥發(fā)生率很低。

[關(guān)鍵詞] 多線法；尿道板；成形術(shù)；尿道下裂

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（c）-0072-03

[Abstract] Objective To study the multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty in treatment of hypospadias. Methods 61 cases of patients with hypospadias admitted and treated in our hospital from September 2012 to December 2016 were convenient selected and the divided into two groups， the treatment group with 31 cases were treated with multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty， while the control group with 30 cases were treated with single longitudinal median urethral plate plasty， and all patients were the initial diagnosis cases including 34 cases with penile type and 27 cases with penile scrotal type， and the operation and postoperative complications were observed. Results The patients were closely followed up for half a year after operation， and there were no urethrostenosis and urinary fistula complications in the treatment group， and of 30 cases of patients treated by the simple Snodgrass method at the same period， there were 2 cases with urinary fistula and 4 cases with urethrostenosis（P<0.05）. Conclusion The effect of MLLIPU method in treatment of hypospadias is satisfactory and the operation method is simple with extremely low incidence rate of complications.

[Key words] Multiple-line method； Urethral plate； Plasty； Hypospadias

尿道下裂是一種常見的泌尿系統(tǒng)畸形。發(fā)病率約0.32%[1]。尿道板目前被越來越多的泌尿界專家作為首選組織進(jìn)行尿道重建[2]。Snodgrass法保留尿道板手術(shù)治療尿道下裂被廣泛應(yīng)用，該手術(shù)采用單一正中線縱切尿道板卷管治療尿道下裂，但術(shù)后仍存在常見的并發(fā)癥：5.4%～50.0%尿道狹窄率[3]，2%～47%的尿瘺發(fā)生率[4-6]。分析原因與尿道板上皮之間間距過大有關(guān)，致使上皮愈合時間長，更易并發(fā)感染、傷口瘢痕縮窄所致。同時也存在某些張力過大的因素，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死，以至愈合不良、感染，導(dǎo)致了相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)。該研究根據(jù)臨床實際，采用多線法縱切尿道板成形術(shù)（MLLIPU）治療尿道下裂。方便選取2012年9月—2016年12月于該院收住的61例尿道下裂患者為研究對象，開展該臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的61例尿道下裂患者，進(jìn)行尿道板成形術(shù)治療，以陰莖頭發(fā)育較好，能夠形成新龜頭為手術(shù)適應(yīng)癥，隨機(jī)將患者分為兩組，31例采用多線法縱切尿道板成形術(shù)（治療組），30例采用傳統(tǒng)的單純Snodgrass法，即單一正中縱切尿道板成形術(shù)（對照組），并隨訪觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（尿道狹窄/尿瘺）有無差異。兩組患者都是初診病例，陰莖頭發(fā)育較好，能夠形成新龜頭；尿道板可以保留寬約6 mm左右；都不用切斷就能陰莖伸直，包括可以通過陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正者。治療組年齡1.9～4.2歲，平均2.8歲。對照組年齡1.7～4.5歲，平均2.7歲。分析兩組患者的一般資料（年齡、性別）進(jìn)行統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法均在患者知情同意的情況下進(jìn)行，在全身麻醉下行尿道成形術(shù)。對照組30例患者，采用傳統(tǒng)的Snodgrass成形術(shù)：①保留尿道口遠(yuǎn)端尿道板，寬約0.5～0.8 cm，尿道板兩側(cè)切緣向陰莖頭平行延長至尿道溝頂端水平，然后將包皮環(huán)形切開，將陰莖腹側(cè)纖維粘連組織充分游離使陰莖伸直滿意，并游離陰莖皮膚達(dá)陰莖根部。②如果陰莖伸直不太滿意，經(jīng)陰莖海綿體勃起試驗確定位置，然后通過陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正。③手術(shù)的關(guān)鍵步驟是單一縱行切開尿道板中線， 向兩側(cè)分離，使尿道板展寬達(dá)1.2～1.5 cm，置入F8～F10導(dǎo)尿管，將尿道板包繞之，以無張力縫合成新尿道。④加強(qiáng)新尿道：將去上皮包皮皮瓣和陰莖腹側(cè)淺筋膜覆蓋加強(qiáng)。⑤成形新龜頭，然后陰莖皮膚縫合。⑥加壓包扎陰莖，使其輕度背伸。固定尿管。⑦術(shù)后處理：5 d換藥，檢查傷口有無感染及其他情況，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。

治療組31例，采用MLLIPU法：①保留尿道口遠(yuǎn)端尿道板，寬約0.5～0.8 cm，尿道板兩側(cè)切緣向陰莖頭平行延長至尿道溝頂端水平，然后將包皮環(huán)形切開，將陰莖腹側(cè)纖維粘連組織充分游離使陰莖伸直滿意，并游離陰莖皮膚達(dá)陰莖根部。②如果陰莖伸直不太滿意，經(jīng)陰莖海綿體勃起試驗確定位置，然后通過陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正。③手術(shù)關(guān)鍵：依據(jù)尿道板發(fā)育情況，于保留的尿道板上分別作1～3條主要的縱行切口（1條適合于尿道板較寬者，一般情況下2～3條），不同于但也包括Snodgrass法的正中線縱切。線條可以在正中線，也可不在，控制深度，使每個切口上皮之間間距小于0.4 cm，每個切口深度對稱，向兩側(cè)稍作分離。松解切口，使尿道板展寬達(dá)1.2～1.5 cm，包繞F8～F10導(dǎo)尿管，然后對于某些部位存在的張力，則在相應(yīng)的尿道板位置加行小的縱線次要切口（可根據(jù)情況采用一或多條）減小張力，置入F8～F10導(dǎo)尿管，將尿道板包繞之，以無張力縫合成新尿道。即主要縱線切口+次要減張縱線切口稱為多線法，完成手術(shù)。④～⑦同傳統(tǒng)snodgrass法。

1.3 MLLIPU法的手術(shù)適應(yīng)證

和Snodgrass術(shù)相同，MLLIPU法手術(shù)適應(yīng)癥主要為陰莖頭發(fā)育較好，能夠形成新龜頭；尿道板可以保留寬約6 mm左右；不用切斷尿道板就能使陰莖伸直，包括可以通過陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正者。對符合手術(shù)適應(yīng)證者進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況指標(biāo) 觀察兩組患者年齡、手術(shù)時間、住院時間等方面指標(biāo)方面的差異。

1.4.2 手術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生情況的差異。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，χ2、t檢驗分析計數(shù)資料和計量資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前、術(shù)后的臨床資料數(shù)據(jù)見表1、表2。其中治療組無尿道狹窄發(fā)生。對照組有4例發(fā)生尿道口狹窄，均為輕度狹窄，1例出現(xiàn)在術(shù)后25 d，尿道擴(kuò)張1次好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)在術(shù)后35 d左右，尿道擴(kuò)張1～3次好轉(zhuǎn)。治療組無尿瘺發(fā)生。對照組2例出現(xiàn)尿瘺，均于術(shù)后半年左右行尿瘺修補(bǔ)術(shù)好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。兩組其余參數(shù)年齡、住院時間、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

尿道板位于陰莖腹側(cè)，由于胚胎期分化異常，尿道溝不能完全閉合形成。但它接近正常的尿道組織，近些年來，被廣大學(xué)者們尤為重視，利用尿道板重建大部分尿道下裂的缺損尿道[7]。20世紀(jì)30年代Denis-Browne提出了將陰莖腹側(cè)保留皮條——即尿道板，作為新尿道的背側(cè)的手術(shù)方法。目前Snodgrass術(shù)在治療尿道下裂方面，采用正中單一切口縱切尿道板，最具有代表性。對3 520例尿道下裂手術(shù)患兒進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1996年，不足10%患者使用 Snodgrass法，到1999年使用 Snodgrass法的患者增加到63%[8]。Snodgrass 法術(shù)后和正常尿道開口相似，且操作較為簡單，成功率較高。但Snodgrass法采用正中單一切口縱切尿道板，使尿道板的寬度延展增加，一般需至約14 mm才能達(dá)到無任何張力的手術(shù)要求[9]。我們在臨床實踐時，發(fā)現(xiàn)尿道板保留6 mm左右，在正中單一縱切后，若要達(dá)到14 mm，尿道板還需再延展8 mm。這8 mm組織無上皮覆蓋，術(shù)后需要待上皮細(xì)胞爬行修復(fù)達(dá)到愈合。從組織修復(fù)學(xué)角度來講，這段無上皮組織需表皮移行生長，最終生長成形的時間會相對較長。也為感染提供了較長的時間條件，術(shù)后并發(fā)癥很大程度上取決于早期感染[10]。該研究對照組采用Snodgrass法，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6例。而治療組在尿道板上作2條或3條縱行切口，每個切口上皮之間間距小于0.4 cm，這樣就形成了2個或3個獨立的無上皮覆蓋區(qū)，上皮生發(fā)線多，無皮區(qū)間距短，減少無上皮組織的長度，從而避免術(shù)后早期感染發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本治療組術(shù)后并發(fā)癥為0。此外，Snodgrass法單一縱切尿道板，使上皮之間間距過大，致使上皮愈合時間長，存在某些張力過大，容易出現(xiàn)組織愈合不良，形成瘢痕，導(dǎo)致尿瘺形成等。snodgrass法尿瘺發(fā)生率2%～47%[4-6]，該研究對照組術(shù)后2例尿瘺發(fā)生，占6.6%。基于以上考慮，需要采用一個至三個主要縱切口，對切口深度予以限制，輔以張力區(qū)次要縱線切口減小張力，可以使尿道板寬度向兩側(cè)的延展更加容易，就可能很容易達(dá)到無張力卷管的寬度，防止影響血運，利于術(shù)后傷口愈合。傳統(tǒng)的Snodgrass法由于傷口愈合慢，易形成瘢痕組織，也可加重傷口縮窄、出現(xiàn)尿道狹窄。即便是同等精細(xì)操作無張力、多層次覆蓋，術(shù)后仍會出現(xiàn)尿道狹窄。該研究中采用Snodgrass法的30例患者中有4例出現(xiàn)術(shù)后尿道狹窄，占到13.3%，與報道的5.4%～50.0%相符[3]。而該研究治療組采用多線法縱切尿道板成形術(shù)知道尿道下裂，設(shè)計了主縱切線和減張切線，在尿道板上作1～3條主要縱行切口，并輔以張力區(qū)次要縱線切口減小張力，不但有助于上皮細(xì)胞移行，組織無張力，而且防止影響血運，縮短傷口的愈合時間，從而大大減少了術(shù)后尿路及傷口感染的發(fā)生，同時不利于疤痕形成、攣縮，使術(shù)后不容易發(fā)生尿道狹窄和/或尿瘺等并發(fā)癥，該治療組31例無一例發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。而且與Snodgrass術(shù)相比，MLLIPU法手術(shù)操作簡單，對于已開展Snodgrass術(shù)的醫(yī)生較容易掌握。

綜上所述，認(rèn)為多線法縱切尿道板成形術(shù)（ MLLIPU）是對傳統(tǒng)的尿道板成形術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新，在國內(nèi)首次提出并采用治療尿道下裂。由于縮短了尿道板無上皮組織間的愈合間距，并減小了有張力區(qū)的張力，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)效果滿意。使患者的生活質(zhì)量得到了保障，且手術(shù)操作簡單。多線法縱切尿道板成形術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡單、易行值得推廣的手術(shù)方法，適合廣大醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-22）