張曦　劉小靜　陳云茹　楊雪亮　孔穎　張凱　葉峰　藺淑梅

摘要：目的：將角色扮演教學(xué)法運(yùn)用于腎綜合征出血熱的臨床見習(xí)教學(xué)中，使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在有限的課堂時(shí)間內(nèi)盡快理解并掌握腎綜合征出血熱的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和治療原則，以提高其臨床技能及溝通交流能力。方法：教師選擇腎綜合征出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期三期重疊典型病例，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用角色扮演法，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。教師編寫劇本，課前實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按設(shè)計(jì)好的劇本進(jìn)行準(zhǔn)備，課堂上表演疑似腎綜合征出血熱患者的就診過程，表演結(jié)束后進(jìn)行討論總結(jié)和問卷調(diào)查，并對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：參與角色扮演教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在腎綜合征出血熱相關(guān)理論考試成績和病案分析能力均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生（P<0.05），89.5%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)角色扮演教學(xué)法滿意，并主動(dòng)樂于參與。結(jié)論：角色扮演法可使學(xué)生較好的掌握腎綜合征出血熱的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，提高了學(xué)習(xí)熱情及主動(dòng)性，這一教學(xué)方法可在其他傳染病教學(xué)中推廣。

關(guān)鍵詞：角色扮演教學(xué)法；腎綜合征出血熱；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）29-0191-03

角色扮演教學(xué)法是情境教學(xué)法的一種，也被稱為拋錨式教學(xué)，實(shí)例式教學(xué)或基于問題的教學(xué)，指的是使教學(xué)內(nèi)容劇情化，讓學(xué)生扮演劇中的人物，進(jìn)入角色，體驗(yàn)生活，在角色扮演中學(xué)習(xí)知識(shí)，理解知識(shí)，掌握知識(shí)。由于傳染病疾病發(fā)病時(shí)間的特殊性、醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性以及臨床教學(xué)資源的相對(duì)缺乏，傳染病臨床見習(xí)教育的發(fā)展面臨一定困難，傳染病臨床見習(xí)的教學(xué)改革勢在必行。通過在見習(xí)教學(xué)中采用角色扮演教學(xué)法，一方面可有效解決教學(xué)資源不足的問題，使學(xué)生更加全面系統(tǒng)地掌握常見傳染病的臨床特征，另一方面也可使學(xué)生得到更多的臨床實(shí)踐訓(xùn)練，提高學(xué)生的臨床技能及溝通交流能力。

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病，臨床特征主要有發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎功能衰竭，抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就近在有條件的地方治療），對(duì)減輕病情、縮短病程和改善預(yù)后具有重要意義。但是由于其存在明顯季節(jié)性及地域性，在集中見習(xí)階段可能見不到，教師只能照本宣科，講述理論，這使得腎綜合征出血熱的臨床見習(xí)難度加大，影響學(xué)生的主動(dòng)性和參與性，不利于臨床技能的提高。為使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在有限的課堂時(shí)間內(nèi)盡快理解并掌握該疾病，我們?cè)谀I綜合征出血熱這一章節(jié)使用了角色扮演教學(xué)法。

一、方法及過程

1.研究對(duì)象和方法。選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2011級(jí)八年制學(xué)生作為研究對(duì)象，共38名，學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各19名；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，教師在課堂上講授腎綜合征出血熱的流行病學(xué)特征、基本臨床表現(xiàn)和治療原則等理論內(nèi)容，并提供該病的典型病例給學(xué)生學(xué)習(xí)。而實(shí)驗(yàn)組在腎綜合征出血熱的見習(xí)課教學(xué)中引入角色扮演法，具體流程如下：①課前準(zhǔn)備。教師選擇腎綜合征出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期三期重疊典型病例，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，編寫劇本，課前1周將劇本發(fā)給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)為腎綜合征出血熱的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，問題情境為“腎綜合征出血熱”患者就診，教師將學(xué)生分成組，組內(nèi)角色設(shè)定急診科醫(yī)師1名，護(hù)士1名，?？漆t(yī)師1名，患者1名，患者家屬1名，按設(shè)計(jì)好的劇本進(jìn)行準(zhǔn)備，主要?jiǎng)∏闉椋夯颊咭虬l(fā)熱就診，家屬陪同，在急診內(nèi)科診室外等候就診時(shí)患者病情加重，家屬情緒急躁，不理解就診流程，不配合醫(yī)生工作，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋溝通，患者診斷明確，得到成功救治。②角色扮演階段。教師安排同學(xué)上臺(tái)表演：患者出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓休克的臨床表現(xiàn)，家屬將其送至醫(yī)院急診科就診，急診科醫(yī)師首診，對(duì)病人進(jìn)行問診和體格檢查，了解疾病表現(xiàn)特征、發(fā)病病因，書寫急診病歷，常規(guī)化驗(yàn)檢查，并進(jìn)行搶救休克治療，完成對(duì)病情的初步判斷后請(qǐng)傳染科?？漆t(yī)師會(huì)診協(xié)作診治，患者或（和）家屬提供的病史要能清晰表現(xiàn)疾病的發(fā)病過程，?？漆t(yī)師闡述鑒別診斷要點(diǎn)及治療原則，制定治療方案，其他學(xué)生則作為觀眾，按照事先確定好的各種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)觀看。③討論階段。表演結(jié)束后，以小組為單位再圍繞教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行討論，并寫出書面材料上交，教師總結(jié)角色扮演的優(yōu)缺點(diǎn)，包括扮演患者角色的學(xué)生的對(duì)腎綜合征出血熱疾病臨床表現(xiàn)的表演是否到位，扮演醫(yī)生角色的學(xué)生對(duì)患者的問診、查體是否全面準(zhǔn)確，病歷書寫是否符合病歷書寫規(guī)范并能反應(yīng)患者的病情，與患者及家屬的溝通是否到位，所采取的醫(yī)療救治措施是否正確得當(dāng)，所涉及的患者生命體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果是否能反應(yīng)病情等，提煉該組表演內(nèi)容體現(xiàn)的知識(shí)要點(diǎn)，完善學(xué)習(xí)內(nèi)容，以進(jìn)一步達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)，加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶，并對(duì)如何將其中涉及的醫(yī)患溝通技巧運(yùn)用于臨床提出指導(dǎo)性意見。④總結(jié)反思。教師評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生自我評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，收獲及期望，師生共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，進(jìn)一步完善改進(jìn)。

2.效果評(píng)價(jià)。分為理論考試評(píng)價(jià)和問卷調(diào)查評(píng)價(jià)兩種，前者采取60分鐘的閉卷考試，主要考查學(xué)生對(duì)疾病的流行病學(xué)特征、基本臨床表現(xiàn)和治療原則的掌握情況，題型主要包括單項(xiàng)選擇題和病案分析題。后者主要是給學(xué)生發(fā)放問卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)角色扮演法教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生理論考試成績比較。參與角色扮演教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在腎綜合征出血熱相關(guān)理論考試的總分高于對(duì)照組學(xué)生（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病案分析能力也優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)腎綜合征出血熱相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握較好，對(duì)腎綜合征出血熱流行病學(xué)特征基本掌握的學(xué)生占79%，部分掌握的學(xué)生占18%，共97%；對(duì)腎綜合征出血熱早期的臨床表現(xiàn)基本掌握的學(xué)生占77.3%，部分掌握的學(xué)生占17.4%，共94.7%；對(duì)腎綜合征出血熱的治療原則基本掌握的學(xué)生占85.6%，部分掌握的學(xué)生占18.9%，共87.5%。

2.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生文卷調(diào)查結(jié)果。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放問卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)角色扮演教學(xué)法教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，共發(fā)放問卷19份，收回19份，結(jié)果見下表。

三、討論

角色扮演教學(xué)法是借助以形象為主體的生動(dòng)具體的場景，將認(rèn)知與感情形象思維與抽象思維教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來，充分發(fā)揮課堂教學(xué)中學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，改變傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生單純的接受知識(shí)的被動(dòng)教育局面的一種教學(xué)方法，讓學(xué)生在模擬的場景中進(jìn)行實(shí)際練習(xí)，對(duì)于學(xué)生樹立正確的從醫(yī)態(tài)度、培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為、掌握實(shí)際操作技能、提高人際交流和溝通技巧等方面具有一定的促進(jìn)作用，因此，我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生中開展了角色扮演法教學(xué)的嘗試。

所有實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)扮演醫(yī)患角色表示期待，90%的學(xué)生認(rèn)為這次教學(xué)對(duì)即將到來的臨床實(shí)習(xí)有幫助。這表明學(xué)生對(duì)這種教學(xué)改革是歡迎的。89.5%的學(xué)生認(rèn)為角色扮演教學(xué)法有助于理解腎綜合征出血熱相關(guān)理論知識(shí)和擴(kuò)大自己的知識(shí)面，并樂意主動(dòng)參與，通過參與角色扮演過程，增強(qiáng)了自己的應(yīng)變能力和心理素質(zhì)，提高了問診、體格檢查等臨床技能，鍛煉了組織、協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通交流能力，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)合作意識(shí)。68.4%的學(xué)生希望在傳染病的其他章節(jié)，如重型肝炎等也適當(dāng)采用角色扮演教學(xué)法，說明此次課堂活動(dòng)激發(fā)了學(xué)生對(duì)后續(xù)課程的學(xué)習(xí)興趣。究其原因，考慮主要與角色扮演法教學(xué)改變了傳統(tǒng)的一言堂、填鴨式的教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)熱情有關(guān)。

學(xué)生還反映實(shí)施該教學(xué)法時(shí)課前準(zhǔn)備應(yīng)更充分，本次教學(xué)是在課前一周才開始進(jìn)行準(zhǔn)備的，時(shí)間略顯緊張。設(shè)計(jì)方案要求扮演患者的學(xué)生不僅要扮演疾病的臨床表現(xiàn)，還要表演出痛苦的表情，激動(dòng)、不理解、不信任等各種情緒狀態(tài)，而這些學(xué)生不但沒有見過真正的腎綜合征出血熱患者，更沒有患過腎綜合征出血熱，因此他們很難感受患者的喜怒哀樂，產(chǎn)生同情和共鳴，而醫(yī)生的扮演者除了采集有關(guān)疾病的全面信息，還要積極思考并解決患者的種種情緒難題，通過觀察患者、安慰患者，消除患者的顧慮，取得患者的信任并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，但是作為剛剛進(jìn)入臨床見習(xí)的學(xué)生來說，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有的學(xué)生甚至不知道正確的診療程序，及如何與患者和家屬溝通病情，這使得在整個(gè)角色扮演的過程中難免有笑場的情況出現(xiàn)。這就需要作為教學(xué)的組織者和引導(dǎo)者，教師在角色扮演教學(xué)前應(yīng)給參與角色扮演的學(xué)生更多的指導(dǎo)，特別是幫助學(xué)生深入理解疾病的臨床表現(xiàn)和熟悉常規(guī)診療程序，在角色扮演的過程中能夠控制局面，避免笑場發(fā)生。

另外，由于傳染病的見習(xí)課安排在其他課程考試期間，有部分學(xué)生認(rèn)為采用角色扮演法進(jìn)行教學(xué)整個(gè)環(huán)節(jié)相對(duì)復(fù)雜，課前準(zhǔn)備比傳統(tǒng)教學(xué)需花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，這可能是部分學(xué)生不希望在傳染病學(xué)的其他章節(jié)引入角色扮演教學(xué)法的主要原因。為調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，我們今后將與教學(xué)科商議，合理安排傳染病見習(xí)課的教學(xué)時(shí)間，在不增加學(xué)生負(fù)擔(dān)的情況下，根據(jù)整體課時(shí)安排采取合適的教學(xué)方法。

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，在腎綜合征出血熱見習(xí)課教學(xué)中引入角色扮演法，有利于活躍課堂的學(xué)習(xí)氣氛，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，使學(xué)生能盡快地適應(yīng)臨床工作。更重要的是，角色扮演法可以在一定程度上解決典型病例不足，患者不配合等問題，但是需要特別指出的是，角色扮演法是不能完全代替臨床實(shí)踐的。學(xué)生對(duì)腎綜合征出血熱這個(gè)疾病的熟練掌握還有賴于臨床專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

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Abstract：Aims：To apply role-playing approach in the clinical practice lesson of hemorrhagic fever with renal syndrome，make the students understand and master the epidemiological features，clinical manifestations and treatment principle of hemorrhagic fever of renal syndrome in the limited class time as soon as possible. Methods：First，teacher write a script according to a serious case of hemorrhagic fever with renal syndrome （febrile phase，hypotensive phase and oliguric phase overlapping） and set learning goals. Second，students begin rehearsals according to the script since one week before the lesson. Third，when the lesson begins，students were divided into experimental group and control group randomly. The students of experimental group play the role of doctor，nurse，patient and his relative on the basis of the script. The control group still use traditional teaching methods. Last，discussion，questionnaire investigation，theory exam and effectiveness evaluation was made after the performance. Results：The theory exam mark and clinical case analysis ability of experimental group is better than that of control group （P < 0.05）. 89.5% of the students from experimental group satisfied with the role-playing approach，and willing to participate in actively. Conclusions：Role-playing approach can make students to master relevant knowledge of hemorrhagic fever with renal syndrome better，and improve the learning enthusiasm and initiative much more. Role-playing approach can be used in the clinical practice lesson of other infectious diseases.

Key words：role-playing approach；hemorrhagic fever with renal syndrome；clinical medicine specialty