黎梅

[摘要] 目的 討論研究雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)對(duì)治療與控制兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床療效與意義。方法 方便選擇該院科2016年1—12月產(chǎn)科診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)徐行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例，隨機(jī)分為A、B兩組，各50例。A組患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)治療；B組患者聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)治療。比較兩組患者采用不同手術(shù)方式治療后術(shù)中手術(shù)情況，恢復(fù)時(shí)間及妊娠結(jié)局，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率等指標(biāo)。 結(jié)果 B組術(shù)中出血量（1 064.3±266.7）mL及術(shù)中輸血量（347.3±100.3）mL均顯著低于A組（2 201.3±700.6）、（1 237.3±400.1）mL（P<0.05）；B組患者嬰兒新生兒評(píng)分（8.75±0.27）分與A組（8.38±0.93）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可顯著減少手術(shù)過(guò)程中的出血量及輸血量；同時(shí)可顯著縮短術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，降低各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生概率并減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)；臨床療效與意義

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（b）-0088-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect and significance of internal ilica artery balloon occlusion surgery in controlling the intraoperative bleeding of dangerous placenta previa cesarean delivery. Methods 100 cases of patients with dangerous placenta previa cesarean delivery in our hospital from January to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A adopted the routine cesarean delivery， while the group B adopted the internal ilica artery balloon occlusion surgery on the basis of the group A， and the intraoperative operation， recovery time， pregnant outcome and occurrence probability of related complications were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding amount and intraoperative infusion amount in the group B were obviously lower than those in the group A[（1 064.3±266.7）mL， （347.3±100.3）mL vs （2 201.3±700.6）mL，（1 237.3±400.1）mL]（P<0.05）， and there was no obvious difference in the newborns apgars score between the two groups[（8.75±0.27）point vs （8.38±0.93）point]（P>0.05）. Conclusion The internal ilica artery balloon occlusion surgery can obviously reduce the intraoperative bleeding amount and infusion amount， obviously shorten the recovery time of patients after operation， reduce the occurrence probability of various complications and reduce the incision risks of uterus， which is of important significance.

[Key words] Internal ilica artery balloon occlusion surgery； Dangerous placenta previa cesarean delivery； Clinical curative effect and significance

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指附著于既往有剖宮產(chǎn)史，該研究妊娠為前置胎盤(pán)且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤(pán)植入[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)尤其是合并胎盤(pán)植入患者病情極為兇險(xiǎn)，具有瘢痕子宮與前置胎盤(pán)兩大特點(diǎn)，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血、失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及子宮切除困難；同時(shí)還可引發(fā)感染及膀胱、輸尿管、倡導(dǎo)損傷等，處理不當(dāng)可能直接導(dǎo)致孕婦死亡，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床治療該病多依賴(lài)產(chǎn)科、外科、新生兒科、麻醉科等科室進(jìn)行多學(xué)科合作處理，治療目標(biāo)為保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，及最大限度的保留患者子宮[2]。該試驗(yàn)為研究雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床療效與意義，特方便選取100例2016年1—12月該病患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院產(chǎn)科確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者100例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g27～37歲，平均（32.3±5.3）歲；孕周31～36周，平均（33.5±2.5）周。孕次1～3次，平均（2.2±1.0）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.5±0.5）次。經(jīng)彩色超聲檢查及磁共振呈現(xiàn)檢查并于術(shù)中明確診斷，胎盤(pán)均附著于前壁，中央性前置胎盤(pán)63例，邊緣性前置胎盤(pán)37例。隨即將100例患者分為A、B兩組。A組患者年齡26～36歲，平均（31.9±5.3）歲。B組患者年齡26～38歲，平均（32.7±6.0）歲。所有患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

A組患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，若術(shù)中患者陰道出血量增多或有活動(dòng)性出血者按常規(guī)步驟進(jìn)行止血；若術(shù)中各種止血措施均未見(jiàn)出血量減少則入導(dǎo)管室行明膠海綿髂內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞。若采取各項(xiàng)止血措施仍無(wú)法控制止血甚至出現(xiàn)失血性休克或彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。B組患者行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)：外周球囊擴(kuò)張導(dǎo)管額定破裂壓力為17 bar。患者先于導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)在局麻下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管并在DSA造影下經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路并置入5F鞘管；使用導(dǎo)絲錨定并用導(dǎo)管交換技術(shù)將球囊導(dǎo)管送入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，確定球囊封堵位置[3-4]。撤出導(dǎo)絲后將球囊導(dǎo)管體外端固定于體表后立即將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)[5]。根據(jù)術(shù)前彩超結(jié)合MRI定位胎盤(pán)位置并選擇子宮切口。胎兒娩出后由手術(shù)醫(yī)生立即向雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管球囊內(nèi)各注入生理鹽水1.5 mL阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，宮體注射卡前列素丁三醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183）250 μg的同時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素（H20163002） 10～20 U。剝離胎盤(pán)時(shí)如博里面出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則采用局部縫合、紗條填塞宮腔，結(jié)扎血管等措施。關(guān)腹前收起球囊并再次檢查子宮收縮及陰道出血情況。手術(shù)后按壓子宮，如陰道出血少且子宮收縮較好觀察1 h后即可拔出球囊；若評(píng)估有再出血風(fēng)險(xiǎn)則繼續(xù)進(jìn)行封堵，術(shù)后0.5 h再次收起球囊觀察出血情況；若仍存在活動(dòng)性出血，經(jīng)縮宮治療后仍無(wú)改善則再次入導(dǎo)管室行明膠海綿髂內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)治療后相關(guān)指標(biāo)比較

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)B組患者術(shù)中輸血量與出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于常規(guī)剖腹組A組且術(shù)后住院時(shí)間顯著短于A組（P<0.05）。嬰兒新生兒評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳情見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局、新生兒評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)比較

B組患者子宮切除人數(shù)顯著少于常規(guī)剖宮產(chǎn)組且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)顯著少于A組（P<0.05）。詳情見(jiàn)表2。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)尤其是合并胎盤(pán)植入者在終止妊娠時(shí)可能發(fā)生大出血，平均出血量約為3 000～5 000 mL，孕婦死亡率可達(dá)到7%[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中由于局部宮頸血管關(guān)閉受阻，常規(guī)止血不發(fā)揮作用甚至威脅患者生命時(shí)多將子宮進(jìn)行切除來(lái)達(dá)到控制出血的目的。相關(guān)研究指出，子宮切除后卵巢功能也隨之一并下降，即使是保留子宮動(dòng)脈的子宮次全切除，對(duì)卵巢也會(huì)造成無(wú)法彌補(bǔ)的傷害。因此，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的治療不僅是控制術(shù)中大出血的發(fā)生概率，更要盡可能的避免子宮切除，最大程度的保留患者的生育功能。

國(guó)內(nèi)研究指出[7]，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)中，封堵組出血量超過(guò)3000 mL患者與子宮切除患者人數(shù)均顯著少于對(duì)照組，提示該手術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)手術(shù)前可發(fā)揮控制子宮出血量及改善患者預(yù)后的作用。這可能是由于盆腔血流豐富，側(cè)支循環(huán)較多；通過(guò)球囊封堵能夠暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，降低子宮動(dòng)脈灌注壓力從而達(dá)到減少子宮出血的目的。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)中出血量（1064.3±266.7）mL顯著少于A組（2201.3±700.6）mL，此結(jié)果與余志文等國(guó)內(nèi)研究學(xué)者報(bào)告相似[8]。另外，該手術(shù)有助于創(chuàng)面更好的進(jìn)行凝血，為手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行宮腔填紗、結(jié)扎動(dòng)脈或切除子宮贏得了寶貴的時(shí)間并減少患者術(shù)中出血量。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果中B組患者手術(shù)時(shí)間（153.4±22.7）min顯著少于A組（206.7±47.2）min。另外，髂內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)過(guò)封堵后，子宮血倒流減少、減緩；局部加壓后血液容易凝固，再加上血流減少能夠使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，可刺激子宮收縮達(dá)到壓迫血竇止血的目的。同時(shí)，沈海燕等研究人員發(fā)現(xiàn)[9-10]，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊可暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈關(guān)鍵在于介入術(shù)中能將球囊準(zhǔn)確置于髂內(nèi)動(dòng)脈主干，既能確保胎兒免除后成功阻斷動(dòng)脈血流，還能避免球囊充盈時(shí)引發(fā)其他如髂動(dòng)脈供血不足，繼發(fā)血栓形成等，國(guó)外較多報(bào)道也對(duì)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)的安全性予以了證實(shí)[11]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)組患者術(shù)后髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及雙下肢血栓人數(shù)顯著少于常規(guī)剖宮產(chǎn)數(shù)組。另外，新生兒Apgar評(píng)分與窒息人數(shù)無(wú)顯著差異，提示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)相較于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)來(lái)說(shuō)不對(duì)新生兒造成影響。

綜上所述，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可顯著減少手術(shù)過(guò)程中的出血量及輸血量；同時(shí)可顯著縮短術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，降低各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生概率并減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善生存質(zhì)量具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尚建強(qiáng).血管內(nèi)介入在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，54（9）：14-17.

[2] 秦占雄，秦瑞芬，尹磊，等. 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入及取胎術(shù)后盲栓在兇險(xiǎn)性中央前置胎盤(pán)中的應(yīng)用[J]. 云南醫(yī)藥，2016，37（5）：536-538.

[3] 李艷，陳春梅，羅丹，等. 介入術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：1426-1429.

[4] 翟敬芳，尹鳳玲，張蓓，等. 髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（10）：755-758.

[5] 吳康，許偉，祖茂衡，等.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，20（15）：3361-3363.

[6] 紀(jì)莉. 4例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J]. 天津護(hù)理，2016，24（2）：135-136.

[7] 余志文，韓秋峪. 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊放置封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健，2016，21（1）：4568-4570.

[8] 趙馨，韓秋峪，王文亮，等.髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)8例療效探討[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，34（11）：773-774.

[9] 沈海燕.婦產(chǎn)科急腹癥的超聲診斷探討[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2014，29（35）： 5928-5930.

[10] 梅又文，羅丹.預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊在胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2014，23（8）：659-660.

（收稿日期：2017-02-07）