李 飛，高倫祥，雍劉軍

(1.成都醫(yī)學院解剖學教研室，四川 成都，610500；2.中國人民解放軍6905廠醫(yī)院)

懸吊輔助法腹腔鏡闌尾切除術(shù)

李 飛1,2，高倫祥2，雍劉軍1

(1.成都醫(yī)學院解剖學教研室，四川 成都，610500；2.中國人民解放軍6905廠醫(yī)院)

目的：總結(jié)懸吊輔助法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應用經(jīng)驗。方法：帶線深靜脈置管針于麥氏點穿刺入腹，以穿刺針腹腔內(nèi)側(cè)端及線夾角固定闌尾(包括系膜)，繃緊穿刺針腹腔外“2”號尼龍線，小直鉗固定，調(diào)整穿刺針將闌尾固定在合適位置，以便手術(shù)操作。超聲刀切斷闌尾系膜，至闌尾根部，用16 mm Hem-o-lok結(jié)扎處理闌尾根部，闌尾殘端電刀燒灼。結(jié)果：50例成功施行懸吊輔助法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例因闌尾根部穿孔中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～70 min，平均(41.0±7.4) min，不包括麻醉前后及準備器械時間；失血量5～10 ml，術(shù)后肛門排氣時間4～26 h，平均(18.0±5.6) h。術(shù)后未使用止痛劑。術(shù)后病理示急性單純性闌尾炎3例，急性化膿性闌尾炎47例，壞疽性闌尾炎2例。住院3～7 d，平均(4.0±0.8) d。術(shù)后2個月后復查，均無切口感染、切口疝、腸梗阻及右下腹疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：懸吊輔助法腹腔鏡闌尾切除術(shù)未明顯增加手術(shù)時間與手術(shù)難度，除具有三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點外，美容效果更佳。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；懸吊輔助法

闌尾切除術(shù)已有一百多年的歷史，但直到今天人們還在探索闌尾切除更好的方法與技巧，降低手術(shù)難度、更好的手術(shù)效果、美觀的切口一直是外科醫(yī)師追求的目標。異位闌尾可增加手術(shù)難度，一直困擾著外科醫(yī)師，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)極大地解決了尋找闌尾的困難。隨著微創(chuàng)外科的大力發(fā)展、技術(shù)的成熟，微創(chuàng)外科醫(yī)師在保證手術(shù)安全的前提下，不斷追求快速康復及更美觀的手術(shù)切口。現(xiàn)總結(jié)2015年8月至2016年8月我院應用懸吊輔助法行LA的臨床經(jīng)驗，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共52例患者，其中男24例，女28例；15～65歲，平均(37.0±14.3)歲；急性闌尾炎42例，慢性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎2例；急性患者發(fā)病時間6～72 h，平均(32.0±13.5) h。患者心肺功能均良好，能耐受全身麻醉與氣腹手術(shù)；排除有手術(shù)史(腹腔可能粘連嚴重)、闌尾周圍膿腫(LA禁忌證)者。

1.2 手術(shù)方法 自制懸吊針(圖1、圖2)，深靜脈置管穿刺針經(jīng)低溫等離子消毒處理，“2”號尼龍線穿過穿刺針，并使針略彎曲，以便術(shù)中套扎闌尾。術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，留置尿管，預防膀胱損傷；全組均未留置胃管，采用靜吸復合全麻。全麻滿意后于臍上5 mm腹白線上行10 mm縱切口(圖3)，穿刺氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入10 mm 30度腹腔鏡，探查闌尾有無穿孔、壞疽，周圍粘連情況，確定能否行懸吊輔助法LA。如果闌尾根部穿孔、周圍粘連嚴重，則改為三孔法LA或中轉(zhuǎn)開腹。如適合行懸吊輔助法LA，則于左下腹反麥氏點做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar。探查肝膽、胃腸、盆腔、女性的腹腔內(nèi)生殖器官。改變患者體位，取頭低足高左側(cè)傾斜位。用腹腔鏡腸鉗小心牽拉回腸至左上腹，充分暴露闌尾。右下腹麥氏點處左手指按壓腹壁，確定懸吊針穿刺位置，在腹腔鏡直視下將帶線深靜脈置管針于麥氏點穿刺入腹，以穿刺針腹腔內(nèi)側(cè)端、線夾角固定闌尾(包括系膜)，繃緊穿刺針位于腹腔外“2”號尼龍線，小直鉗外端固定尼龍線，調(diào)整穿刺針將闌尾固定在合適位置，以便手術(shù)操作(圖4)，此處懸吊相當于一把操作鉗。超聲刀于闌尾根部切斷闌尾系膜，改4 mm小兒腹腔鏡反麥氏點處為觀察孔，改肚臍處為操作孔，用16 mm Hem-o-lok結(jié)扎處理闌尾根部，殘端電刀燒灼。檢查無出血、其他損傷后，用標本袋經(jīng)臍孔處取出闌尾。術(shù)后2個月復查，60%的患者腹壁瘢痕不明顯，40%因瘢痕體質(zhì)可見較小瘢痕。

圖1 懸吊針的制作(a“5”號小直鉗，b“2”號尼龍線 ，圖2 自制懸吊針(a深靜脈穿刺針，b“2”號尼龍線) c深靜脈穿刺針)

圖3 三孔法(右圖)與懸吊法輔助法(左圖)LA的對比

圖4 腹腔鏡下懸吊闌尾(a自制懸吊針，b懸吊的闌尾)

2 結(jié) 果

50例成功施行懸吊輔助法LA，2例因闌尾根部穿孔中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～70 min，平均(41.0±7.4) min，不包括麻醉前后及準備器械時間；失血量5～10 ml，術(shù)后肛門排氣時間4～26 h，平均(18.0±5.6) h。術(shù)后未使用止痛劑。術(shù)后病理示急性單純性闌尾炎3例,急性化膿性闌尾炎47例，壞疽性闌尾炎2例。住院3～7 d，平均(4.0±0.8) d。術(shù)后2個月后復查，均無切口感染、切口疝、腸梗阻及右下腹疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

與艾萬朝等[1]報道的三孔腹腔鏡手術(shù)進行對比，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后出血量、肛門排氣時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時間(h)三孔腹腔鏡42．00±13．2010．60±5．5024．00±3．50懸吊輔助法41．00±7．407．90±2．5018．00±5．60t值0．647．628．28P值0．52<0．001<0．001

3 討 論

1983年Semm[2]首先報道了LA，1992年P(guān)eosi報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)[3]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，LA取得了較多創(chuàng)新與改進，國內(nèi)也有很多文獻報道改良法LA，如鉤針輔助經(jīng)臍LA[4]、經(jīng)臍單孔LA[5]、雙孔懸吊法(右下腹麥氏點戳孔)LA[6]等。與經(jīng)臍單孔法LA相比，懸吊輔助法切口更小，操作器械不會互相干擾；雙孔懸吊法(右下腹麥氏點戳孔)在腹腔鏡直視下找到闌尾后，經(jīng)右下腹麥氏點提出闌尾，右下腹切口在10 mm以上，且受患者肥胖的影響，不能達到減少創(chuàng)傷、追求腹部切口美觀的效果。鉤針輔助經(jīng)臍LA與筆者手術(shù)原理相似，但鉤針制作相對復雜，且鉤針經(jīng)闌尾系膜與闌尾間穿過后，懸吊牽拉闌尾容易導致切割傷。相較而言，懸吊輔助法LA顯示出一定的操作優(yōu)勢及更好的美容效果。

我們對傳統(tǒng)三孔法LA改良后，于臍上5 mm腹白線上做10 mm縱切口，此處為腹白線，較大切口選擇此處，一是因闌尾直徑多>8 mm，需要較大切口取出，二是4 mm腹腔鏡視野較差，手術(shù)操作時應選擇視野較好的10 mm腹腔鏡，且愈合后經(jīng)腹白線掩蓋，瘢痕不易發(fā)現(xiàn)。左下腹反麥氏點做5 mm較小切口作為主操作孔，也可滿足手術(shù)需要，使用16 mm Hem-o-lok[7]結(jié)扎處理闌尾根部、取出標本時，可改用4 mm小兒腹腔鏡于反麥氏點處作為觀察孔，如果無4 mm小兒腹腔鏡，也可用膀胱鏡代替，此處切口較小，術(shù)后疤痕小，右下腹麥氏點懸吊針穿刺處基本不留瘢痕，較美觀。

懸吊輔助法LA的要領與注意事項[8-10]：(1)切口選擇：選擇臍為觀察孔、左下腹反麥氏點為操作孔、右下腹麥氏點懸吊輔助，目的是盡量降低操作難度，以利在基層醫(yī)院推廣。(2)穿刺針的選擇與注意事項：“2”號尼龍線穿過穿刺針時，小直鉗輕夾線端30 mm處，由穿刺針尖端送入，較易穿過。尼龍線選擇尖端鋒利的深靜脈穿刺針用于右下腹穿刺，易于穿透腹壁，不用再行小切口，術(shù)后2周穿刺處疤痕消失。結(jié)合腹腔情況，先在直視下于闌尾上方腹壁表面定位穿刺點，可右手持彎鉗，于闌尾上方從腹腔里面抵住腹壁，左手食指按壓、標記腹壁穿刺處；直視下操作，可保證安全。(3)闌尾固定與牽引：棄用穿刺針帶線活套固定闌尾[11]，首先考慮初學腹腔鏡者不宜掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)，其次考慮部分闌尾組織脆弱，容易發(fā)生線切割傷；此外，一個主要原因是只有線懸吊闌尾時，不易轉(zhuǎn)動闌尾方向、調(diào)整位置，而穿刺針帶線夾角固定闌尾，易于術(shù)中調(diào)整闌尾位置，方便操作。但特別強調(diào)的是：穿刺針穿刺必須在直視下進行，避免損傷腸管與周圍血管。(4)應用超聲刀處理闌尾系膜較簡單，術(shù)中可調(diào)整穿刺針方向，以查看闌尾根部系膜止血情況。(5)闌尾根部的處理選擇容易操作的16 mm Hem-o-lok，Hem-o-lok比較經(jīng)濟實惠，且易于初學者掌握。闌尾遠端用鈦夾夾閉，防止離斷闌尾時遠端闌尾腔內(nèi)容物流出從而污染腹腔。離斷闌尾后，殘端電刀燒灼時注意防止燒灼的熱量傳導至根部，導致組織壞死穿孔，故點狀燒灼，殘端未包埋。(6)取出闌尾標本前需要仔細檢查腹腔有無副損傷，尤其穿刺針下腸管，吸凈腹腔內(nèi)液體，如果膿液較多，需用溫生理鹽水沖洗。結(jié)合術(shù)中情況，決定是否放置腹腔引流管(本組2例中轉(zhuǎn)開腹者未放置引流管)。(7)闌尾取出時，較細闌尾可拖入10 mm Trocar一并取出，較粗闌尾可用標本袋(可用手套自制標本取出袋)取出，需要術(shù)者合理掌握，原則是不能污染腹腔、切口。(8)結(jié)合美容縫合原理盡量減少疤痕形成，切口縫合也較為關(guān)鍵；臍部需縫合鞘膜，以減少切口張力，防止張力牽拉加大瘢痕形成，達不到美觀效果；皮膚以細針細線縫合，完全對齊上皮組織，術(shù)后2個月上皮組織可完全覆蓋瘢痕，手術(shù)疤痕不易顯露。

探查中如發(fā)現(xiàn)闌尾根部穿孔、周圍粘連嚴重，應果斷中轉(zhuǎn)三孔法LA或開腹手術(shù)，以保證手術(shù)安全及術(shù)后順利恢復。我們將LA技術(shù)進行改進，目的是減少創(chuàng)傷，促進康復，追求美觀；但我們反對為“微創(chuàng)”、追求術(shù)后腹部切口美觀而增加手術(shù)風險。本組2例患者因闌尾根部穿孔，置入腹腔鏡探查后，為保證手術(shù)安全，及時、果斷中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者康復出院。當然，與三孔法LA相比，本法操作難度略有提高，我們將Trocar位置設計成與三孔法LA相似，大大降低了操作難度，只要多加練習，雙手協(xié)調(diào)，難度不會明顯增加，對熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師，手術(shù)時間、治療效果差異無統(tǒng)計學意義。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展及人們審美標準的提高，美容效果亦被納入評價手術(shù)效果的指標。懸吊輔助法LA在未明顯增加手術(shù)時間與手術(shù)難度的前提下，具有三孔法LA康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，且美容效果更佳。

[1] 艾萬朝,張成建,袁德安,等.腹腔鏡下闌尾切除與開腹闌尾切除治療急性闌尾炎的臨床對比分析[J].兵團醫(yī)學,2015,46(4):40-42.

[2] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[3] Li P,Chen ZH,Li QG,et al.Satety and efficacy of single-incision laparoscopic surgery for appendectomies:A meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2013,19(25):4072-4082.

[4] 王野,劉志升,張圣林,等.鉤針輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)52例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2016,22(3):272-276.

[5] 王小軍,帥勇峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)23例報告[J].中國實用外科雜志,2013,33(3):224-225.

[6] 付金強,趙雪云,烏建平,等.雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的臨床應用[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(3):60-61.

[7] 官偉軍,鄭小平,麥顯強,等.Hem-o-lok結(jié)扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):441-443.

[8] 朱家萬,寶宏革,劉浩,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)212例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):19-21.

[9] 陳闖,蔣厚文,郝立俊,等.懸吊式免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(2):137-139.

[10] 陳生,江汛,馮仲信.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):945-946.

[11] 郭偉,鄧寧,王佾,等.改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):701-703.

(英文編輯：柳悄然)

Laparoscopic appendectomy with suspension assistance techniques

LIFei1,2,GAOLun-xiang2,YONGLiu-jun1.

1.DepartmentofAnatomy,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.TheAffiliatedHospitalofMilitaryFactory6905ofthePeople’sLiberationArmy

Objective:To summarize skills of laparoscopic appendectomy (LA) with suspension assistance techniques.Methods:Surgeons punctured a deep vein catheter needle with thread into the abdominal cavity at McBurney point under laparoscopic display,and fixed the appendix (including mesentery) in the intersection angle of the inner end of the needle and its thread.The No.2 nylon thread was tightened outside abdominal cavity and fixed with a small straight clamp,and the needle was adjusted to fix appendix in the right position to facilitate surgical operation.The appendix (including mesentery) was cut off to appendix root with ultrasonic knife,and ligated with a 16 mm Hem-o-lok clip.Finally,appendix stump was cauterized with electric knife.Results:LA with suspension assistance was successfully performed in fifty cases of appendicitis.Only two cases were converted to laparotomy due to perforation of the appendix root.The operation time was (41.0±7.4) min (range 30-70 min),the preparation time of anesthesia and instruments was not included.The bleeding volume was 5-10 ml.The time of anal exsufflation was (18.0±5.6) h (range 4-26 h).No analgesic was used after surgery.The postoperative pathology revealed 3 cases of acute simple appendicitis,47 cases of acute purulent appendicitis and 2 cases of gangrenous appendicitis.The hospital stay was (4.0±0.8) d (range 3-7 d).No cases showed any complications such as incision infection,incisional hernia,intestinal obstruction or right lower quadrant pain in two months after surgery.Conclusions:The surgical time and difficulty is not significantly increased in LA with the assistance of suspension techniques.Besides the same merit as three-port LA like quick recovery and few complications,it has better cosmetic satisfaction.

Appendectomy;Laparoscopy;Suspension assistance techniques

1009-6612(2017)05-0377-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.377

李 飛(1981—)男，成都醫(yī)學院碩士研究生在讀，中國人民解放軍6905廠醫(yī)院胃腸外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科方面的學習。

R656.8

A

2016-10-12)

* 通訊作者:雍劉軍，E-mail：1187579514@qq.com