許 旭，張立廣，李全福

(保定市第二醫(yī)院，河北 保定，071051)

內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)分析：720例保膽患者隨訪資料

許 旭，張立廣，李全福

(保定市第二醫(yī)院，河北 保定，071051)

目的：討論保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為降低膽結(jié)石復(fù)發(fā)率提供理論依據(jù)。方法：選擇720例行保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者，術(shù)后隨訪滿一年。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者為病例組，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)的患者為對(duì)照組。通過(guò)收集患者病例數(shù)據(jù)、膽囊超聲檢查結(jié)果、患者調(diào)查問(wèn)卷獲取研究資料。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者膽結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，包括性別、年齡、BMI、油膩飲食、膽囊排空功能、家族史等。所選病例的信息均完整。結(jié)果：膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素是膽結(jié)石病家族史、膽囊排空功能。結(jié)論：膽結(jié)石復(fù)發(fā)仍是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后的主要問(wèn)題。膽囊排空功能、膽結(jié)石家族史是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，建議此類患者應(yīng)慎重考慮行保膽取石術(shù)。

膽囊結(jié)石??；復(fù)發(fā)；保膽取石術(shù)；腹腔鏡檢查；危險(xiǎn)因素；病例對(duì)照研究

膽石病在成人發(fā)病率高達(dá)10%左右，其中膽囊結(jié)石占70%～80%，并呈上升趨勢(shì)[1]，成為嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病、常見(jiàn)病。1988年Kellett等首先描述了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石，其逐漸成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Diehl[2]報(bào)道膽固醇結(jié)石占膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的80%～90%。膽固醇結(jié)石的發(fā)病機(jī)制與病因仍不明確，但膽固醇過(guò)飽和、膽囊動(dòng)力或收縮功能不足、成核或抗成核因子作用是膽囊結(jié)石形成的三個(gè)主要機(jī)制[3]，膽固醇結(jié)石形成的多因素發(fā)病機(jī)制被人們廣泛接受。復(fù)發(fā)是膽囊結(jié)石患者保膽取石術(shù)后的主要問(wèn)題，接受膽汁酸治療的患者5年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率為50%，第11年時(shí)，此概率達(dá)到61%[4-5]。腹腔鏡下保膽取石術(shù)是治療膽囊結(jié)石的新理念，2010年中國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)統(tǒng)計(jì)3 699例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽資料，結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.67%。本研究中，我們分析了720例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的患者，以評(píng)估膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2015年1月保定市第二醫(yī)院收治的720例行腹腔鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者，其中8例因術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎行膽囊切除，5例隨訪過(guò)程中并發(fā)膽總管結(jié)石行十二指腸鏡乳頭切開(kāi)取石，29例隨訪失敗。統(tǒng)計(jì)隨訪期間(1年以上)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)石復(fù)發(fā)以B超或彩超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石為準(zhǔn)。其中68例術(shù)后出現(xiàn)膽結(jié)石復(fù)發(fā)，作為病例組，從膽囊結(jié)石未復(fù)發(fā)的患者中隨機(jī)選擇204例作為對(duì)照組。制定統(tǒng)一的調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、飲食行為情況、膽結(jié)石家族史等指標(biāo)。調(diào)查對(duì)象的性別年齡特征見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)體重指數(shù)(body mass index，BMI)分析比較，肥胖患者行保膽取石術(shù)后，患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BMI與內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)具有相關(guān)性(根據(jù)1998年WHO對(duì)肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI 25.0～29.9 kg/m2為超重；BMI≥30 kg/m2為肥胖)。通過(guò)分析膽囊排空功能與膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，結(jié)石復(fù)發(fā)患者空腹膽囊容積(fasting gallbladder volume，F(xiàn)V)、餐后最小膽囊殘余容積(residual volume of gallbladder，RV)均高于對(duì)照組，膽囊排空率(emptying rate，E%)低于對(duì)照組(P<0.05)，表明膽囊排空功能與內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有相關(guān)性。膽結(jié)石家族史陽(yáng)性患者行保膽取石術(shù)后，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率較對(duì)照組增高(P<0.05)，表明膽石癥家族史與內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后油膩飲食的患者結(jié)石復(fù)發(fā)比例高于未復(fù)發(fā)患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。油膩飲食患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)油膩飲食患者的1.641倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明油膩飲食與內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表1。

將單因素分析中所得出的影響保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以結(jié)石復(fù)發(fā)為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：膽囊排空功能、膽結(jié)石家族史為保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示其在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)過(guò)程中起重要作用。見(jiàn)表2。

表1 保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

組別性別(n)男女年齡(n)≤40歲>40歲BMI(n)<25≥25復(fù)發(fā)293927413236未復(fù)發(fā)831219111364140t/χ2值0．0810．4495．495P值0．7760．4800．019

續(xù)表1

組別膽囊排空功能FV(ml)RV(ml)E(%)膽結(jié)石家族史(n)有無(wú)油膩飲食(n)有無(wú)復(fù)發(fā)60．17±9．2325．13±6．3257．28±7．6842262840未復(fù)發(fā)41．62±7．5812．18±7．4669．13±2．376513961143t/χ2值14．97512．85512．52619．1092．945P值0．0000．0000．0000．0000．086

表2 保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)因素的多因素分析

變量βSE(β)Waldχ2POR95%CI常數(shù)項(xiàng)?5．9652．5106．8960．006??膽囊排空功能1．2300．5623．9560．0313．5321．072?13．023膽結(jié)石家族史0．8560．3854．3230．0342．3031．048?5．021

3 討 論

自1985年第一次報(bào)道經(jīng)腹膽囊切開(kāi)取石治療膽結(jié)石以來(lái)，此手術(shù)被認(rèn)為是較膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低的手術(shù)。然而，患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，膽石復(fù)發(fā)率為41%，其中21%需要再次行膽囊切除術(shù)治療[5]。膽結(jié)石復(fù)發(fā)是保留膽囊治療膽結(jié)石手術(shù)后的主要問(wèn)題，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)通常從膽汁淤積膽泥形成開(kāi)始，因?yàn)槟懡Y(jié)石的簡(jiǎn)單去除可能不足以保證膽囊黏膜持續(xù)產(chǎn)生黏蛋白。Zou等分析439例保膽取石患者，在182例患者中檢測(cè)到膽結(jié)石復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為41.46%；182例患者中38例行膽囊切除術(shù)[6]。Cesmeli等[7]報(bào)道了322例保膽取石術(shù)后患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率，平均隨訪35個(gè)月后，42%的患者有結(jié)石復(fù)發(fā)，其中12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率為20%，60個(gè)月達(dá)到64%。有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石復(fù)發(fā)率似乎在保膽取石術(shù)后第5～6年顯著增加，然后增加非常緩慢，類似的發(fā)現(xiàn)也見(jiàn)于口服溶石藥物治療后[8]。本研究中，68例患者保膽術(shù)后出現(xiàn)膽結(jié)石復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為9.84%。在保膽取石術(shù)中，發(fā)現(xiàn)小結(jié)晶粘附到或嵌入膽囊黏膜內(nèi)，其可作為結(jié)石形成的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。腹腔鏡與膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用保證了術(shù)中取凈結(jié)石，最大限度地降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率。

文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期服用熊去氧膽酸可有效減少膽結(jié)石復(fù)發(fā)，但這主要是針對(duì)年輕受試者(≤50歲)[7]。保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素仍不清楚。如果通過(guò)臨床研究可確定結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)使我們確定哪些患者可在保膽取石后接受治療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。膽囊結(jié)石的發(fā)生及術(shù)后膽結(jié)石的復(fù)發(fā)可能有類似的病理生理機(jī)制，涉及許多相關(guān)因素，如性別、年齡、飲食習(xí)慣、內(nèi)分泌與代謝紊亂、結(jié)石大小與數(shù)量、膽結(jié)石成分等。已有報(bào)道，膽囊排空不良、膽汁酸水平增加[9]、apoE4基因型是保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。

本研究中，我們未發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別與膽結(jié)石復(fù)發(fā)間的關(guān)聯(lián)，可能的復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括遺傳因素(膽結(jié)石的家族史)、體重指數(shù)、膽囊排空功能不全。膽石癥陽(yáng)性家族史是膽石癥的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道，有膽囊結(jié)石家族史的患者，膽囊結(jié)石患病危險(xiǎn)可增加1倍。本研究顯示，一級(jí)親屬有膽囊結(jié)石病史的患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯升高，表明遺傳因素在膽囊結(jié)石的發(fā)生中占有重要地位，但也不排除與其家族史中包含共同的生活飲食習(xí)慣有關(guān)。肥胖、快速減肥是膽結(jié)石形成的確定風(fēng)險(xiǎn)因素。三分之一的病態(tài)肥胖癥患者在肥胖手術(shù)后的幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生膽結(jié)石[11]。在肥胖癥中，羥甲基戊二酰輔酶A活性增加導(dǎo)致膽固醇合成增加，另一方面，重量顯著減少導(dǎo)致膽固醇的動(dòng)員減少。過(guò)量攝取、低消耗造成的高脂肪、膽固醇可導(dǎo)致血清膽固醇水平升高，可能與膽結(jié)石形成相關(guān)[12]。

我們的研究中，大多數(shù)患者在保膽取石術(shù)后腹部癥狀得到控制，只有25.54%的患者術(shù)后仍有腹部疼痛或非特異性上消化道癥狀。如果膽結(jié)石復(fù)發(fā)，超過(guò)50%的患者可能無(wú)腹部不適癥狀，僅在術(shù)后復(fù)查腹部彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)。保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)且有腹部不適癥狀的患者需要積極治療。我們的經(jīng)驗(yàn)與結(jié)果也表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用于保膽取石手術(shù)中是安全、有效的，可保證術(shù)中快速清除膽囊結(jié)石，不管大小、數(shù)量、組成。膽道鏡的應(yīng)用可較容易地檢查膽囊炎癥性改變、息肉與腫瘤，如果必要，可取病理檢測(cè)。

總之，膽結(jié)石復(fù)發(fā)仍是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后的主要問(wèn)題。膽囊排空功能、膽結(jié)石家族史是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，建議此類患者應(yīng)慎重考慮行保膽取石手術(shù)。

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(英文編輯：程玉剛)

Gallstone recurrence after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation:a follow-up of 720 cases

XUXu,ZHANGLi-guang,LIQuan-fu.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondHospitalofBaoding,Baoding071051，China

Objective:To discuss the risk factors of cholecystolithiasis recurrence after cholecystolithotomy with gallbladder reservation;To provide a theoretical basis for reducing the recurrence rate of gallstone.Methods:The 720 patients who were followed up for at least one year after minimally-invasive operation with gallbladder reservation because of cholecystolithiasis were selected.In this population,the patients with recurrence after surgery were the case group,those patients without recurrence after surgery were the control group.Through collection of general data of selected cases,relevant information of ultrasound examinations of gallbladder and questionnaires were obtained.Relevant factors of gallstone recurrence were observed through statistic analysis.Main factors were as follows:gender,age,BMI,greasy diet,gallbladder emptying function,family history,etc.The information of selected cases was complete.Results:The main risk factors of cholecystolithiasis recurrence were family history of gallstone disease and emptying function of gallbladder.Conclusions:Gallstone recurrence is the major problem after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation.The future indications in this surgery should take into account the risk factors of cholecystolithiasis recurrence,including the family history of cholecystolithiasis and emptying function of gallbladder.

Cholecystolithiasis;Recurrence;Gallbladder-preserving cholecystolithotomy;Laparoscopy;Risk factors;Case-control studies

許 旭(1983—)男，河北省保定市第二醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

1009-6612(2017)05-0349-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.349

R657.4

A

2016-12-11)

* 通訊作者：李全福，E-mail：liquanfu1968@126.com