吳春生

(南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)肝功能的影響

吳春生

(南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000)

目的：探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)患者肝功能的影響。方法：選擇膽囊結(jié)石、急性闌尾炎且術(shù)前肝功能正常的患者作為研究對(duì)象，55例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(保膽組)，同期55例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，55例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)。分別測(cè)定術(shù)前及術(shù)后第1天、第4天肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、ALP、TBIL。結(jié)果：3組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前肝功能等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LA組患者術(shù)后血清肝酶均無(wú)明顯變化；術(shù)后第1天，保膽組、LC組ALT、AST、TBIL升高，保膽組患者于術(shù)后第4天恢復(fù)正常，ALP無(wú)明顯變化。結(jié)論：LA對(duì)肝功能無(wú)影響，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)及LC均對(duì)肝功能有一定影響，但均為一過(guò)性現(xiàn)象。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)肝功能存在影響可能與術(shù)中牽拉、術(shù)后膽囊功能一過(guò)性喪失有關(guān)。

膽囊結(jié)石??；保膽取石術(shù)；腹腔鏡檢查；肝功能

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者常出現(xiàn)一過(guò)性肝功能異常，推測(cè)肝功異常的原因有多種。2002年張寶善指出內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用是醫(yī)學(xué)史上的一次革命，“膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是高科技、新技術(shù)[1]，從此內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)逐步登上了普通外科的舞臺(tái)。2007年張寶善得出結(jié)石極易“復(fù)發(fā)”的真正原因是術(shù)中結(jié)石殘留，指出了Langenbuch“溫床學(xué)說(shuō)”的弊端與局限性[2]。2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)制定了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南[3]。我院近年逐漸開(kāi)展保膽取石術(shù)，并取得了確切的效果[4]，術(shù)后短期結(jié)石亦無(wú)復(fù)發(fā)[5]。但EMIC對(duì)患者肝功能的影響國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了此實(shí)驗(yàn)，觀察并統(tǒng)計(jì)EMIC與LC術(shù)后患者肝功能的變化，為排除麻醉、氣腹的影響設(shè)立了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)作為對(duì)照。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月至2016年6月我院行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)、LC或LA，且術(shù)前肝功能均正常，不伴有肝臟病史，未做有損肝功能的檢查，未服用有損肝功能或護(hù)肝的藥物，排除資料不完整的患者，共收集165例。患者臨床資料見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)LA組5545．5±5．2203530．0±20．520．0±15．0LC組5542．5±10．4223325．0±15．518．0±12．0EMIC組5543．5±8．5233235．0±12．625．0±8．0F/χ2值2．770．364．611．39P值0．250．840．100．50

1.2 手術(shù)方法 3組手術(shù)均由同一組醫(yī)師、同一麻醉師完成，患者均采用全麻。EMIC適應(yīng)證與禁忌證見(jiàn)文獻(xiàn)[4]。EMIC手術(shù)方法:患者取仰臥位，臍下做弧形切口，氣腹壓力維持在13 mmHg，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，調(diào)整患者體位為頭低腳高左側(cè)臥位，游離膽囊周?chē)M織，在膽囊壁無(wú)明顯血供區(qū)域銳性切開(kāi)膽囊壁，如有出血可用3-0可吸收縫線縫合，吸凈膽汁，充入生理鹽水，置入膽道鏡，觀察后用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，反復(fù)沖洗，保證膽囊管通暢并見(jiàn)膽管膽汁反流，取出膽道鏡。用3-0可吸收縫線全層縫合膽囊壁切口，沖洗腹腔后留置1枚引流管，排凈腹腔內(nèi)CO2，關(guān)鏡退出。對(duì)照組LA、LC采用常規(guī)手術(shù)方法施術(shù)。LC采用單極電鉤分離切除膽囊，膽囊床常規(guī)電凝處理。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 分別于患者入院后第2天及術(shù)后第1天、第4天采取清晨空腹血，使用全血生化儀測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。

2 結(jié) 果

2.1 整體分析或成組重復(fù)測(cè)量方差分析 與LA組相比，EMIC組ALT、AST的變化手術(shù)方式與時(shí)間具有交互作用，術(shù)后第1天，ALT、AST、TBIL的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與LC組相比，EMIC組ALT、AST、TBIL的變化手術(shù)方式與時(shí)間具有交互作用，術(shù)后第1天、第4天ALT、AST、TBIL的變化差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方式與時(shí)間無(wú)交互作用(P=0.845)，兩組時(shí)間主效應(yīng)P<0.01，可認(rèn)為各時(shí)間點(diǎn)總體均數(shù)不全相同，處理主效應(yīng)P=0.020，可認(rèn)為三種手術(shù)對(duì)肝功能的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 單組重復(fù)測(cè)量方差分析 LA組，與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第4天肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP、TBIL的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EMIC組，與術(shù)前相比，術(shù)后第1天ALT、AST、TBIL的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天與第4天的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第4天與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ALP手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LC組，與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第4天肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后第4天與術(shù)后第1天相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ALP手術(shù)前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

3 討 論

LC對(duì)患者肝功能的影響，國(guó)內(nèi)胡學(xué)升等[6]認(rèn)為，氣腹壓力是肝功能影響的主要因素；國(guó)外Junghans等[7]認(rèn)為，術(shù)中患者取頭高足低位可減少肝臟的灌注，進(jìn)而對(duì)肝功能產(chǎn)生影響；Diebel等[8]認(rèn)為，腔鏡下的氣腹壓力可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，此應(yīng)激狀態(tài)下使血管收縮進(jìn)而肝臟血流減少，影響肝功能；國(guó)外Yang等[9]、Scapa等[10]認(rèn)為，麻醉對(duì)肝功能會(huì)產(chǎn)生影響，他們認(rèn)為雖然采用全麻的方式，但仍不能阻斷手術(shù)的傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，致使血漿兒茶酚胺、血管緊張素增高，進(jìn)而內(nèi)臟血管收縮，血流阻力增加，使肝血流下降而影響肝功能；Tan等[11]在研究LC中肝功能損傷時(shí)提出，術(shù)中腹內(nèi)壓的驟降、驟升可引起門(mén)靜脈血流的波動(dòng)，簡(jiǎn)言之，對(duì)肝臟的微循環(huán)缺血再灌注可能損傷肝功能?？偨Y(jié)主要原因?yàn)椋簹飧箟毫?、患者體位、麻醉、術(shù)中牽拉、應(yīng)激、缺血再灌注及電損傷等造成肝酶的升高，哪項(xiàng)是主要影響因素一直存有爭(zhēng)議。近年由于患者對(duì)膽囊功能的關(guān)注及有關(guān)專(zhuān)家(裘法祖院士2007年提出“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在”)對(duì)膽囊功能的重視，越來(lái)越多的患者采用內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)[12]，內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)是否也有一過(guò)性肝損傷呢？

表2 3組患者手術(shù)前后ALT、AST變化的比較(U/L)

時(shí)點(diǎn)ALTLA組EMIC組LC組ASTLA組EMIC組LC組術(shù)前21．45±6．8619．36±5．2818．37±4．7118．56±5．3115．18±2．7514．34±2．32術(shù)后第1天19．67±6．3826．43±2．8036．31±8．6418．56±6．6729．74±2．5931．32±8．31術(shù)后第4天20．36±5．2118．68±3．2725．56±5．6317．84±3．2417．17±5．8626．43±6．56整體分析F，P值組間比較 26．39，0．0018．38，0．00 19．49，0．0043．48，0．00 時(shí)間點(diǎn)比較 124．37，0．0098．83，0．00 164．83，0．00143．84，0．00 組×?xí)r點(diǎn) 64．83，0．0058．74，0．00 87．56，0．0068．67，0．00 組間比較t，P值術(shù)前 0．82，0．420．68，0．50 0．41，0．811．30，0．20 術(shù)后第1天 3．16，0．008．42，0．00 16．37，0．006．46，0．00 術(shù)后第4天 1．69，0．095．87，0．00 1．29，0．204．32，0．00 時(shí)間點(diǎn)比較t，P值術(shù)后第1天vs．術(shù)前0．71，0．4313．34，0．0017．84，0．001．35，0．169．98，0．0012．38，0．00術(shù)后第4天vs．術(shù)前1．72，0．071．90，0．069．74，0．000．92，0．331．78，0．0610．64，0．00術(shù)后第1天vs．第4天1．57，0．115．73，0．005．38，0．000．87，0．356．68，0．008．49，0．00

注：時(shí)間點(diǎn)比較：以時(shí)間為主效應(yīng)時(shí)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；組×?xí)r點(diǎn)：組間不同手術(shù)處理方式與時(shí)間共同作用時(shí)的重復(fù)測(cè)量資料的方差分析

表3 3組患者手術(shù)前后ALP、TBIL變化的比較

時(shí)點(diǎn)ALP(U/L)LA組EMIC組LC組TBIL(μmol/L)LA組LA組EMIC組LC組術(shù)前65．56±14．2566．36±12．8563．23±17．619．37±5．3910．18±4．9910．83±5．94術(shù)后第1天66．37±18．4368．26±16．5365．28±23．5310．58±5．8912．63±5．1818．42±8．56術(shù)后第4天64．63±17．5665．78±15．6364．36±17．849．56±6．0410．38±6．4517．35±7．67整體分析F，P值組間比較 12．23，0．0015．48，0．00 0．37，0．833．85，0．00 時(shí)間點(diǎn)比較 0．48，0．7821．34，0．00 0．13，0．8913．54，0．00 組×?xí)r點(diǎn) 0．86，0．371．10，0．23 0．56，0．6918．56，0．00 組間比較t，P值術(shù)前 1．68，0．080．85，0．40 0．00，0．991．68，0．10 術(shù)后第1天 1．90，0．061．66，0．09 2．86，0．014．98，0．00 術(shù)后第4天 0．70，0．471．58，0．10 1．32，0．185．36，0．00 時(shí)間點(diǎn)比較t，P值術(shù)后第1天vs．術(shù)前0．94，0．301．57，0．121．62，0．101．40，0．152．01，0．045．84，0．00術(shù)后第4天vs．術(shù)前1．20，0．210．97，0．271．50，0．131．11，0．231．29，0．204．89，0．00術(shù)后第1天vs．第4天0．60，0．581．69，0．070．95，0．280．72，0．432．36，0．024．74，0．00

EMIC與LC兩組中，氣腹壓力、麻醉及患者體位等在無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，EMIC術(shù)后第1天肝酶出現(xiàn)一過(guò)性升高，術(shù)后第4天恢復(fù)至術(shù)前水平；而LC組術(shù)后第4天仍較術(shù)前升高，但已較術(shù)后第1天降低。考慮LC組肝功能異常主要與電刀損傷有關(guān)，這與國(guó)外報(bào)道[13]氣腹壓力為肝功能主要影響因素的結(jié)論不同。推測(cè)EMIC組術(shù)后第1天升高原因可能與手術(shù)牽拉、應(yīng)激導(dǎo)致膽囊功能短暫?jiǎn)适14]有關(guān)。為探討是否與氣腹壓力、麻醉、患者體位有關(guān)，我們又與LA進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LA組術(shù)后第1天卻未出現(xiàn)肝酶增高的現(xiàn)象，因此我們大膽推測(cè)，EMIC對(duì)肝功能的影響可能與氣腹壓力、體位、麻醉、應(yīng)激等無(wú)關(guān)。此結(jié)論尚需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的支持。此外，EMIC術(shù)畢突然解除腹壓，這種波動(dòng)及隨后處于缺血狀態(tài)肝組織的血液再灌注是否會(huì)造損傷尚待進(jìn)一步研究。

肝功能指標(biāo)升高的機(jī)理筆者推測(cè)一方面可能是內(nèi)鏡下保膽取石手術(shù)時(shí)，為了獲得更好的視野，需要對(duì)膽囊底牽拉、掀起肝臟，牽拉理論上會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管扭曲，使得膽管內(nèi)壓力增加，擠壓的肝臟會(huì)釋放多種合成酶進(jìn)入毛細(xì)血管，進(jìn)而引起肝酶的升高；另一方面，周東海等[15]提出保膽取石手術(shù)對(duì)膽囊有一定的創(chuàng)傷，愈合后瘢痕形成，導(dǎo)致收縮力下降；保膽手術(shù)引起的腹腔粘連會(huì)引起膽囊收縮力下降；術(shù)中膽囊底的縫合引起膽囊有效容積的減少。由于膽囊收縮力的降低，可能會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性的肝酶升高。

本研究尚存有不足，除需要更大的樣本支持外，還無(wú)法比較術(shù)前膽囊炎癥程度、結(jié)石大小及數(shù)量。由于保膽取石術(shù)發(fā)展較晚，術(shù)后對(duì)肝功能影響的研究報(bào)道少，是否與其他因素有關(guān)尚待進(jìn)一步研究。隨著內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及研究的深入,EMIC對(duì)肝功能影響的原因會(huì)得到更詳盡的闡述。

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(英文編輯：程玉剛)

Effect of endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy on hepatic function

WUChun-sheng.

DepartmentofSurgery,NanyangZhangzhongjingHospital,Nanyang473000，China

Objective:To investigate the effect of endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy (EMIC) on liver function.Methods:Based on the selection criteria,165 patients with normal preoperative hepatic function were divided into 3 groups,55 patients received laparoscopic appendectomy (LA),55 underwent EMIC (EMIC group),the rest adopted laparoscopic cholecystectomy (LC).The peripheral venous blood was sampled before the operation,and on the postoperative day 1 and 4 to determine the serum levels of ALT,AST,ALP and TBIL.Results:There were no significant differences in age,gender,time of operation,volume of bleeding and preoperative hepatic function among the three groups.Pre-operative and post-operative comparison showed that there were no significant differences in serum levels of ALT,AST and ALP in LA group;The serum levels of ALT,AST and TBIL were elevated after the operation in EMIC and LC groups.But these 3 parameters returned to normal on the postoperative day 4 in EMIC group.Pre-operative and post-operative comparison also showed that there were no remarkable differences in serum levels of ALP in the EMIC and LC groups.Conclusions:LA has no effect on liver function.EMIC and LC have negative effects on the hepatic function,but the effects are transient.The effects of EMIC may be related to stretch of the liver and the transient loss of gallbladder function.

Cholecystolithiasis;Gallbladder-preserving cholecystolithotomy;Laparoscopy;Liver function

1009-6612(2017)05-0345-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.345

吳春生(1972—)男，河南省南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院外科主任，主治醫(yī)師，主要從事膽道外科及微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

A

2016-12-22)