劉厚強(qiáng)，冉建民，馬永輝，張銳，尹海燕*

（1暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510220；2暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510220）

降鈣素原識別早期血流細(xì)菌感染的臨床價值研究

劉厚強(qiáng)1,2，冉建民2，馬永輝1，張銳1，尹海燕1*

（1暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510220；2暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510220）

目的 探討血漿降鈣素原（PCT）對識別早期細(xì)菌性血流感染及鑒別革蘭氏陰性（G-）菌、革蘭氏陽性（G+）菌血流感染的臨床價值。方法以2014年1月至2016年12月167例細(xì)菌性血流感染患者作為觀察組，同期134例血培養(yǎng)陰性患者作為對照組，對兩組患者的血漿PCT進(jìn)行統(tǒng)計分析；同時將觀察組分為G-菌亞組及G+菌他組，分別為84例和83例，并對兩亞組患者的PCT進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 觀察組的血漿PCT陽性率為80．2%、中位數(shù)濃度為7．53 ng／mL，高于對照組的47．8%、0．47 ng／mL（P＜0．05）；血漿PCT識別早期血流感染ROC曲線下面積為0．770，當(dāng)截斷點(diǎn)為1．25 ng／mL時，靈敏度為64．1%、特異度為76．9%。血培養(yǎng)陽性的兩亞組中，G-菌亞組患者的血漿PCT陽性率為88．1%、中位數(shù)濃度為17．54 ng／mL，高于G+菌亞組患者的72．3%、1．60 ng／mL（P＜0．05）；血漿PCT鑒別G-菌、G+菌血流感染ROC曲線下面積為0．707，當(dāng)截斷點(diǎn)為6 ng／mL時，靈敏度為61．9%、特異度為68．7%。結(jié)論 血漿降鈣素原對識別早期血流細(xì)菌感染有一定的臨床價值，并可在一定程度鑒別G+菌或G-菌血流感染，進(jìn)而指導(dǎo)臨床及時采取有效的治療措施以改善患者預(yù)后。

降鈣素原；血流感染；革蘭氏陰性菌；革蘭氏陽性菌

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，是導(dǎo)致臨床危重患者死亡的重要原因，因此及時的診斷和治療非常重要［1］。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)存在檢測周期長、費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)，而且陰性結(jié)果也不能完全排除感染，影響早期的診斷和救治。血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年來發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌感染檢測新指標(biāo)，由甲狀腺C細(xì)胞和肺、腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，在健康人血中幾乎檢測不到。但在嚴(yán)重細(xì)菌感染，特別是菌血癥時，合成分泌明顯增多，血漿降鈣素原水平將明顯升高［2］，對早期血流感染有一定診斷價值。本研究通過分析不同血培養(yǎng)結(jié)果的PCT水平，旨在探討PCT對識別早期細(xì)菌性血流感染及鑒別G－菌和G＋菌血流感染的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2014年1月至2016年12月重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)確診為血流感染的167例患者作為觀察組，同時選取同期收治的非血流感染的134例血培養(yǎng)陰性患者作為對照組。觀察組中男100例，女67例，平均年齡（75．2±13．4）歲；對照組中男88例，女46例，平均年齡（73．8±14．8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 檢測方法

血漿PCT檢測采用Mini－VIDAS全自動熒光免疫分析儀與配套試劑盒進(jìn)行定量檢測，試劑盒推薦PCT陽性臨界值為0．5 ng／mL，若PCT≥0．5 ng／mL，即為PCT陽性，每次檢測前均按要求進(jìn)行質(zhì)控。血培養(yǎng)檢測采用美國BD公司的BACTEC 9120全自動血培儀及配套血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗采用美國BD公司的Phoenix100全自動細(xì)菌鑒定／藥敏分析儀。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位距）［M（P25～P75）］表達(dá)，采用Mann－Whitney非參數(shù)檢驗比較兩組間的差異性；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用受試者特征曲線（ROC曲線）分析PCT對識別早期細(xì)菌性血流感染及鑒別G－菌和G＋菌血流感染的臨床價值。

2 結(jié)果

2．1 觀察組與對照組的血漿降鈣素原檢測結(jié)果比較

觀察組的血降鈣素原陽性率及濃度均明顯高于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 觀察組與對照組的血漿降鈣素原陽性率（%）及濃度M（P25～P75）比較

2．2 PCT識別早期血流感染的ROC曲線分析

血漿PCT識別早期血流感染ROC曲線下面積為0．770（95%CI：0．719～0．822），當(dāng)截斷點(diǎn)為1．25 ng／mL時，血漿PCT識別早期血流感染的靈敏度為64．1%、特異度為76．9%，PCT在不同截斷點(diǎn)時識別早期血流感染的靈敏度、特異度見表2，ROC曲線圖見圖1。

表2 PCT在不同截斷點(diǎn)時識別早期血流感染的靈敏度、特異度

圖1 早期血流感染血漿PCT水平的ROC曲線圖

2．3 G-菌亞組與G+菌亞組的血漿降鈣素原檢測結(jié)果比較

G－菌亞組的血漿降鈣素原陽性率及濃度明顯高于G＋亞菌組（P＜0．05），見表3。

表3 G-菌亞組與G+菌亞組的血漿降鈣素原陽性率（%）及濃度M（P25～P75）比較

2．4 PCT鑒別G-菌、G+菌血流感染的ROC曲線分析

血漿PCT鑒別G－菌、G＋菌血流感染ROC曲線下面積為0．707（95%CI：0．628～0．786），當(dāng)截斷點(diǎn)為6 ng／mL時，血漿PCT鑒別G－菌、G＋菌血流感染的靈敏度為61．9%、特異度為68．7%。PCT在不同截斷點(diǎn)時鑒別G－菌、G＋菌血流感染的靈敏度、特異度見表4，ROC曲線圖見圖2。

表4 PCT在不同截斷點(diǎn)時鑒別G-菌、G+菌血流感染的靈敏度、特異性

3 討論

血流感染嚴(yán)重威脅患者的生命安全，但目前尚缺乏早期及時的診斷方法，血流感染的快速簡便的診斷方法是研究熱點(diǎn)及臨床需要。PCT是一種無活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其水平高的患者血培養(yǎng)更易獲得病原學(xué)結(jié)果［3］。已有研究［4］顯示菌血癥患者血清中PCT水平會升高，而且其升高的程度不但與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，還可以鑒別細(xì)菌與病毒引起的感染。本研究中發(fā)現(xiàn)血流感染患者的PCT檢出陽性率及濃度均明顯高于血培養(yǎng)陰性患者，同時G－菌血流感染患者的PCT檢出陽性率及濃度亦明顯高于G＋菌血流感染，行ROC曲線分析提示特定PCT取值截斷點(diǎn)對識別早期細(xì)菌性血流感染及鑒別G－菌和G＋菌血流感染有較高的敏感性及特異性。

圖2 G-菌與G+菌血流感染血漿PCT水平的ROC曲線圖

3．1 PCT識別早期細(xì)菌性血流感染

PCT與血流感染關(guān)系方面，Kim SY等［5］的研究提示患者PCT＜0．1 ng／mL時，基本可以排除菌血癥。臨床常用生物標(biāo)志物很難預(yù)測血培養(yǎng)結(jié)果，但PCT與血培養(yǎng)結(jié)果有密切關(guān)系［6］，且已有研究［7］應(yīng)用PCT指導(dǎo)疑似感染的危重患者進(jìn)行血培養(yǎng)檢測似乎也是安全的。國內(nèi)王露霞等［8］的研究中血培養(yǎng)陽性組及陰性組的血漿PCT檢出陽性率為分別75%和41．8%，而鄭玉芬等［9］的研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性組及陰性組的血漿PCT中位數(shù)濃度分別為3．65 ng／mL和0．27 ng／mL，與本研究結(jié)果基本一致，且本研究中PCT檢出陽性率及中位數(shù)濃度稍偏高。Naffaa M等［10］的研究提示與IL－6比較，PCT可以更好地預(yù)測膿毒癥患者的血培養(yǎng)陽性結(jié)果，其AUC為0．85，而本研究AUC為0．770，截斷點(diǎn)為1．25 ng／mL時，具有較高的靈敏度及特異度。當(dāng)然，PCT檢測也存在一定的限制，即出現(xiàn)假陽性結(jié)果，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、肝腎疾病、胰腺炎、持久的循環(huán)休克和多器官紊亂等以及病毒或寄生蟲感染時，也可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，呈現(xiàn)非特異性的升高［11］。當(dāng)臨床上感染表現(xiàn)不明顯但PCT升高較明顯時，應(yīng)考慮到以上混雜因素。

3．2 PCT鑒別G-菌、G+菌血流感染

G－菌和G＋菌血流感染的治療，在抗生素選擇方面存在很大差異，迅速區(qū)分G－菌和G＋菌對早期選擇合適的抗菌藥物具有重要的指導(dǎo)作用，而這卻是臨床的一大難題。近年來，PCT逐漸嶄露頭角，Yu Y等［12］的研究提示不同的PCT水平與不同菌血癥細(xì)菌種類、感染部位及膿毒癥嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)G－菌亞組患者的血清PCT陽性率為88．1%、中位數(shù)濃度為17．54 ng／mL，高于G＋菌亞組患者的72．3%、1．60 ng／mL，血清PCT鑒別G－菌、G＋菌血流感染的ROC曲線下面積為0．707，當(dāng)截斷點(diǎn)為6 ng／mL時，靈敏度為61．9%、特異度為68．7%，與Li S等［13］的研究結(jié)果相似。G－菌和G＋菌感染導(dǎo)致患者血清PCT水平不同程度地升高，原因可能與G－菌和G＋菌分別激活不同的炎癥信號通路有關(guān)。G－菌感染機(jī)體后釋放大量內(nèi)毒素，其主要成分為脂多糖（LPS），LPS與TOLL樣受體－4（TLR－4）結(jié)合，激活炎癥信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)機(jī)體大量合成并釋放PCT［14］。G＋菌細(xì)胞壁主要由肽聚糖構(gòu)成，G＋菌感染機(jī)體時肽聚糖與TLR－2結(jié)合，激活不同的信號通路，誘導(dǎo)PCT合成和釋放的程度不如LPS強(qiáng)烈。

4 小結(jié)

血漿降鈣素原是預(yù)警血流感染的一種快速、簡便、有效的輔助工具，其對識別早期血流細(xì)菌感染有一定的臨床價值，并可在一定程度鑒別G＋菌和G－菌血流感染，進(jìn)而指導(dǎo)臨床及時采取有效及針對性的抗感染治療措施，以達(dá)到改善患者預(yù)后的臨床目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Clinical Value of Plasma Procalcitonin in Identifying Bloodstream Infection

LIU Houqiang1,2,RAN Jianmin2,MA Yonghui1,ZHANG Rui1,YIN Haiyan1*
(1Department of Critical Care Medicine,2Department of Endocrinology,Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Ji'nan University,Guangzhou 510220,China;*

YIN Haiyan,E-mail:yinhaiyan1867@126.com)

ObjectiveTo investigate the clinical value of plasma procalcitonin(PCT)in distinguishing early bacterial bloodstream infection and identifying Gram-negative(G-)bacteria bloodstream infection from Gram-positive(G+)bacteria bloodstream infection.Methods167 patients with bacterial bloodstream infection from January 2014 to December 2016 were enrolled as observation group,and 134 cases of patients with negative-blood culture at the same period were enrolled as control group;The PCT levels of two groups were statistically analyzed.Patients in the observation group were divided into the G-bacteria subgroup(n=84)and G+bacteria subgroup(n= 83),and the PCT levels of two subgroups were statistically analyzed.ResultsThe positive rate of plasma PCT and median PCT concentration of observation group were 80.2%and 7.53 ng/mL respectively,significantly higher than 47.8%and 0.47 ng/mL of control group(P＜0.05);The area under ROC curve using PCT distinguishing early bacterial bloodstream infection was 0.770;when the cut-off point was 1.25 ng/mL,the sensitivity was 64.1%,and the specificity 76.9%.The positive rate of plasma PCT and median PCT concentration of G-bacteria subgroup were 88.1%and 17.54 ng/mLrespectively,significantlyhigher than 72.3%and 1.60 ng/mLofG+bacteria subgroup(P＜0.05); The area under ROC curve using PCT identifying the G-bacteria bloodstream infection from G+bacteria bloodstream infection was 0.707; when the cut-off point was 6 ng/mL,the sensitivity and specificity was 61.9%and 68.7%respectively.ConclusionsProcalcitonin can distinguish early blood bacterial infection,and identify G-bacteria bloodstream infection from G+bacteria bloodstream infections,so effective measures can be taken to improve the prognosis of patients.

Procalcitonin;Bloodstream infection;Gram-negative bacteria;Gram-positive bacteria

R446

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0788

2017－03－28

劉厚強(qiáng)（1986－），男，山東蘭陵人，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師。

*通訊作者：尹海燕，E－mail：yinhaiyan1867＠126．com。