李文釗，劉明健，張啟飛，吳保忠，張偉健，楊健

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

不同手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)皮腎鏡治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石的比較研究

李文釗，劉明健，張啟飛，吳保忠，張偉健，楊健

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

目的 探討經(jīng)皮腎鏡治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石的取石手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。方法選取我院收治的腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象，均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，根據(jù)治療時(shí)間分為分期組（Ⅰ期造瘺、Ⅱ期取石）45例和同期組（Ⅰ期完成造瘺+碎石取石）46例，觀察比較兩組患者治療后的腎功能及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 分期組術(shù)中出血量、尿路感染發(fā)生率及術(shù)后腎功能恢復(fù)情況均優(yōu)于同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 分期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡造瘺取石治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可降低術(shù)中出血量，降低尿路感染發(fā)生率，改善腎臟功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

不同手術(shù)時(shí)機(jī)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎功能不全；復(fù)雜性腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石以鹿角形腎結(jié)石為主，是泌尿外科臨床的難題之一。發(fā)病因素包括結(jié)石大小、形狀、成分、腎內(nèi)分布情況、腎臟功能狀況以及尿路感染等［1］。復(fù)雜性腎結(jié)石治療的主要目的是維持長期無石率、降低復(fù)發(fā)率和感染率，最大程度地保護(hù)患者的腎臟功能［2］。治療方式通常有體外碎石沖擊、多次輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡取石及開放性手術(shù)取石等，均可取得一定的治療效果［3］。但近年來，有研究［4］發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石，對(duì)患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能及并發(fā)癥等具有一定的影響。本研究選取腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象，觀察比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)皮腎鏡治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取本院2015年1月1日到2016年1月1日收治的患腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象。根據(jù)治療時(shí)間分為分期組45例和同期組46例。分期組男25例、女20例，年齡22～66歲，平均年齡（43．22±2．87）歲，結(jié)石直徑2．2～4．8 cm，9例患側(cè)腎臟有開放取石病史。同期組男26例、女20例，年齡23～68歲，平均年齡（43．57± 2．64）歲，結(jié)石直徑2．14～4．90 cm，10例患側(cè)腎臟有開放取石病史。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石類型等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者復(fù)雜性腎結(jié)石為完全性和不完全性鹿角形結(jié)石，結(jié)石直徑≥2 cm；②有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石；③輸尿管上段L4以上梗阻較重。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：脊柱嚴(yán)重后凸或畸形，糖尿病或高血壓未得到控制，凝血機(jī)制障礙，不能耐受手術(shù)等。

1．3 手術(shù)方法91患者均給予術(shù)前輸尿管插管，全身氣管插管麻醉。患者取俯臥位，腰部抬高。對(duì)腎臟縱橫切面進(jìn)行B超掃描，選取第一通道穿刺部位，部位選在患者患側(cè)的第11肋間或第12肋下到腋后線至肩胛線間區(qū)域。穿刺方向?yàn)槟I后外側(cè)到腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，待將18G穿刺針針芯拔出后有尿液流出，證明穿刺成功。放置引導(dǎo)鋼絲，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至21F。取軟鞘下輸尿管鏡對(duì)目標(biāo)確認(rèn)是否為腎盞，成功后繼續(xù)擴(kuò)張通道至F24。通道建立完成后置入腎鏡觀察。對(duì)無積水結(jié)石需擴(kuò)張至16F檢查無誤后建立標(biāo)準(zhǔn)通道。運(yùn)用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)碎石，并用碎石機(jī)吸出結(jié)石，吸出時(shí)需對(duì)各腎盞及腎盂的殘余碎石進(jìn)行逐一清除，根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)終止Ⅰ期手術(shù)。碎石后檢查腎盞、腎盂以及輸尿管連接部位，置入F6雙J管留置常規(guī)腎造瘺管。分期組患者術(shù)后1周再次建立碎石通道，同期組患者在Ⅰ期建立主通道和輔助通道碎石，應(yīng)用B超檢查顯示結(jié)石取石干凈，避免進(jìn)行二期手術(shù)。

1．4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及時(shí)間，并對(duì)其進(jìn)行半年隨訪，觀察其腎功能改善情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率［6］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18．0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組的治療通道比較分期組Ⅰ期均給予單通道碎石手術(shù)，Ⅱ期32例行1通道、11例行2通道、2例行3通道；同期組給予Ⅰ期多通道碎石，2通道20例、3通道17例、4通道9例。

2．2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較分期組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均優(yōu)于同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

注：分期組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均為兩次手術(shù)的平均值。

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）分期組45106．78±76．15155．32±10．3710．78±1．11同期組4665．37±12．34149．37±10．2018．34±1．02 t 13．7632．75933．842 P＜0．05＜0．05＜0．05

2．3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較分期組發(fā)熱、繼發(fā)性出血及結(jié)石復(fù)發(fā)率與同期組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；分期組尿路感染發(fā)生率6．67%，低于同期組的26．09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

2．4 兩組患者治療半年后的腎功能恢復(fù)情況比較隨訪半年后，分期組BUN、Cr及UA優(yōu)于同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者治療半年后的腎功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組患者治療半年后的腎功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別nBUN（mmol／L）Cr（μmol／L）UA（μmol／L）分期組455．67±1．2496．34±2．78269．34±3．47同期組467．21±1．15102．41±2．14277．54±3．34 t 6．14511．68711．486 P＜0．05＜0．05＜0．05

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來興起的將經(jīng)皮腎造瘺腎鏡和內(nèi)鏡結(jié)合用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一項(xiàng)新技術(shù)，因其具有對(duì)組織器官損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、花費(fèi)相對(duì)少、可經(jīng)原通道反復(fù)取石等獨(dú)特優(yōu)勢［7－8］，受到臨床泌尿外科醫(yī)師和患者的青睞。復(fù)雜性腎結(jié)石治療的最終目的是完全取出結(jié)石、控制尿路感染，預(yù)防結(jié)石生長、保護(hù)腎功能。

有研究［9］認(rèn)為，建立多通道進(jìn)行碎石時(shí)，采用分期碎石術(shù)可降低碎石操作難度，同時(shí)也可避免單一通道大幅扳動(dòng)鏡體對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，從而提高結(jié)石的清除率。分期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可減少鏡下死角區(qū)域，且在沖洗中可交叉進(jìn)行，從而加快取石速度。本研究結(jié)果顯示，分期組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均優(yōu)于同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；分期組發(fā)熱、繼發(fā)性出血及結(jié)石復(fù)發(fā)率與同期組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而分期組尿路感染發(fā)生率6．67%，低于同期組的26．09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者治療半年后腎功能恢復(fù)情況比較，分期組的BUN、Cr及UA優(yōu)于同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。該結(jié)果表明，分期經(jīng)皮腎鏡造瘺取石可清除大部分或全部的復(fù)雜性腎結(jié)石，減少患者住院時(shí)間，降低患者尿路感染發(fā)生率，改善患者腎臟功能，與侯俊清等［4］的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與同期手術(shù)治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石相比，分期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡造瘺取石治療腎功能不全復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可降低術(shù)中出血量，降低患者尿路感染發(fā)生率，改善患者腎臟功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐桂彬．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床系列研究[D]．廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2013．

[2]王衛(wèi)峰,米其武,張志剛,等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例[J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2009,3(2)：19-21．

[3]俞蔚文,張大宏,何翔,等．聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9)：820-823．

[4]侯俊清,李鐵強(qiáng),魏金星,等．不同手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)皮腎鏡多通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石的對(duì)比研究[J]．臨床外科雜志,2012,20(4)：276-277．

[5]楊偉忠,何平勝．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3)：236-238．

[6]李遜,徐桂彬,何永忠,等．單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察(附79例報(bào)告)[J]．臨床泌尿外科雜志,2012,27(6)：452-454．

[7]閉克明．復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8 (3)：339-342．

[8]翁依華,劉孫標(biāo),郭憲偉．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響[J]．醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(20)：4086-4089．

[9]魏澎濤,韓興濤,張寒,等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石臨床療效分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(12)：113-116．

（責(zé)任編輯：常海慶）

Comparative Study on Different Operation Timing of Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Renal Insufficiency Complicated with Complex Renal Calculi

LI Wenzhao,LIU Mingjian,ZHANG Qifei,WU Baozhong,ZHANG Weijian,YANG Jian (Zhaoqing Second People's Hospital,Zhaoqing 526000,China)

ObjectiveTo explore the selection of operation timing of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal insufficiency complicated with complex renal calculi.Methods91 cases of patients with renal insufficiency complicated with renal calculi were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.According to the operation timing,all the cases were divided into staging group(n=45,stageⅠfistula,stageⅡlithotripsy)and simultaneous group(n=46,stageⅠfistula+lithotripsy).The renal function and adverse reactions after treatment were observed and compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss,the incidence of urinary tract infection and the recovery of renal function after operationt in the staging group were better than those of the simultaneous group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionsStaging minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal insufficiency in patients complicated with complex renal calculi,can lower intraoperative blood loss,reduce the incidence of urinary tract infection,and improve the renal function,which is worthy of clinical application.

Differentoperationtiming;Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy;Renalinsufficiency;Complexrenalcalculi

R692．4

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0757

2016－12－17

2017－05－02

李文釗（1979-），男，廣東籍，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。