張 衡 李紅兵 吳愛純 費(fèi)世枝

品管圈在預(yù)防血液透析患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染中的應(yīng)用

張 衡 李紅兵 吳愛純 費(fèi)世枝

目的：探討運(yùn)用品管圈(QCC)在降低血液透析患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)生率中的作用。方法:成立QCC活動(dòng)小組，對(duì)我中心2015年7～12月89例血液透析患者發(fā)生長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的原因進(jìn)行調(diào)查分析，通過實(shí)施PDCA循環(huán)，制定改進(jìn)對(duì)策并予以實(shí)施，統(tǒng)計(jì)2016年1～6月導(dǎo)管感染發(fā)生率，并與活動(dòng)前進(jìn)行比較。結(jié)果：開展6個(gè)月QCC活動(dòng)后，長(zhǎng)期導(dǎo)管感染率由15.73%下降至5.49%。結(jié)論：QCC可預(yù)防血液透析患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染。

品管圈；血液透析；導(dǎo)管感染；護(hù)理

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，隨著透析患者生存時(shí)間延長(zhǎng)、人口老齡、糖尿病、高血壓病、肥胖等疾病的發(fā)病率不斷增高，建立帶滌綸套長(zhǎng)期導(dǎo)管成為長(zhǎng)期血管通路很好的補(bǔ)充形式[1]。長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致導(dǎo)管技術(shù)失敗威脅血液透析患者生存，其中導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)管拔除的主要原因之一[2]。保持血液透析通路的健康通暢，是保證血液透析患者安全、有效進(jìn)行血液透析的重要前提。品管圈(QCC)作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中，成為護(hù)理質(zhì)量管理中的重要組成部分[3]。我中心自2016年1月起運(yùn)用QCC開展了對(duì)患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染預(yù)防管理的實(shí)踐，降低了導(dǎo)管感染率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心現(xiàn)有維持性血液透析患者589例，2016年1～6月使用長(zhǎng)期導(dǎo)管患者91例，其中女56例,男35例。 年齡36～84歲，平均(63.40±12.15)歲。透析齡6～55個(gè)月，平均(18.95±12.24)個(gè)月。原發(fā)病包括糖尿病腎病40例，腎小球腎炎26例，高血壓腎病14例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎3例，藥物過敏2例，其他3例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管82例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管7例，股靜脈置管2例。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 建立由10名血液透析專科護(hù)士組成的品管圈，設(shè)圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員2名為血液凈化中心兩病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。圈員列出6個(gè)問題點(diǎn)，采用評(píng)價(jià)法確定主題，從上級(jí)要求、護(hù)士重視程度、患者需求、重要性、迫切性及圈能力等角度評(píng)價(jià)，所有成員依評(píng)價(jià)項(xiàng)目給予評(píng)分，總分最高者為活動(dòng)主題，即“降低血液透析患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)生率”。

1.2.2 制定活動(dòng)計(jì)劃 分為4個(gè)步驟[4]：預(yù)估各步驟所需時(shí)間、決定活動(dòng)日程及工作分配、擬定活動(dòng)計(jì)劃繪制甘特圖、并取得上級(jí)核準(zhǔn)、進(jìn)行活動(dòng)進(jìn)度管控。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 組織圈員收集并統(tǒng)計(jì)2015年7～12月89例長(zhǎng)期導(dǎo)管患者發(fā)生導(dǎo)管感染14例，發(fā)生率為 15.7%。導(dǎo)管感染包括導(dǎo)管出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染和導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定值。導(dǎo)管出口感染表現(xiàn)為導(dǎo)管出口局部紅、腫、僵硬、分泌物增多等。皮下隧道感染表現(xiàn)為導(dǎo)管隧道部位腫痛、擠壓隧道有膿性分泌物滲出；導(dǎo)管相關(guān)性血源感染表現(xiàn)為透析開始1～2 h后發(fā)熱、寒顫，外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植：臨床癥狀不明顯，導(dǎo)管血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。

1.2.4 要因分析 對(duì)14例發(fā)生導(dǎo)管感染患者進(jìn)行調(diào)查和分析，對(duì)感染原因進(jìn)行討論，利用魚骨圖分析得出7大要因，見圖1。全體圈員對(duì)14例患者進(jìn)行調(diào)查，將引發(fā)感染要因的例數(shù)和比例統(tǒng)計(jì)對(duì)照，見表1。結(jié)果顯示護(hù)士操作不當(dāng)、護(hù)士責(zé)任心不足、患者自護(hù)不當(dāng)，占比80%，依照柏拉圖二八原則，將此三大要因列為本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1 患者導(dǎo)管感染要因調(diào)查表

圖1 患者導(dǎo)管感染魚骨圖

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)值 根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)，目標(biāo)值=15.7%-(15.7%×80%×68%)=7.2%。

1.2.6 制定對(duì)策組織實(shí)施 按照5W1H原則，綜合考慮措施的可行性、效果性、經(jīng)濟(jì)性、安全性及預(yù)算，針對(duì)導(dǎo)致長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的3個(gè)主要要因制定并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策。(1)全體圈員根據(jù)血液凈化操作規(guī)范制定長(zhǎng)期導(dǎo)管上下機(jī)操作規(guī)程和管理流程；組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理措施，定期安排導(dǎo)管操作培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)；強(qiáng)化無菌操作觀念，包括手衛(wèi)生、無菌手套的正確佩戴、消毒的基本原則、無菌區(qū)的保護(hù)、對(duì)導(dǎo)管的無觸摸操作等。護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)考核全體護(hù)士操作，要求人人考核過關(guān)。(2)組織新職工導(dǎo)管護(hù)理操作競(jìng)賽，選手和觀眾共同學(xué)習(xí)進(jìn)步。(3)建立長(zhǎng)期導(dǎo)管使用及維護(hù)記錄單，記錄導(dǎo)管使用時(shí)間、評(píng)估導(dǎo)管通暢情況、隧道口皮膚情況、封管容量及責(zé)任護(hù)士。(4)加強(qiáng)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置，操作中合理安排患者順序，保證足夠操作時(shí)間。(5)注重環(huán)節(jié)管理：加強(qiáng)重點(diǎn)季節(jié)管理，夏季氣候潮濕悶熱，易于病原微生物的繁殖，加強(qiáng)敏感季節(jié)中的消毒隔離。加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理：對(duì)高齡、抵抗力低下、易感染患者護(hù)士應(yīng)給予關(guān)注，傾聽患者主訴，注意導(dǎo)管護(hù)理及健康宣教，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。(6)加強(qiáng)患者健康教育，設(shè)計(jì)健康教育單，責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士落實(shí)每位患者健康教育。(7)配備齊全的健康教育資料，同時(shí)注意患者家屬的健康教育育配合，相關(guān)研究表明[5]，患者依從性與家庭支持呈正相關(guān)。(8)護(hù)士長(zhǎng)和圈長(zhǎng)不定期巡視檢查對(duì)策實(shí)施情況。

1.2.7 標(biāo)準(zhǔn)化 (1)標(biāo)準(zhǔn)化。將長(zhǎng)期導(dǎo)管上下機(jī)操作技術(shù)納入新職工培訓(xùn)計(jì)劃，將導(dǎo)管使用及維護(hù)記錄單應(yīng)用于日常護(hù)理工作。(2)規(guī)范管理。不定期考核長(zhǎng)期導(dǎo)管維護(hù)操作技能，納入日常管理體系。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2016年1～6月91例長(zhǎng)期導(dǎo)管患者導(dǎo)管感染情況，并與QCC活動(dòng)前6個(gè)月進(jìn)行比較。根據(jù)QCC進(jìn)步率計(jì)算公式：進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%；目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 QCC活動(dòng)前后長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)生率比較(表2)

表2 QCC活動(dòng)前后長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)生率比較

2.2 活動(dòng)后降低長(zhǎng)期導(dǎo)管感染進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率 進(jìn)步率=(15.7%-5.5%)/15.7%×100%=65%；目標(biāo)達(dá)成率=(15.7%-5.5%)/(15.7%-7.2%)=120%。

3 討 論

3.1 QCC預(yù)防導(dǎo)管感染效果顯著 帶滌綸套長(zhǎng)期導(dǎo)管留置具有不影響血流動(dòng)力學(xué)、不需要反復(fù)進(jìn)行皮膚穿刺、良好的抗感染性能、留置取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),操作安全可靠,是老年透析患者、嚴(yán)重心血管疾病及腎移植過渡期患者的最佳選擇[6]。隨著長(zhǎng)期導(dǎo)管應(yīng)用的日益廣泛，隨之而來的相關(guān)感染也明顯增加。國(guó)外報(bào)道[7]，長(zhǎng)期性導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率平均為29%，影響患者透析質(zhì)量、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重感染甚至危及患者的生命。本研究發(fā)現(xiàn)，引起患者導(dǎo)管感染的主要要因包括護(hù)士操作不當(dāng)、護(hù)士責(zé)任心不足、患者自護(hù)不當(dāng)。通過對(duì)這三大要因的解決，制定了長(zhǎng)期導(dǎo)管上下機(jī)操作規(guī)程，加強(qiáng)了護(hù)士責(zé)任心及專業(yè)技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化無菌操作觀念，完善了科室病房管理和消毒隔離工作；提高了患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，加強(qiáng)家庭自護(hù)能力。PDCA循環(huán)的不斷推進(jìn)導(dǎo)管感染率由2015年7～12月的15.7%下降至2016年1～6月的5.5%。

3.2 QCC總結(jié)護(hù)理要點(diǎn) 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的發(fā)生與導(dǎo)管的維護(hù)密切相關(guān)，導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要環(huán)節(jié)[8]，對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防的重要性遠(yuǎn)大于治療。長(zhǎng)期導(dǎo)管上下機(jī)需兩位?？谱o(hù)士配合進(jìn)行，督促患者戴口罩，操作中避免與患者交流，嚴(yán)格無菌操作；導(dǎo)管出口處消毒換藥同時(shí)應(yīng)注重導(dǎo)管放置處皮膚消毒，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸，導(dǎo)管打開后應(yīng)盡快連接注射器、血路管或肝素帽，避免長(zhǎng)時(shí)間與空氣接觸；治療過程使用0.5%碘伏浸泡紗布包裹導(dǎo)管外界管，外包無菌治療巾。治療后分別向動(dòng)靜脈管腔脈沖式注入生理鹽水20 ml，沖凈殘血，正壓封管；注意病區(qū)開窗通風(fēng)，定期擦拭紫外線燈管，及時(shí)更換故障燈管，保證有效的空氣消毒?；颊咦宰o(hù)不當(dāng)易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管感染[9]，加強(qiáng)對(duì)缺乏照顧、高齡、易感染等重點(diǎn)患者的健康教育，指導(dǎo)患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生管理，夏季減少活動(dòng)流汗，洗澡避免打濕輔料等。

3.3 QCC活動(dòng)的意義 QCC是一個(gè)科學(xué)、務(wù)實(shí)的工作流程[10]。實(shí)施PDCA循環(huán)不斷反饋分析并完善導(dǎo)管感染預(yù)防管理的流程，病區(qū)長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯下降，改善了護(hù)理質(zhì)量，提升了工作效率；培養(yǎng)了護(hù)士的責(zé)任心、分析能力和?？茦I(yè)務(wù)能力，激發(fā)護(hù)士主觀能動(dòng)性與工作積極性；為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，降低了長(zhǎng)期導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用，進(jìn)而減少了患者治療支出。在QCC活動(dòng)實(shí)施中，圈名、圈徽、圈歌的制作以及圈會(huì)中的頭腦風(fēng)暴分析、后期的成果匯報(bào)、PPT的制作等發(fā)掘出圈員的優(yōu)點(diǎn)和潛力，為今后團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供了參考[11]。開展QCC 活動(dòng)，可解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，在充分調(diào)動(dòng)全體員工參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性的同時(shí)，不斷改進(jìn)活動(dòng)的方式和方法，既強(qiáng)調(diào)了預(yù)防，又強(qiáng)調(diào)了持續(xù)改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[12]。本次QCC活動(dòng)在預(yù)防患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染中效果確切，在應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期導(dǎo)管失功同樣困擾患者的治療與生活，我們將其作為下一期QCC活動(dòng)改善主題，不斷落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯 陳景景)

430022 武漢市 湖北省武漢市第一醫(yī)院血液凈化中心

張衡:男，本科，護(hù)師

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.053