劉佳璋 黎桂花 歐陽春蘭

循證護(hù)理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理的應(yīng)用

劉佳璋 黎桂花 歐陽春蘭

目的：探討循證護(hù)理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理中的應(yīng)用及效果。方法：將我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者18例作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)；將2014年1月～2016年5月收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛21例作為觀察組，采用循證護(hù)理。結(jié)果：觀察組干預(yù)4周后的疼痛程度顯著低于對(duì)照組，P<0.05；觀察組干預(yù)后非阿片類止痛藥的應(yīng)用率顯著高于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論:循證護(hù)理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理的應(yīng)用可降低患者的疼痛程度，提升非阿片類止痛藥的應(yīng)用率。

循證護(hù)理；多發(fā)性骨髓瘤；疼痛管理；效果

多發(fā)性骨髓瘤是一種以克隆性B細(xì)胞的惡性增殖及異常積聚為主要特征的惡性疾病，其特點(diǎn)是骨髓中漿細(xì)胞的異常增生，可伴有血清和(或)尿中的單克隆免疫球蛋白異常性增高、免疫功能抑制、腎功能障礙、貧血及溶骨性病變[1-2]。多發(fā)性骨髓瘤疾病雖然經(jīng)化療、自體造血干細(xì)胞抑制及來那度胺等新型藥物治療，整體生存率獲得了顯著提升，但仍然是一種無法治愈的疾病。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[3]，多發(fā)性骨髓瘤疾病骨骼疼痛為首發(fā)癥狀，長(zhǎng)期的劇烈疼痛及病理性骨折導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤患者長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，明確地、審慎地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的愿望相結(jié)合，獲取相關(guān)證據(jù)，更好地服務(wù)于臨床護(hù)理決策[5]。本文分析了我院血液科護(hù)理組采用循證護(hù)理思想在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者18例作為對(duì)照組，將2014年1月～2016年5月收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者21例作為觀察組，所有患者均經(jīng)病理學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)等檢查，符合血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)照組患者中男11例，女7例；年齡38～79歲，平均(58.40±8.40)歲；臨床分型IgG型12例，IgA 型 5 例，其他1例；ISS國際預(yù)后分期[7]，I期4例，II期8例，III期6例；治療方案：CTX(環(huán)磷酰胺)+VAD(長(zhǎng)春地辛+表阿霉素+地塞米松)6例，阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松5例，馬法蘭+沙利度胺+地塞米松3例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松2例，其他方案1例。觀察組患者中男13例，女8例；年齡32～81歲，平均(59.20±8.90)歲；臨床分型IgG型13例，IgA型6例，其他2例；ISS國際預(yù)后分期，I期7例，II期10例，III期4例，治療方案：CTX(環(huán)磷酰胺)+VAD 7例，阿霉素+長(zhǎng)春新堿 +地塞米松4例，馬法蘭+沙利度胺+地塞米松5例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松3例，其他方案2例。兩組患者在年齡、性別、臨床分型、ISS國際預(yù)后分期及治療方案等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理，加強(qiáng)疼痛評(píng)估及不良反應(yīng)監(jiān)控，報(bào)告醫(yī)師后，由醫(yī)師決定是否調(diào)整止痛方案，護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施。觀察組則采用循證護(hù)理，具體如下：

1.2.1 確定循證問題 由血液科工作經(jīng)驗(yàn)豐富、具備一定科研能力的護(hù)士組成循證小組，循證問題為更好地改善多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛。

1.2.2 循證方法 對(duì)提出的問題，選擇關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤(骨髓瘤)、癌癥，疼痛、止痛、生活質(zhì)量，利用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，評(píng)價(jià)獲取文獻(xiàn)的真實(shí)性及實(shí)用性，依據(jù)本科室的實(shí)際情況提出切實(shí)可行的干預(yù)方案，并執(zhí)行。

1.2.3 循證依據(jù) Kubista等[8]研究發(fā)現(xiàn)，紅外線熱療后，人體的自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)的殺瘤活性增加，NK細(xì)胞的非特異性免疫可控制腫瘤的生長(zhǎng)，滅殺血液中腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤細(xì)胞血行播散。陸泳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采取心理干預(yù)可有效改善多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛程度，心理干預(yù)措施包含情緒護(hù)理、音樂調(diào)節(jié)、飲食調(diào)節(jié)及社會(huì)支持性干預(yù)。付玲[10]研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛周圍適當(dāng)力度的環(huán)形按摩，可減少患者的局部疼痛程度。多發(fā)性骨髓瘤患者良好的體位有助于身體的舒適，可緩解疼痛，多發(fā)性骨髓瘤患者長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，翻身可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肢體痙攣，增加舒適度，由于溶骨性病變存在，翻身時(shí)應(yīng)采取軸線翻身，降低不良刺激。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，80%以上的多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中將出現(xiàn)骨??；約60%的患者擔(dān)心出現(xiàn)新骨折及截癱的風(fēng)險(xiǎn)[11]，骨病及擔(dān)憂骨病、截癱限制了患者的日?；顒?dòng)，疼痛加劇，因此做好健康教育十分必要。多發(fā)性骨髓瘤疾病的破骨損傷導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加，骨痛導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，引發(fā)高鈣血癥，高鈣血癥又將增加疼痛程度[12]，合理的飲食、飲水計(jì)劃可一定程度緩解多發(fā)性骨髓瘤患者的高鈣血癥，緩解疼痛程度[13]。相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]及工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤患者止痛藥應(yīng)用存在明顯的個(gè)體化差異，不同個(gè)體對(duì)止痛藥劑量存在明顯差異，合理的止痛水平應(yīng)保持多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛評(píng)分低于4分，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用止痛藥實(shí)現(xiàn)最佳止痛效果，不良反應(yīng)最低，因此應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)的止痛方案進(jìn)行調(diào)整。

1.2.4 循證護(hù)理實(shí)踐

1.2.4.1 局部紅外線熱療。按照患者描述的疼痛部位、疼痛強(qiáng)度，采用紅外線局部照射，照射順序?yàn)橛芍氐捷p，照射時(shí)間為15～30 min，照射距離為30～60 cm，照射時(shí)以不燙手為宜。

1.2.4.2 環(huán)形按摩。中醫(yī)按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和血?dú)?、陰陽平衡、通絡(luò)止痛的功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)中醫(yī)按摩手法作用于機(jī)體，可增加腦啡肽的分泌，并上行抑制束旁核、下行抑制脊髓背角興奮內(nèi)在的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，一定程度提升機(jī)體疼痛耐受閾值，緩解疼痛。按摩方法：按摩手勢(shì)為手掌掌心或示指、中指及無名指的指中心或四指彎曲后指背，問詢患者疼痛部位，輕壓痛處，環(huán)形按摩，順時(shí)針起手10次，逆時(shí)針10次，反復(fù)按摩，指導(dǎo)患者及家屬掌握，疼痛出現(xiàn)后可自行按摩，不限制按摩時(shí)間。

1.2.4.3 體位及翻身。指導(dǎo)患者正確的仰臥位、側(cè)臥位、坐位姿勢(shì)，囑咐患者保持舒適的體位，盡量減少用力活動(dòng)及身體負(fù)重，硬板床靜躺時(shí)，床下墊置薄的柔軟絲被，預(yù)防局部受壓；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)，用力均勻，遵循軸線翻身原則，保持頭部、腰部及腿一條直線。

1.2.4.4 健康教育。健康教育的目的是促使患者形成對(duì)多發(fā)性骨髓瘤疾病正確的認(rèn)知，形成良好的信念，促進(jìn)良好行為的養(yǎng)成，多發(fā)性骨髓瘤患者普遍存在對(duì)新的骨病形成及截癱擔(dān)憂，強(qiáng)烈擔(dān)憂將降低患者的體能狀態(tài)，增強(qiáng)疼痛自我感觀，不愿活動(dòng)，過長(zhǎng)時(shí)間的臥床及治療、飲食依從性下降，因此健康教育亦是多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理重點(diǎn)，護(hù)理人員利用生活護(hù)理的間隙，了解多發(fā)性骨髓瘤患者的擔(dān)憂，耐心傾聽其主訴，以專業(yè)的角度糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知，說明積極配合治療可延緩骨痛、骨骼變形和病理骨折的進(jìn)展，緩解疼痛程度。

1.2.4.5 心理指導(dǎo)。多發(fā)性骨髓瘤患者由于多器官病變、劇烈的骨痛影響，多數(shù)伴有明顯的自卑、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，部分患者甚至伴有自殺傾向，護(hù)士常深入病房與患者及家屬交流，評(píng)估患者的心理狀況及社會(huì)性支持狀況，了解患者醫(yī)療保險(xiǎn)種類及覆蓋范圍，家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知及態(tài)度，結(jié)合患者的基本情況，對(duì)其心理狀況進(jìn)行綜合性評(píng)估，積極的采用安慰、勸解、疏導(dǎo)等方式調(diào)節(jié)患者情緒，指導(dǎo)患者一系列心理調(diào)控的方法，如注意力轉(zhuǎn)移法[16]、美好回憶法[17]、催眠暗示法[18]等，護(hù)理人員同時(shí)積極的為患者尋求社會(huì)性支持，如安排心理狀況良好的病友同一病房給予鼓勵(lì)、安慰；鼓勵(lì)患者子女、親屬多陪伴身旁，關(guān)心關(guān)愛患者等。

1.2.4.6 飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者每日多飲水，飲水量不少于3000 ml，以促進(jìn)尿酸的排出及預(yù)防便秘；多發(fā)性骨髓瘤患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)量少，藥物治療及止痛藥的應(yīng)用，導(dǎo)致消化功能下降，易出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)患者于餐后30 min環(huán)形按摩腹部，手掌于右下腹到中上腹再到左下腹環(huán)行方向按摩，按摩時(shí)間每次不低于15 min；飲食種類上指導(dǎo)患者宜食用高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物，忌辛辣、油炸、腌制、燒烤、冷硬等刺激性食物，多使用水果蔬菜(綠色蔬菜除外)，忌高鈣食物的攝入，如牛奶、海產(chǎn)品、豆類產(chǎn)品、乳酪、黑木耳等。

1.2.4.7 三階梯止痛方案。(1)入組后首先采用疼痛尺評(píng)價(jià)患者的疼痛狀況。(2)輕度疼痛采用非阿片類止痛藥，藥物種類包含阿司匹林、消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚等；中度疼痛采用弱阿片類止痛藥，包含可待因、曲馬多、雙氫可待因，丁丙諾啡，美沙酮等；重度疼痛采用強(qiáng)阿片類止痛藥處理，包含哌替啶、嗎啡、芬太尼、嗎啡控釋片(美施康定)、羥可酮控釋片(奧施康定)、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)等。(3)口服首選，口服是最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易接受的治療癌性疼痛的選擇，其可有效穩(wěn)定血藥濃度，不易成癮。(4)按時(shí)給藥，按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，依據(jù)所選止痛藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥，無論患者是否疼痛發(fā)作，保證疼痛的連續(xù)緩解，維持患者疼痛處于合理水平。(5)用藥個(gè)體化，不同患者對(duì)麻醉藥品的敏感程度存在個(gè)體性差異，阿片類止痛藥物無標(biāo)準(zhǔn)用量，凡可促使疼痛緩解，且副作用最低的劑量就是最佳劑量，依據(jù)患者疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、對(duì)日?；顒?dòng)的影響程度、藥物耐受情況、經(jīng)濟(jì)承受能力及個(gè)體偏好，個(gè)性化選擇藥物。(6)密切觀察，止痛藥使用后，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其不良反應(yīng)、疼痛評(píng)分及疼痛緩解持續(xù)時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，使患者獲得最佳止痛效果時(shí)，副作用最小。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛評(píng)價(jià)。0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，無法忍受，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥；7～10分為重度疼痛，無法忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需使用鎮(zhèn)痛藥。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前及干預(yù)4周(上一次應(yīng)用止痛藥半衰期后)評(píng)價(jià)。(2)疼痛藥物種類應(yīng)用情況。非阿片類止痛藥、弱阿片類止痛藥、強(qiáng)阿片類止痛藥(分別用a，b，c代替)應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)4周后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Manny-whitely U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度比較(例)

2.2 干預(yù)4周后疼痛藥物種類應(yīng)用情況(表2)

表2 兩組患者干預(yù)4周后疼痛藥物種類情況 例(%)

3 討 論

循證護(hù)理的核心為分析并明確患者的護(hù)理問題后，采取多渠道的方式獲取最新、最佳、最準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)，將科學(xué)領(lǐng)域中最新、最好的前沿知識(shí)應(yīng)用于臨床，為患者提供科學(xué)有效的個(gè)體化服務(wù)。多發(fā)性骨髓瘤患者常見的臨床癥狀為骨痛、骨折、貧血、腎功能損傷及免疫功能異常，其中骨痛是最常見的癥狀，劇烈的疼痛對(duì)患者的身體及精神造成巨大的傷害，嚴(yán)重影響患者治療的信心，降低患者治療的依從性及生活質(zhì)量。病房護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中與患者溝通交流，面對(duì)最多的亦是疼痛護(hù)理，因此做好多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛護(hù)理不僅對(duì)于緩解其疼痛程度，改善生活質(zhì)量有巨大的幫助，還可提升血液科的整體護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果顯示，經(jīng)循證護(hù)理后，觀察組干預(yù)4周后的疼痛程度明顯低于對(duì)照組，(P<0.05)，觀察組干預(yù)后非阿片類止痛藥的應(yīng)用率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示循證護(hù)理在多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)用可有效改善其疼痛程度，提升非阿片類止痛藥的應(yīng)用率。護(hù)理人員在對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)首先想方設(shè)法的與其建立良好的信任感，良好的信任感是各項(xiàng)疼痛護(hù)理實(shí)施的關(guān)鍵，由于多發(fā)性骨髓瘤患者負(fù)面情緒的存在，信任感的建立并不容易，護(hù)理人員應(yīng)充分利用各項(xiàng)技能，如整潔的儀容儀表，良好的姿態(tài)及面部表情，言談舉止禮貌、文雅，耐心傾聽，關(guān)心關(guān)愛患者，專業(yè)化的健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)，同時(shí)還應(yīng)充分尊重患者，以誠相待，更好的建立信任感，確保循證護(hù)理中的各項(xiàng)措施得以良好實(shí)施。

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(本文編輯 陳景景)

511518 清遠(yuǎn)市 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院

劉佳璋:女，本科，主管護(hù)師

2016-12-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.042