鄭 琪 鄭秀治 劉素珍 陳明華

“七化”特色疼痛管理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果

鄭 琪 鄭秀治 劉素珍 陳明華

目的：探討“七化”特色疼痛管理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：我院自2015年11月起開始應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，選擇應(yīng)用前(2014年11月～2015年10月)和應(yīng)用后(2015年11月～2016年10月)于我院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者各61例做為研究對象，對兩組手術(shù)患者在各相關(guān)觀察指標(biāo)方面的差異性做出比較。結(jié)果:應(yīng)用后疼痛評分顯著低于應(yīng)用前，疼痛控制效果和疼痛護(hù)理干預(yù)滿意度評分均顯著高于應(yīng)用前(P<0.05)。結(jié)論：采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，能夠顯著降低該類手術(shù)患者術(shù)后疼痛感受，提高疼痛控制有效性和疼痛護(hù)理干預(yù)滿意度。

七化；特色護(hù)理；疼痛；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已日漸成為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎終末期患者的主流性治療方案，可為患者提供可靠的膝關(guān)節(jié)疼痛緩解與膝關(guān)節(jié)功能重建支持[1]，但該類手術(shù)后患者出現(xiàn)重度疼痛的可能性極高[2]，且會持續(xù)數(shù)周之久。相當(dāng)一部分患者因難以忍受這種疼痛折磨而無法實施早期的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練活動，對患者術(shù)后康復(fù)水平及生活質(zhì)量形成嚴(yán)重負(fù)面影響。故而該類患者對合理有效鎮(zhèn)痛干預(yù)的需求迫切而強(qiáng)烈[3]，以何種方式滿足該類患者的鎮(zhèn)痛需求是一個值得探討的問題，有研究指出，獲得可靠鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵點(diǎn)不應(yīng)局限于鎮(zhèn)痛技術(shù)的片面性提高，而更應(yīng)著眼于有效疼痛管理模式的科學(xué)構(gòu)建[4]?，F(xiàn)有的無痛工作模式正經(jīng)歷著麻醉醫(yī)師主體化向病房護(hù)士主體化的轉(zhuǎn)變過程[5]，故而我院嘗試采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年11月起開始應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，選擇應(yīng)用前(2014年11月～2015年10月)和應(yīng)用后(2015年11月～2016年10月)我院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者各61例做為研究對象，應(yīng)用前男32例，女29例；平均年齡為(59.37±8.62)歲。應(yīng)用后男33例，女28例；平均年齡為(60.01±7.86)歲。兩組患者在性別、年齡等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院自2015年11月起開始應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，具體實施方式如下：

1.2.1 疼痛管理組織化 成立人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛護(hù)理管理小組，由經(jīng)過疼痛控制專門培訓(xùn)的高年資護(hù)士1名(疼痛管理護(hù)士)擔(dān)任小組組長，其他護(hù)理人員為組員。組長組織全體組員定期進(jìn)行疼痛管理知識與技能培訓(xùn)，并將國內(nèi)外疼痛控制最新進(jìn)展及時傳遞給小組組員。組長與3名責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)制定人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛控制方案，優(yōu)化疼痛管理流程，明確護(hù)理人員疼痛管理職責(zé)，并從疼痛評估、疼痛診斷、疼痛控制方案實施、疼痛控制效果評價4個環(huán)節(jié)入手進(jìn)行疼痛護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 疼痛管理目標(biāo)化 (1)建立起科學(xué)疼痛評估體系。(2)制定個性化、多模式的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方案。(3)強(qiáng)化疼痛教育，提高患者疼痛知識認(rèn)知度。(4)構(gòu)建醫(yī)護(hù)患家屬四方疼痛協(xié)同控制體系。(5)將患者疼痛程度控制于微痛甚至無痛狀態(tài)，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的正常落實。

1.2.3 疼痛評估規(guī)范化 (1)規(guī)范評估工具。統(tǒng)一采用視覺模擬評分法為疼痛評估工具。(2)規(guī)范評估時間。固定患者術(shù)后的6 h，24 h，3 d和7 d為必須的疼痛評估時點(diǎn)。(3)規(guī)范評估內(nèi)容。疼痛的性質(zhì)與程度，疼痛的發(fā)生頻次，疼痛的持續(xù)時長，疼痛對患者睡眠、休養(yǎng)及功能活動等的影響程度，護(hù)理對象的疼痛認(rèn)知反應(yīng)(擔(dān)憂、恐懼、焦慮、疼痛傷害、疼痛自我應(yīng)對方式等)，疼痛控制措施相關(guān)性并發(fā)癥，護(hù)理對象疼痛控制效果與反應(yīng)等。

1.2.4 疼痛控制多模式化 (1)術(shù)后24 h持續(xù)局部冰敷。(2)圍術(shù)期多模式藥物疼痛控制。術(shù)前3 d，每日遵醫(yī)囑早晚各口服塞來昔布膠囊1片，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，加用40 mg注射用帕瑞昔布鈉每12 h肌內(nèi)注射1次連用3 d，術(shù)后第4天給予曲馬多、塞來昔布膠囊聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛。注意事項：(1)護(hù)士熟知多模式疼痛控制方案，保證方案的及時有效落實，并高質(zhì)量地完成藥物療效觀察、用藥器械(如鎮(zhèn)痛泵)故障預(yù)防與及時處理、用藥不良反應(yīng)處置、早期活動教育及安全管理、定期精準(zhǔn)評估疼痛及評估后處置等護(hù)理活動。

1.2.5 疼痛教育全程化 (1)入院期。于患者床頭和病區(qū)走廊內(nèi)張貼疼痛控制科普宣教圖文對照彩頁，床邊面對面實施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)性知識介紹，重點(diǎn)講解術(shù)后疼痛控制價值、術(shù)后可能的疼痛狀況等，幫助患者形成理性的術(shù)后疼痛認(rèn)知與心理預(yù)期，詳細(xì)告知鎮(zhèn)痛措施，引導(dǎo)患者及其家屬形成與醫(yī)護(hù)人員協(xié)同管理疼痛的意識。(2)術(shù)前期。詳細(xì)告知圍術(shù)期多模式疼痛控制方案，指導(dǎo)配合事項，提高依從性和安全性。(3)術(shù)后期：發(fā)放條目式紙質(zhì)宣教表單，配合口頭講解完成疼痛控制措施所致并發(fā)癥觀察與處置方案的教育；播放鎮(zhèn)痛泵安全合理使用真人操作視頻；告知非藥物鎮(zhèn)痛措施意義及配合方式等。

1.2.6 疼痛管理記錄標(biāo)準(zhǔn)化 (1)記錄內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化。含疼痛評估項目及結(jié)果，多模式鎮(zhèn)痛措施的項目與內(nèi)容，鎮(zhèn)痛措施實施后效果與患者反應(yīng)，疼痛治療相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生及處理情況，疼痛教育內(nèi)容和患者掌握情況等。(2)記錄時間標(biāo)準(zhǔn)化。詳細(xì)記錄各項疼痛護(hù)理措施實施的時間、效果觀察時間、疼痛護(hù)理問題出現(xiàn)時間、解決時間等。

1.2.7 心理支持個性化 (1)引導(dǎo)患者訴說疼痛所致焦慮恐懼等負(fù)性心理情況，表示充分的理解，告知其出現(xiàn)疼痛的必然性，接納其疼痛恐懼情緒的合理存在。(2)向其提供全面充分的疼痛管理知識，說明科學(xué)有效而具個性化的疼痛控制方案，提高其疼痛管理信心。(3)術(shù)后疼痛癥狀明顯者，鼓勵護(hù)理對象及時準(zhǔn)確充分地表達(dá)疼痛感受和疼痛控制需求，提高疼痛控制措施的準(zhǔn)確及時性與可及性，實施疼痛控制措施時詳細(xì)告知內(nèi)容與效果，提供心理暗示。(4)更新和提高患者家屬疼痛認(rèn)知水平，鼓勵其參與疼痛控制方案的制訂與落實過程， 引導(dǎo)其為護(hù)理對象提供適宜的疼痛心理支持，配合談話、提供符合患者喜好的影視節(jié)目等幫助患者降低疼痛感知注意力。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛控制效果的評價指標(biāo) (1)選擇VAS[6]對兩組入選手術(shù)病例實施疼痛程度的評價，疼痛程度以0～10分代表，0分提示患者無疼痛感受，1～3分提示疼痛感受為輕度，4～6分提示疼痛程度為中度，7～10分提示疼痛程度為重度。(2)疼痛控制效果評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：疼痛評分≤3分，24 h疼痛發(fā)作次數(shù)≤3次，24 h內(nèi)患者需以鎮(zhèn)痛藥物實施解救的次數(shù)≤3次，同時滿足上述3個條件者評價為疼痛控制有效，疼痛控制有效率以評價為疼痛控制有效的病例數(shù)占總?cè)脒x者例數(shù)的比例計算。

1.3.2 疼痛護(hù)理滿意度的評價指標(biāo) 依據(jù)本研究特點(diǎn)、目的，自行編制人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛控制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，由兩組入選手術(shù)病例對疼痛管理組織合理性、疼痛管理目標(biāo)適宜性、疼痛管理措施有效性、心理支持個性化4個方面做出滿意度評價，以上4方面評價分值均為0～25分，滿分計100分，分值越高，提示患者對疼痛護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用采用t或t’檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛評分比較(表1)

表1 兩組患者疼痛評分比較(分

2.2 兩組患者疼痛控制有效率比較(表2)

表2 兩組患者疼痛控制有效率比較(%)

2.3 兩組患者疼痛護(hù)理干預(yù)滿意度度評分(表3)

表3 兩組患者干預(yù)后疼痛護(hù)理干預(yù)滿意度評分比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解受術(shù)者疼痛、促膝關(guān)節(jié)功能改善、提升生活質(zhì)量等方面具備積極的應(yīng)用價值，但術(shù)后疼痛的高強(qiáng)度、高發(fā)生率也給受術(shù)者和醫(yī)護(hù)人員帶來了嚴(yán)重的困擾[8]。我院采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，結(jié)果顯示，應(yīng)用后人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例干預(yù)后疼痛評分顯著低于應(yīng)用前，疼痛控制有效率和疼痛護(hù)理干預(yù)滿意度評分均明顯高于應(yīng)用前，干預(yù)效果較好，現(xiàn)分析討論如下：

3.1 采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，可明顯降低該類受術(shù)者術(shù)后疼痛感受，提高疼痛控制有效率 在常規(guī)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛管理中，護(hù)理人員一般僅以執(zhí)行疼痛用藥護(hù)理為主要管理方式，不習(xí)慣于使用科學(xué)疼痛評估工具，護(hù)理人員自身對疼痛的認(rèn)知也處于較模糊的狀態(tài)，致疼痛教育存在偏差或缺失，無目標(biāo)性的護(hù)理行為指引，致護(hù)理活動散亂無章等，均不利于有效疼痛管理活動的開展。本研究采用“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，疼痛管理的組織化，使護(hù)理人員的疼痛管理活動不再是個人經(jīng)驗性行為，而是在強(qiáng)有力培訓(xùn)、科學(xué)規(guī)劃、持續(xù)質(zhì)控與改進(jìn)的組織支持下的系統(tǒng)化護(hù)理行為；疼痛管理目標(biāo)化為組織行為與護(hù)士個人行為均指明了行動方向與努力目標(biāo)；疼痛評估規(guī)范化使護(hù)理人員準(zhǔn)確成功獲取患者疼痛信息的可能性大為提高；疼痛控制的多模式化集多種疼痛控制措施之協(xié)同效應(yīng)，有利于較理想疼痛控制效果的取得；疼痛教育的全程化，有利于在患者疼痛前助其形成疼痛理性認(rèn)知與預(yù)期，疼痛發(fā)生時可準(zhǔn)確及時反映疼痛和求助，主動與醫(yī)護(hù)人員形成協(xié)同式疼痛控制體系，提高鎮(zhèn)痛安全性與有效性；疼痛管理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化，使疼痛護(hù)理活動信息通過紙質(zhì)記錄的方式得以呈現(xiàn)和傳遞，利于疼痛管理的全程持續(xù)性；心理支持的個性化，從心理角度關(guān)注患者疼痛感知力與耐受力的干預(yù)，有效發(fā)揮心理與情緒在疼痛控制中的獨(dú)特效應(yīng)。由此可見，“七化”特色疼痛管理模式覆蓋了所有可能對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛控制效果形成影響的各層次各維度因素，從各影響因素出發(fā)完成針對性控制措施的優(yōu)化與組合，故而易于指向較為可靠的疼痛控制效果。

3.2 采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，有利于提高該類受術(shù)者對疼痛護(hù)理的滿意度 常規(guī)的疼痛護(hù)理模式以松散碎片式的個人化護(hù)理行為為主要特征，缺乏鮮明的護(hù)理指向，疼痛管理措施片面而局限化，疼痛教育受護(hù)理人員自身知識水準(zhǔn)所限而開展無力，不重視心理護(hù)理在疼痛管理中的重要價值，疼痛控制總體效果欠佳，致患者護(hù)理滿意度難獲提高。本研究采用以護(hù)士為主導(dǎo)的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施干預(yù)，以組織支持將既往孤立性的疼痛護(hù)理行為轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)體行為，使護(hù)理人員疼痛管理能力獲得了整體提升，進(jìn)而增強(qiáng)了疼痛護(hù)理服務(wù)的力度、擴(kuò)大了疼痛護(hù)理視野的覆蓋面，易于向應(yīng)用后全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者傳遞強(qiáng)大的護(hù)理群體性干預(yù)信息，促使患者在疼痛管理組織合理性方面做出較高評價；疼痛管理五大目標(biāo)具備較高的可及性，可保證護(hù)理人員在明確清晰護(hù)理目標(biāo)的指引下有效地組織護(hù)理行為，集規(guī)范化疼痛評估、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、全程疼痛教育、高標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理記錄為一體的疼痛管理措施，以其顯著降低應(yīng)用后患者疼痛程度的良好護(hù)理結(jié)局，向患者充分顯示了其有效性特征，故而易于獲得應(yīng)用后患者在疼痛管理目標(biāo)適宜性、疼痛管理措施有效性兩個方面的高度滿意；心理支持的多途徑介入，強(qiáng)調(diào)對應(yīng)用后患者疼痛相關(guān)性心理問題的個性化超前預(yù)防與及時針對性處置，切實體現(xiàn)了心理護(hù)理的個性化理念，從而提高患者在心理支持個性化方面的滿意度。

[1] 張園園，柏 赟，陳曉青，等.耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響[J]．護(hù)理與康復(fù)，2014，11(32)：1094-1096.

[2] 張 玉，喬繼紅.疼痛管理在全膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27(32)：3674-3675.

[3] 姚俊旭．人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(6)：544-545.

[4] 程凌燕，高立紅，王偉麗，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛護(hù)理管理的實施與效果[J].護(hù)理管理雜志，2013，13(5)：356-358.

[5] 林婉君，吳超超，潘丹紅．規(guī)范化疼痛護(hù)理管理在骨科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24(16)：44-45.

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(本文編輯 馮曉倩)

Application effect of "seven mode" special pain management model in patients receiving total knee replacement

ZHENG Qi,ZHENG Xiu-zhi,LIU Su-zhen,et al
(The 95th Hospital of People’s Liberation Army of China,Putian 351100)

Objective:To discuss the application effect of "seven mode" special pain management model from November 2015 in patients receiving total knee replacement. Methods: Our hospital began to intervene with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model, 61 patients receiving artificial total knee replacement in our hospital before (November 2014 to October 2015) and after (November 2015 to October 2016) application as the research objects, and patients in the two groups were observed in difference of various related observation indicators. Results:After application, the pain scores were significantly lower than those before application, and the scores of effective rate of pain control and satisfaction of pain nursing intervention were significantly higher than those before application(P<0.05). Conclusion: Intervening with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model could significantly reduce the post-operation pain feelings of such kind of patients, improve the effectiveness of pain control and satisfaction of pain nursing intervention.

Seven mode；Special nursing;Pain;Total knee replacement

351100 莆田市 中國人民解放軍第九五醫(yī)院骨科

鄭琪:女，本科，主管護(hù)師

陳明華

莆田市科技計劃項目課題(2015S3009)

2016-11-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.026