彭 敏 張 冰 周 鴛

心肌梗死救治優(yōu)化流程在急診心肌梗死患者中的應(yīng)用

彭 敏 張 冰 周 鴛

目的：觀察心肌梗死救治優(yōu)化流程在急診心肌梗死(AMI)患者中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，將2015年7～12月的82例患者作為對照組，采用常規(guī)流程；將2016年1～6月85例患者設(shè)為觀察組，采用心肌梗死救治優(yōu)化流程。兩組患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，比較兩組患者進(jìn)-出急診室時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院總天數(shù)；患者均隨訪6個(gè)月，記錄患者再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心源性死亡、心力衰竭等發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組進(jìn)-出急診室時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間及總住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，觀察組心臟事件發(fā)生率為12.94%，無心源性死亡，對照組心臟事件發(fā)生率為34.15%，心源性死亡率7.32%(P<0.05)。結(jié)論：AMI救治優(yōu)化流程可減少院內(nèi)救治延遲，提高心肌梗死患者搶救成功率及預(yù)后。

優(yōu)化流程；急診科；護(hù)理；心肌梗死；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴(yán)重類型之一，也是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因[1]。治療方案和時(shí)效性是影響AMI患者急診救治效果的兩大關(guān)鍵因素[2-3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)大大提高了冠脈再通率，成為ST段抬高性AMI再灌注治療的首選[4]。因此在治療方案有保障的前提下，救治的時(shí)效性成為影響患者預(yù)后的主要因素[5]。傳統(tǒng)的急診流程分工不明確，急診護(hù)士在救治時(shí)以機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑為主，積極性和主動(dòng)性較差，延長救治時(shí)間。為此，我科對急診流程進(jìn)行優(yōu)化，縮短院內(nèi)救治時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7～12月82例AMI患者作為對照組，其中男51例，女31例；年齡38～79歲，平均(58.70±12.80)歲；發(fā)病至入院平均時(shí)間(7.70±2.60)h；梗死部位：前壁37例 ，下壁 19例 ，側(cè)壁 5例，下壁合并后壁或右室 9例 ，前壁合并下壁12例。將2016年1～6月85例AMI患者作為觀察組，其中男53例，女32例；年齡37～82歲，平均(59.60±13.20)歲；發(fā)病至入院平均時(shí)間(8.10±1.90) h；梗死部位：前壁39例 ，下壁 17例 ，側(cè)壁 5例 ，下壁合并后壁或右室 10例 ，前壁合并下壁14例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死部位等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者直接至急診科就診或由120送至急診,與心內(nèi)科會(huì)診確診為AMI患者，發(fā)病至入院時(shí)間≤10 h的首發(fā)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全者，合并肝、腎、肺嚴(yán)重疾病者，合并嚴(yán)重感染性疾病，精神障礙性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者采用傳統(tǒng)急診流程, AMI患者入院掛號(hào)→急診醫(yī)師接診→詢問病史、癥狀，開具心電圖、查血等檢驗(yàn)單→繳費(fèi)→護(hù)士遵醫(yī)囑取血，行心電圖檢查→醫(yī)師作出AMI診斷→通知心內(nèi)科介入醫(yī)師會(huì)診→確診→護(hù)士與患者或家屬溝通→簽署PCI知情同意書→心內(nèi)科醫(yī)師通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備→繳費(fèi)→護(hù)士遵醫(yī)囑建立靜脈通道，給予吸氧等相關(guān)治療，進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備和護(hù)理→轉(zhuǎn)運(yùn)至介入中心。

1.3.2 觀察組 參考相關(guān)文獻(xiàn)中優(yōu)化護(hù)理流程，結(jié)合我院硬件和軟件配備情況，制定AMI救治優(yōu)化流程，對流程、人員職責(zé)分配、交接、時(shí)效4個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，具體如下：(1)流程。AMI患者入院→責(zé)任護(hù)士接診→評(píng)估→送搶救室→建立心電監(jiān)護(hù)，行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查→通知急診醫(yī)師搶救→作出AMI診斷→通知心內(nèi)科介入醫(yī)師會(huì)診、超聲科行床旁超聲檢查→確診→通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備，護(hù)士與患者或家屬溝通→簽署PCI知情同意書→掛號(hào)，繳費(fèi)→術(shù)前準(zhǔn)備→轉(zhuǎn)運(yùn)至介入中心。(2)人員職責(zé)分配。定人：調(diào)整護(hù)士班次，確保急診科24 h均至少有1名責(zé)任護(hù)士、1名輔助護(hù)士和護(hù)工；心內(nèi)科安排有介入資質(zhì)的醫(yī)師24 h值班；同時(shí)護(hù)士的分工，責(zé)任護(hù)士的工作包括傾聽醫(yī)師問診，行心電圖檢查時(shí)初步識(shí)別病情，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，負(fù)責(zé)與心內(nèi)科、介入中心、檢驗(yàn)等科室的聯(lián)絡(luò)、溝通與交接等,觀察病情變化、心理變化，安排指導(dǎo)輔助護(hù)士和護(hù)工的工作等；輔助護(hù)士的工作包括24 h心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧、連接除顫儀、建立靜脈通路、取血、遵醫(yī)囑用藥等,病情確診后協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行病情觀察和心理護(hù)理等；護(hù)工負(fù)責(zé)送檢，協(xié)助基礎(chǔ)護(hù)理，如需口服藥物時(shí)為患者準(zhǔn)備水,協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)等。(3)交接。制定完善的AMI患者行PCI術(shù)交接單，包括患者姓名、性別、生命體征、病史、診斷、用藥及處理情況等，急診科護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備后填寫交接單，與介入中心護(hù)士辦理交接后立即行急診PCI術(shù)，住院手續(xù)后補(bǔ)?？讨啤凹痹\綠色通道”專用印章，救治過程中所有檢驗(yàn)單、交接單、處方等均加蓋印章，均開通綠色通道，即送即檢。(4)時(shí)效。為了保證AMI患者救治的時(shí)效性，對各項(xiàng)救治時(shí)間作了明確規(guī)定：①患者進(jìn)入搶救室后，5 min內(nèi)建立各項(xiàng)監(jiān)護(hù)、給氧時(shí)間。②10 min內(nèi)完成取血、18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并建立靜脈通路。③20 min內(nèi)完成心臟超聲檢查；30 min內(nèi)遵醫(yī)囑給予負(fù)荷劑量的阿司匹林、嚼服氯吡格雷。④60 min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。⑤90 min內(nèi)實(shí)施PCI冶療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者進(jìn)-出急診室時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間、住院總天數(shù)；均隨訪6個(gè)月，記錄急性心臟事件發(fā)生情況(包括不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭)和心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者救治及住院時(shí)間比較(表1)

注：1)為t’值，2)為u值

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較(表2)

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明, AMI患者救治的時(shí)效性是提高預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵，因此簡化急診救治流程是急救醫(yī)學(xué)努力的方向[6-7]。近年來，國內(nèi)外均有急診優(yōu)化流程在AMI救治中的應(yīng)用報(bào)道，均證明了可縮短救治時(shí)間。王曼等[8]報(bào)道了優(yōu)化護(hù)理流程在35例AMI患者急救中的效果顯示，觀察組患者進(jìn)-出急診時(shí)間明顯短于對照組，患者、醫(yī)師對護(hù)士滿意度有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但王曼等僅記錄了進(jìn)-出急診時(shí)間，無就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和對AMI患者預(yù)后影響的比較，因此，患者的受益情況尚不明確。本研究結(jié)果顯示，觀察組進(jìn)-出急診室時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王曼等報(bào)道相符，充分說明急診優(yōu)化流程在縮短AMI患者救治時(shí)間方面具有顯著的作用。本研究中觀察組就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間明顯短于對照組，且達(dá)到了美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)指南推薦“將AMI患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)控制在90 min內(nèi)”的標(biāo)準(zhǔn)。由于救治及時(shí)，觀察組患者隨訪6個(gè)月心臟事件發(fā)生率、心源性死亡率均低于對照組，總住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在常規(guī)的急診模式下，護(hù)士的工作是被動(dòng)的，包括執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行各項(xiàng)檢查和基礎(chǔ)護(hù)理，如果缺乏經(jīng)驗(yàn)，對病情的判斷不足，很容易出現(xiàn)重點(diǎn)、主次不明確[9-10]。而急診優(yōu)化流程詳細(xì)規(guī)范了責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士、護(hù)工的工作和時(shí)效，使護(hù)士明確各時(shí)段的工作重心和要求，接診后，根據(jù)流程有序進(jìn)行，分工明確，密切配合，做到忙而不亂。同時(shí)急診優(yōu)化流程中，各項(xiàng)護(hù)理，如病情觀察、心理護(hù)理和健康教育等可與醫(yī)師診治同步進(jìn)行，做到搶救、檢查、治療、護(hù)理同步化，實(shí)現(xiàn)了救治流程最優(yōu)化，救治時(shí)間最短化，患者獲益最大化[11-12]。

綜上所述，急診科是搶救危急重癥患者的重要科室，是醫(yī)院的前沿和窗口，急診流程的優(yōu)化是減少院內(nèi)救治延遲，提高救治成功率的關(guān)鍵。急診優(yōu)化流程不僅優(yōu)化了人員、流程、交接、時(shí)效，還規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的工作細(xì)則，對急診科低年資護(hù)士更具指導(dǎo)作用。急診優(yōu)化流程實(shí)施后，明顯縮短了救治時(shí)間，而且提高了AMI患者預(yù)后，最終使患者獲益，值得推廣。

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(本文編輯 陳景景)

Application of optimization flow of rescue of myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction

PENG Min, ZHANG Bing, ZHOU Yuan
(The Central Hospital of Longhua New District, Shenzhen 518110)

Objective:To observe the application effect of optimization flow of myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods: A convenience sampling method was used, and 82 patients from July to December 2015 were taken as the control group, where conventional flow was used; and 85 patients from January to June 2016 were taken as the observation group, where the myocardial infarction rescue optimization flow was used. Patients in both groups received the percutanecus coronary intervention treatment, and they were compared in time to enter and leave emergency ward, time of treatment until balloon dilatation, number of days of hospitalization;a 6 month’s follow-up visit was made to all patients, and the patients’ recurrence of myocardial infarction, post-infarction angina pectoris, cardiac death and cardiac failure. Results: The time to enter and leave the emergency ward, time of treatment until balloon dilatation and total number of hospitalization days of patients in the observation group were significantly shorter than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Upon 6 month’s follow-up visit, the incidence rate of cardiac events of patients in the observation group was 12.94%, and there was no cardiac death; the incidence rate of cardiac events of patients in the control group was 34.15%, and the cardiac death rate was 7.32%(P<0.05). Conclusion: The optimization flow of AMI rescue could reduce the delayed rescue in the hospital, and increase the rescue success rate and prognosis of myocardial infarction patients.

Optimization flow; Emergency; Nursing; Myocardial infarction; Prognosis

518110 深圳市 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院急診科

彭敏:女，本科，主管護(hù)師

2016-12-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.004