潘廣杰，陳繪麗，谷云飛，劉 磊，陳 艷，李松森，馬惠芳，金 軍，張守彥

(洛陽市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

·論著·

非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的介入治療現(xiàn)狀及影響因素分析

潘廣杰，陳繪麗，谷云飛，劉 磊，陳 艷，李松森，馬惠芳，金 軍，張守彥

(洛陽市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

目的 探討非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)現(xiàn)狀及影響因素。方法 收集2008年1月至2015年12月洛陽市中心醫(yī)院出院診斷為NSTE-ACS患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、慢性腎臟病、陳舊性心肌梗死，血糖、血脂、肌酐、心肌標(biāo)記物，冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況等，共收集475例NSTE-ACS患者。其中214例接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，分為PCI組(n=109)與非PCI組(n=105)，比較兩組間一般資料，多因素Logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈介入治療的影響因素。結(jié)果 PCI組(n=109)與非PCI組(n=105)相比，男性(67.0% vs 51.4%，P<0.01)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-MI)(32.1% vs 9.5%，P<0.01)、心功能Ⅱ級(jí)(50.9% vs 30.4%，P<0.01)比例較高，空腹血糖水平(6.5±2.6 mmol/L vs 5.8±1.9 mmol/L，P=0.02)偏高。兩組吸煙、飲酒、高血壓病等心血管危險(xiǎn)因素、肌酐、血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示男性、心功能Ⅱ級(jí)、NSTE-MI是PCI治療的支持因素。結(jié)論 本中心NSTE-ACS患者冠狀動(dòng)脈介入治療率為22.9%，男性、心功能Ⅱ級(jí)、NSTE-MI是介入治療的支持因素。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；血管成形術(shù)；心功能分級(jí)；男性

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes， ACS)是臨床常見心血管危急重癥，有較高的致死率、致殘率，嚴(yán)重威脅著人類健康。包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina， UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTE-MI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。由于診治策略不同，前兩者又稱為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)[1]。早期臨床研究顯示，NSTE-ACS介入治療顯著優(yōu)于藥物治療[2-3]。隨后薈萃分析顯示，常規(guī)的介入治療較選擇性介入治療顯著降低難治性心絞痛、非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和再住院率[4]。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與選擇性介入治療相比，常規(guī)介入治療進(jìn)一步降低UA患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而在NSTE-MI患者并未觀察到上述獲益[5]。其次，一項(xiàng)納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入選6 397例NSTE-ACS患者的薈萃分析顯示，早期介入治療(0.5～18小時(shí))與晚期介入治療(18.3～86.0小時(shí))相比，并不降低全因死亡率、心肌梗死再發(fā)率，但是減少缺血發(fā)作及難治性心絞痛，縮短住院時(shí)間[6]。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與延遲介入組(大于48小時(shí))相比，早期介入治療(小于12小時(shí))并不降低NSTE-ACS患者2年后的全因死亡率及心肌梗死再發(fā)率[7]。但是對(duì)于高?；颊?如Grace評(píng)分>140，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者)早期介入治療顯著降低心肌梗死及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。另外，新近的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于80歲以上的NSTE-ACS高齡患者，介入治療組臨床預(yù)后顯著優(yōu)于藥物保守組[10-11]。上述臨床試驗(yàn)及薈萃分析說明，介入治療是NSTE-ACS治療的基石，為患者帶來更多的臨床獲益。本文收集我院近8年NSTE-ACS患者的臨床資料，分析冠狀動(dòng)脈介入治療現(xiàn)狀及影響因素，為臨床醫(yī)師提供真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)，指導(dǎo)并優(yōu)化介入治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年1月至2015年12月在洛陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院，病案首頁主要出院診斷為UA或NSTE-MI患者。按時(shí)間順序收集每月出院的前5例，每年共60例，共收集480例，因數(shù)據(jù)缺失最終收集475例。

1.2 研究方法 查閱出院病例，收集性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、陳舊性心肌梗死、慢性腎臟病，血脂、血糖、肌酐、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及介入治療情況等臨床資料。按時(shí)間順序，選取每月前5例病案首頁主要出院診斷為UA和NSTE-MI患者。因樣本量較小，具有吸煙、飲酒、高血壓病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、陳舊性心肌梗死、慢性腎臟病病史的患者例數(shù)較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將入選者包含的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)(如0～1個(gè)、2個(gè)以上)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。UA患者的心功能分級(jí)采用NYHA分級(jí)，NSTE-MI心功能分級(jí)采用Killip分級(jí)。因心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)人數(shù)較少，將其納入Ⅱ級(jí)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用t檢驗(yàn)，分類變量使用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析PCI的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 共入選475例，其中214例(45.1%)接受冠狀動(dòng)脈造影檢查。將冠狀動(dòng)脈造影患者分為PCI組(109例)和非PCI組(105例)。與非PCI組相比，PCI組男性、空腹血糖、NSTE-MI、心功能Ⅱ級(jí)的比例較高；兩組年齡、2個(gè)以上危險(xiǎn)因素比例、肌酐、血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 治療 非PCI組中，冠狀動(dòng)脈造影正常42例(40.0%)，冠狀動(dòng)脈狹窄63例(60.0%)。其中，冠狀動(dòng)脈狹窄未達(dá)到介入治療標(biāo)準(zhǔn)56例(53.3%)，建議藥物治療；4例拒絕介入治療，2例拒絕冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，1例接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。PCI組中，成功行支架植入術(shù)105例(96.2%)，2例(1.9%)支架植入失敗，建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或旋磨治療，2例(1.9%)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)術(shù)。其中植入1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)支架，分別為47例(43.1%)、43例(39.4%)、10例(9.2%)、4例(3.7%)、1例(0.9%)。見圖1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 男性、心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、NSTE-MI是介入治療的支持因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析PCI的影響因素

3 討 論

本文對(duì)我院近8年出院患者的病例資料進(jìn)行回顧分析，收集NSTE-ACS患者一般臨床資料及介入診療情況，分析介入治療的現(xiàn)狀及影響因素。入選475例NSTE-ACS患者，UA患者389例，NSTE-MI患者86例。其中，109例(22.9%)接受PCI治療，UA介入治療率為9.0%，NSTE-MI為86.0%。MI組介入治療率顯著高于UA組。這是由于心肌肌鈣蛋白(cTns)水平增高，GRACE危險(xiǎn)分層增加，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也升高[12-14]。一項(xiàng)縱向研究顯示，cTns陰性、cTns輕度升高、cTns明顯升高的ACS患者，隨訪30個(gè)月時(shí)累積死亡率分別為4.8%、16.4%、23.9%[14]。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也顯示，GRACE評(píng)分低危、中危、高危人群隨訪10年后全因死亡率從低危組的14.4%增加到高危組的56.2%[15]。2015年NSTE-ACS的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南強(qiáng)烈推薦高危人群(如GRACE評(píng)分大于140分)，早期的介入治療增加患者心血管獲益[8-9]。因此，NSTE-MI患者危險(xiǎn)分層高，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，介入治療獲益也較高。而本研究的數(shù)據(jù)顯示MI組的冠狀動(dòng)脈造影陽性率較高，介入治療率也較高。而且多因素Logistic回歸分析也顯示，MI是冠狀動(dòng)脈介入治療的支持因素。這說明本院的臨床實(shí)踐診療中，cTnI升高的患者，冠狀動(dòng)脈介入率較高。及早為這部分患者安排介入手術(shù)，行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，增加其臨床獲益。

圖1 病例篩選流程圖

其次，本研究按照時(shí)間順序入選NSTE-ACS患者，樣本具有代表性。在475例NSTE-ACS患者中，109例行介入治療，介入治療率為22.9%。西班牙心血管介入注冊(cè)研究的官方數(shù)據(jù)顯示：2015年全國冠狀動(dòng)脈造影檢查人數(shù)為128 669例，接受PCI術(shù)67 671例，介入治療率為52.59%[16]。介入治療中18 418例(18.79%)為心肌梗死患者[16]。本研究中，214例患者行冠狀動(dòng)脈造影，109例行PCI治療，介入治療率為50.9%，這與西班牙心血管介入注冊(cè)的數(shù)據(jù)相似。另外，美國心血管介入注冊(cè)研究(NCDR)[17]顯示：在排除急診PCI患者后，2009年7月至2013年9月，共收集1 225 562例冠狀動(dòng)脈造影患者，203 158例患者接受PCI治療，介入率為16.57%，低于本研究和西班牙心血管注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)。這可能由于NCDR研究人群中存在較多不合理PCI治療患者，主要表現(xiàn)為無癥狀、未充分抗缺血治療、負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)定為低危的患者[17-18]。NCDR數(shù)據(jù)分析也表明：地區(qū)差異也是造成不合適PCI治療的因素，PCI率較低的地區(qū)，不合理的PCI治療較少[19-20]；相反，教學(xué)醫(yī)院、PCI手術(shù)量較多的中心，不合理的PCI治療較多[19-20]。

進(jìn)一步分析109例患者的介入記錄，植入1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)支架，分別為47例(43.1%)、43例(39.4%)、10例(9.2%)、4例(3.7%)、1例(0.9%)。2例(1.9%)支架植入失敗，建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或旋磨治療。這說明，絕大部分患者(82.6%)植入1～2個(gè)支架，僅小部分患者(13.8%)需植入3～5個(gè)支架，極小部分患者(1.8%)需冠狀動(dòng)脈搭橋等治療。109例介入治療患者共植入184枚支架，平均每例介入手術(shù)植入1.75個(gè)支架。而上述西班牙數(shù)據(jù)中67 671例PCI治療患者共植入98 043個(gè)支架，平均每例植入1.45個(gè)支架[16]。人均支架植入數(shù)略高于西班牙注冊(cè)研究數(shù)據(jù)。

另外，本研究中UA患者389例，NSTE-MI患者86例。UA約占比81.9%。但是UA患者的介入治療率為9.0%，遠(yuǎn)低于NSTE-MI的86.0%。一方面，可能是由于UA患者的冠狀動(dòng)脈造影率較低。214例接受冠狀動(dòng)脈造影患者中，169例為UA患者，45例為NSTE-MI患者，UA患者冠狀動(dòng)脈造影率為43.4%(169/389)，而NSTE-MI患者冠狀動(dòng)脈造影率為52.3%(45/86)。UA冠狀動(dòng)脈造影率顯著低于NSTE-MI，這說明在選擇冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，心肌標(biāo)記物升高提示存在心肌缺血，危險(xiǎn)分層較高，臨床醫(yī)師更加肯定地建議患者接受侵入性檢查[21]。但是，本中心NSTE-MI患者的介入診療采用選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，而不是常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查，這可能導(dǎo)致部分UA患者失去介入治療機(jī)會(huì)[5]，導(dǎo)致UA患者介入治療率較低。另一方面，非PCI組中有42例冠狀動(dòng)脈造影正常，然而臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛，出院診斷多為UA；63例有冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，其中56例病變不重(血管狹窄小于75%)而不需植入支架治療，這部分患者出院診斷也多為UA?；谶@兩方面原因，UA患者介入治療率顯著低于NSTE-MI。而本研究中，非PCI組有6例患者冠狀動(dòng)脈病變重，建議冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，但患者拒絕血運(yùn)重建治療。這說明在非PCI組，絕大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影正常或者狹窄程度不重，不需要介入治療；仍有小部分患者拒絕介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋治療。

本研究展現(xiàn)了我院近些年心內(nèi)科介入治療現(xiàn)狀，在入院診斷為NSTE-ACS患者中，僅22.9%最終接受支架植入術(shù)，其中絕大多數(shù)需植入1～2個(gè)支架。而且，多因素Logistic回歸分析顯示，男性、心功能Ⅱ級(jí)、MI是支架植入治療的支持因素。一方面，提供臨床實(shí)踐性的參考數(shù)據(jù)，幫助心內(nèi)科醫(yī)師選擇更合適的患者進(jìn)行介入診療，如心功能分級(jí)較高、男性、心肌梗死患者。另一方面，在術(shù)前討論中，為患者提供較為客觀準(zhǔn)確的的預(yù)測(cè)信息，例如，預(yù)估支架植入的可能性、植入支架的個(gè)數(shù)及費(fèi)用，消除患者對(duì)病情及住院費(fèi)用的顧慮。同時(shí)，也為醫(yī)保政策制定、醫(yī)?？刭M(fèi)提供客觀的數(shù)據(jù)參考，避免不合理的醫(yī)?？刭M(fèi)。

總結(jié)，本文的數(shù)據(jù)分析顯示，NSTE-ACS患者介入治療率為22.9%，大部分患者需植入1～2個(gè)支架；多因素Logistic回歸分析顯示，男性、心功能分級(jí)、NSTE-MI是介入治療的支持因素。本文也有不足之處，樣本量較小，未能隨訪跟蹤，比較介入治療組與拒絕介入治療組的臨床預(yù)后情況。

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Current situation and related factors of coronary intervention treatment in patients with non ST-elevation acute coronary syndrome

Pan Guangjie， Chen Huili， Gu Yunfei， Liu Lei， Chen Yan， Li Songsen， Ma Huifang， Jin Jun， Zhang Shouyan

DepartmentofCardiology，LuoyangCentralHospitial，Luoyang471000，ChinaCorrespondingauthor:PanGuangjie，Email:1012530063@qq.com

Objective To analyze current situation and related factors of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with non-ST segment elevated acute coronary syndrome(NSTE-ACS). Methods 475 NSTE-ACS patients in our hospital were enrolled from 2008 to 2015. The clinical data included gender， age， smoking， drinking， hypertension， diabetes mellitus， stroke， chronic kidney disease， chronic myocardial infarction， and level of blood sugar， blood fat， creatinine， myocardial biomarkers， and the status of coronary angiography and interventional therapy. Comparison was made in the clinical information between PCI group and non PCI group， the association factors of PCI in multiple logistic regression mode were analyzed. Results Compared to non-PCI group (n=105)，PCI group (n=109) had higher percentage of male(67.0% vs 51.4%，P<0.01)， NSTE-MI (32.1% vs 9.5%，P<0.01) and heart function class Ⅱ (50.9% vs 30.4%，P<0.01)，and higher fasting blood-glucose (6.5±2.6 vs 5.8±1.9 mmol/L，P=0.02). The percentage of cardiovascular risk factors， and serum creatinine， triglycerides level were not different significantly between two groups. The male， heart function grade Ⅱ，and NSTE-MI were influence factors of PCI in the multiple logistic regression mode. Conclusion The rate of coronary intervention in NSTE-ACS patients was 22.9% in our hospital，the male， function grade，and MI are influence factors of PCI.

acute coronary syndrome；angioplasty ； cardiac function classification；male

潘廣杰，Email:1012530063@qq.com

R542.2

A

1004-583X(2017)07-0591-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.010

2017-05-02 編輯:張衛(wèi)國