陳 琪，程 杰

(1.解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100039； 2.德克薩斯心臟研究所，電生理實驗室，美國 休斯敦 77025)

·專題·

心房顫動與心房心肌病

陳 琪1，2，程 杰2

(1.解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100039； 2.德克薩斯心臟研究所，電生理實驗室，美國 休斯敦 77025)

心房顫動(房顫)可以誘發(fā)心動過速性心肌病，引起或加重左心功能不全，反過來心功能不全也誘發(fā)和加重房顫。臨床上，有很多情況可以造成心房的組織結(jié)構(gòu)，機械或電生理功能產(chǎn)生綜合而復(fù)雜的改變，并潛在或出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，被稱為心房心肌病。心房心肌病可能是房顫長期持續(xù)所致，也可能已經(jīng)先于房顫存在，當其進展到一定程度時才引起房顫。目前認為，心房心肌病的病因，病理分型，與房顫的關(guān)系，以及對房顫治療的指導(dǎo)意義等仍需要進一步深入研究。

心房顫動；心肌疾??；心動過速

陳琪，醫(yī)學博士。副主任醫(yī)師。研究方向為冠心病及心律失常的診治，主要方向為心電學、心律失常理論與實踐的研究。現(xiàn)任中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學技術(shù)分會青年委員，《臨床心電學雜志》常務(wù)編委。主譯專著1部，參譯20余部，參編專著15部，發(fā)表文章90余篇。2016-至今在美國德克薩斯心臟中心電生理實驗室訪問學者。

心律失常的發(fā)生和發(fā)展需要觸發(fā)灶和基質(zhì)參與，心房顫動(房顫)亦然。經(jīng)典觀點認為，“房顫連綴房顫”(AF begets AF)是觸發(fā)灶(肺靜脈等)和心房基質(zhì)(心房電及結(jié)構(gòu)重構(gòu))相互配合的結(jié)果，是房顫發(fā)生和持續(xù)的根本原因。房顫的持續(xù)可引起心房重構(gòu)(電、結(jié)構(gòu)及功能)，也可導(dǎo)致左心室功能不全，左心功能的惡化又促進房顫的持續(xù)。因而，房顫和心房重構(gòu)，房顫和左心功能不全分別是相互促進的惡性循環(huán)。近年，有學者提出心房心肌病的概念，其可能是房顫長期持續(xù)所致，也可能早已存在，進展到一定程度時才引起房顫。原發(fā)性纖維化性心房心肌病(FCAM)是以心房肌細胞纖維化進行性加重為特征的心房心肌病，可能與遺傳變異相關(guān)，可出現(xiàn)房顫，還可伴有竇房結(jié)和(或)房室結(jié)功能障礙相關(guān)的心律失常。此類患者的房顫不易終止，即使終止也容易復(fù)發(fā)。本文主要闡述房顫及心房心肌病的關(guān)系，以及識別FCAM的重要意義。

1 房顫與心動過速性心肌病

1.1 房顫致心動過速性心肌病的臨床表現(xiàn) 心動過速性心肌病通常由室上性或室性心動過速引起。特征性地表現(xiàn)為左心室收縮功能障礙和擴張，臨床表現(xiàn)為左心功能不全，隨著竇性心律的恢復(fù)，心功能也有不同程度的恢復(fù)。主要分為兩種類型，一類患者無器質(zhì)性心臟病，心動過速是心力衰竭(心衰)的唯一原因，一類有器質(zhì)性心臟病，心動過速的發(fā)作加重心衰[1]。房顫致心動過速性心肌病的心房和心室均發(fā)生病理性改變，包括心房重構(gòu)及左心功能不全。心動過速性心肌病最早于1913年報道，青年男性患者診斷為房顫伴快速心室率，出現(xiàn)左心室擴大[2]。1949年報道，終止房顫可在一定程度上逆轉(zhuǎn)左心功能不全[3]。約10%～50%心衰患者有房顫，均有不同程度的心動過速性心肌病[4]。

1.2 房顫致心動過速性心肌病的發(fā)生機制

1.2.1 持續(xù)房顫致心房心肌病 持續(xù)快速的心房激動造成心房心肌病，表現(xiàn)為心房收縮及舒張功能障礙，心房纖維化和擴張等。有研究認為，心肌細胞鈣循環(huán)異常是其主要原因。其他原因還包括：心肌能量耗竭，儲備不足和利用障礙，氧化應(yīng)激，冠狀動脈血流減少等[5]。

1.2.2 持續(xù)房顫致左心功能不全 持續(xù)房顫時，房室同步性喪失，心房對心室舒張期充盈的輔助作用喪失，左心室充盈壓升高，造成功能性二尖瓣返流，左心房壓力升高，左心房電-機械改變加重，房顫得以持續(xù)，再反過來加重左心功能障礙，形成惡性循環(huán)。動物實驗表明，持續(xù)快速心房起搏降低左心室射血分數(shù)(LVEF)約52%[6]。也有研究表明，持續(xù)房顫可使心輸出量降低20%[7]?？梢?，房顫在誘發(fā)和加重心衰的過程中起重要作用。

1.3 房顫致心動過速性心肌病的治療 房顫致心動過速性心肌病治療主要包括終止房顫、治療基礎(chǔ)疾病、逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)及改善心功能等。然而，心動過速性心肌病患者的心功能恢復(fù)程度是有限的[8]。房顫復(fù)律治療可采用藥物及導(dǎo)管消融。一項雙盲隨機對照試驗入選52例患者，均為有癥狀性心衰和持續(xù)房顫，LVEF ≤ 35%，與藥物控制心室率比較，隨訪12個月時，導(dǎo)管消融顯著改善峰值氧耗，提高LVEF值及6分鐘步行距離[9]?？刂菩氖衣史矫妫恍╈o息心室率控制較好的患者，可能活動后心室率加快更顯著，是心動過速性心肌病的主要原因。如房顫不能恢復(fù)竇性心律或有復(fù)律禁忌，可采用藥物控制心室率。另外，控制心室率的非藥物治療中，心室再同步化治療(CRT)聯(lián)合房室結(jié)消融，可提高LVEF，降低全因死亡率和心血管死亡率[10]。

2 心房心肌病致房顫

2.1 心房心肌病的定義 Dong等[11]將發(fā)生于心房的心肌病稱為心房心肌病，提出“atriocardiomyopathy”一詞，并分為原發(fā)性，混合性和獲得性3種類型。2016年，歐洲心律學會(EHRA)/心律協(xié)會(HRS)/亞太心律學會(APHRS)/拉丁美洲心臟起搏與電生理學會(SOLAECE)針對心房心肌病的概念、特征和臨床意義提出了專家共識，將心房心肌病定義為心房的組織結(jié)構(gòu)，機械或電生理功能產(chǎn)生復(fù)雜的改變，并出現(xiàn)潛在相關(guān)臨床表現(xiàn)的疾病狀態(tài)。此項專家共識也提出了心房心肌病的病理分型(EHRAS分型)[12]。然而，2016年歐洲心臟病學會(ESC)和2014年美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會(AHA/ACC)發(fā)表的房顫指南均強調(diào)了遺傳變異，心房的炎癥浸潤，纖維化等是房顫發(fā)生和維持的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，但未明確闡述心房心肌病的概念及其相關(guān)治療[13-14]。因而，需要進一步明確EHRAS分型的臨床價值及指導(dǎo)意義。

2.2 心房心肌病的發(fā)生機制 臨床上，混合性和獲得性心房心肌病比較常見，多伴有可識別的病因，例如，高血壓，心肌缺血，瓣膜病，甲狀腺疾病等；也可伴有肥胖，睡眠呼吸障礙，過度運動，飲酒等危險因素。原發(fā)性心房心肌病與遺傳相關(guān)或病因不明，例如，染色體隱性遺傳擴張性心房心肌病[15]和纖維化性心房心肌病等[16]。約1/3房顫患者有可能促進房顫的基因變異，但增加房顫風險的概率很低；4q25染色體上的同源異型域轉(zhuǎn)移因子2(Pitx2)基因異常，可使房顫發(fā)作的風險增加7倍[13-14， 17]。

上述病因在房顫發(fā)作前可能早已存在，通過細胞纖維化，細胞間膠原過度沉積，細胞間連接減少，脂肪浸潤，炎癥浸潤，淀粉樣變性，心肌細胞凋亡壞死等，形成心房肌束分離，局部心房肌傳導(dǎo)的各向異性增加，累積到一定程度表現(xiàn)為可識別的心房纖維化和擴張等病理性改變，為房顫的發(fā)生提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

還需注意的是，上述心房結(jié)構(gòu)異常是心房血栓形成的獨立危險因素，可以在沒有房顫的情況下促進血栓形成，即使有些患者CHADS2評分為0分，其血栓的風險也很高。應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分，房顫負荷，經(jīng)食管心臟超聲，心臟磁共振成像延遲增強掃描(DE-CMR，判斷纖維化程度及左心耳形態(tài))，甚至血漿生化標記物(肌鈣蛋白1，C反應(yīng)蛋白和氨基末端腦鈉肽前體)等，評估患者血栓栓塞的風險[18-19]。

3 原發(fā)性心房纖維化性心肌病

心房纖維化是心房結(jié)構(gòu)異常最常見的病理性改變，而FACM是獨立的不斷進展的心肌病，房顫僅為其臨床表現(xiàn)之一。此類患者伴發(fā)的房顫即使得到成功消融，心房結(jié)構(gòu)異常仍然繼續(xù)加重，房顫則容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?。FACM以心房肌不明原因纖維化為病理特征，通常電生理檢查發(fā)現(xiàn)雙心房激動振幅非常低小，用老年和基礎(chǔ)心臟病無法解釋，可合并房性快速性心律失常(如房顫，房性心動過速)和(或)緩慢性心律失常(如病竇綜合征，房室阻滯)[16]。FACM也可表現(xiàn)為心房靜止，心房電及機械功能喪失，是心房(左心耳)血栓的重要原因。近年來，有研究應(yīng)用延遲心臟磁共振(DE-CMR)對心房肌纖維化程度進行定性和定量分析，進而評估房顫消融效果和預(yù)后[20]。Kottkamp等[16]將房顫大致分為以下3種情況：房顫連綴房顫(無結(jié)構(gòu)心臟病基礎(chǔ))；房顫主要由基礎(chǔ)心臟病引起；或房顫是FACM的臨床表現(xiàn)。經(jīng)治療后，上述3種情況的心房重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)分別對應(yīng)于高，中，低3種程度，其中FACM患者的房顫不易逆轉(zhuǎn)，病情呈持續(xù)加重的趨勢。認識心房心肌病，尤其是FACM，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療房顫的結(jié)構(gòu)異常，采用上游治療抑制纖維化、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)等，阻止心房心肌病的發(fā)生，進而預(yù)防房顫的發(fā)生。需要強調(diào)的是，心房纖維化較常見，但真正的FACM相對占少數(shù)，需要結(jié)合患者臨床情況綜合分析。

綜上，房顫與心房心肌病互為因果，互相加重，使得房顫持續(xù)，心房及心室功能不斷惡化。因而，盡早轉(zhuǎn)復(fù)房顫，打破其與心房心肌病相互促進的惡性循環(huán)，有助于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，阻止左心功能不全的發(fā)生和發(fā)展。而對于疑似心房心肌病，尤其是FACM的患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和評估心房肌結(jié)構(gòu)異常的性質(zhì)和程度，積極進行治療，預(yù)防房顫的發(fā)生。

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Atrial fibrillation and atrial cardiomyopathy

Chen Qi1，2， Cheng Jie2

DepartmentofCardiology，PLAGeneralHospital，Beijing100853，China; 2.ElectrophysiologyResearchLaboratory，TexasHeartInstituteofHouston，Houston77025，USACorrespondingauthor:ChenQi，Email：cqwpp@126.com

Atrial fibrillation (AF) is one of the most common reasons for tachycardia-induced cardiomyopathy， and left ventricle dysfunction can induce and facilitate the long lasting of AF. Any complex of structural， architectural， contractile or electrophysiological changes affecting the atria with the potential to produce clinically-relevant manifestations was defined as atrial cardiomyopathies. Atrial cardiomyopathies can be led by the long lasting AF， while it may also cause the onset of AF. However， further studies are necessary to explore the type and cause of atrial cardiomyopathies， and its association with AF.

atrial fibrillation; cardiomyopathies; tachycardia

河北省科技計劃項目(16277707D)；河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(20150190)

陳琪，Email：cqwpp@126.com

R541.75

A

1004-583X(2017)07-0553-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.001

2017-06-26 編輯:王秋紅