沈常霞 周芳芳 周春燕 王恩定 張億琴 楊 艷

·護(hù)理管理·

危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)體系在復(fù)用手術(shù)器械質(zhì)量管理中的應(yīng)用

沈常霞 周芳芳 周春燕 王恩定 張億琴 楊 艷

目的：探討危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)體系(HACCP)在復(fù)用手術(shù)器械質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：選取我院在2014年6月～2015年6月343 868個(gè)器械包，采用常規(guī)管理；選取2015年7月～2016年6月期間622 236個(gè)器械包，應(yīng)用HACCP 原理和程序進(jìn)行研究分析。結(jié)果： HACCP體系實(shí)施以后，手術(shù)器械的質(zhì)量明顯提高，器械清洗不合格、裝載不合格、濕包發(fā)生率、包裝不合格率低于HACCP體系實(shí)施前(P<0.01)，手術(shù)醫(yī)師的滿意度從高于HACCP實(shí)施前(P<0.01)。結(jié)論：CSSD實(shí)施HACCP進(jìn)行器械質(zhì)量管理，可為每臺(tái)手術(shù)提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠、優(yōu)質(zhì)的器械，該方法能夠保證患者的生命安全和提高醫(yī)師滿意度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)體系；手術(shù)器械；質(zhì)量管理

危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)體系(HACCP)于20世紀(jì)60年代在美國(guó)首次被提出，當(dāng)時(shí)美國(guó)國(guó)家航空航天局為保證宇航員太空食品的安全性提出了一種不同于傳統(tǒng)食品質(zhì)量管理方式的食品衛(wèi)生監(jiān)督管理模式，即HACCP體系。目前HACCP體系的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，包括供水行業(yè)、醫(yī)院消毒和健康護(hù)理等領(lǐng)域。HACCP系統(tǒng)是一種預(yù)防性系統(tǒng)，其核心是制定一套方案來(lái)預(yù)測(cè)和防止生產(chǎn)過程中可能發(fā)生的影響食品與飼料衛(wèi)生安全的危害，防患于未然，包括以下幾個(gè)方面：(1)危害分析。(2)確定關(guān)鍵控制點(diǎn)。(3)制定關(guān)鍵限值。(4)制定監(jiān)控程序。(5)采取糾正措施。(6)驗(yàn)證。(7)建立各項(xiàng)程序和記錄檔案。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心在切實(shí)實(shí)行衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《消毒技術(shù)規(guī)范》的基礎(chǔ)上實(shí)施HACCP 系統(tǒng)是保證復(fù)用醫(yī)療器械質(zhì)量安全的有效方法[1]。因此，我院消毒供應(yīng)中心對(duì)復(fù)用手術(shù)器械應(yīng)用HACCP系統(tǒng)改善了對(duì)復(fù)用手術(shù)器械質(zhì)量管理，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消毒供應(yīng)中心(CSSD)為手供一體化中心，對(duì)全院可復(fù)用器械集中處理，主要設(shè)備有：5臺(tái)全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)，2臺(tái)超聲波清洗機(jī)，4臺(tái)蒸汽高壓滅菌器，1臺(tái)電器兩用滅菌器和專用管道供應(yīng)蒸汽。二維碼追溯系統(tǒng)、T-DOC系統(tǒng)、包裝、滅菌區(qū)采用層流空氣進(jìn)行凈化。本研究選取回收的?？剖中g(shù)器械為研究對(duì)象，器械主要包括眼科器械、外來(lái)器械、骨科器械、心胸外科器械、婦科器械等。

1.2 方法 應(yīng)用HACCP體系基本原理，選取2015年7月～2016年6月共計(jì)622 236個(gè)器械包進(jìn)行研究分析，其具體操作如下：

1.2.1 組建HACCP體系團(tuán)隊(duì) 小組成員共計(jì)12人，按照?？乒ぷ魈攸c(diǎn)進(jìn)行分組，每?jī)扇?組，分別為︰眼科器械組、外來(lái)器械組、骨科器械組、心胸外科器械組、婦科器械組、高低溫滅菌組。并配備相應(yīng)的清洗、包裝、消毒、滅菌人員。整個(gè)小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員、總負(fù)責(zé)人。

1.2.2 信息準(zhǔn)備 隨著醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷推進(jìn)以及醫(yī)療器械消毒供應(yīng)集中化管理的需求，原衛(wèi)生部明確規(guī)定醫(yī)療用品消毒滅菌應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄以實(shí)現(xiàn)其可追溯性?；诖吮尘?，我科從2012年6月開始依托醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)系統(tǒng)實(shí)行CSSD物流追溯管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心建立了二維條形碼信息系統(tǒng)，即使用二維條形碼技術(shù)記錄每個(gè)器械包的清洗、包裝、滅菌的全過程以及流向的全過程信息，這不僅便于實(shí)現(xiàn)器械清洗質(zhì)量的檢查與追蹤，還能實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械的質(zhì)量追蹤。除此之外，全自動(dòng)清洗消毒機(jī)、滅菌器安裝了T -DOCcycle 系統(tǒng)，進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)(時(shí)間、溫度、壓力)，并存檔備查記錄。

1.2.3 確定CSSD的工作流程圖 CSSD工作人員在日常回收、清洗、包裝、滅菌以及消毒等操作步驟進(jìn)行觀察，細(xì)化操作流程圖：手術(shù)器械下臺(tái)預(yù)洗-放置專用籃筐(放器械包品名)-污梯(手術(shù)與CSSD傳送污染器械的專用電梯)-取出器械-分類(有銹跡的除銹、特殊感染的精密器械、宮腔類按其要求處理)-一般污染器械酶清潔劑預(yù)浸泡-人工刷洗-超聲清洗-裝籃筐放全自動(dòng)噴淋清洗消毒機(jī)清洗消毒、干燥-記錄鍋次清洗物品于冊(cè)-質(zhì)檢-包裝-去污區(qū)掃碼錄了鍋號(hào)、鍋次-包裝人員貼二維碼-待滅菌包裝載-選擇滅菌程序-滅菌-掃碼、質(zhì)檢-發(fā)放。確定并驗(yàn)證操作流程圖，見圖1，2,制定HACCP計(jì)劃表。

圖1 消毒供應(yīng)中心操作流程

圖2 金屬類器械及器皿清洗流程

1.2.4 危害分析 依據(jù)CSSD操作流程圖，根據(jù)美國(guó)微生物標(biāo)準(zhǔn)建議委員推薦的關(guān)鍵控制點(diǎn)判斷樹[2]，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和權(quán)威專家分析CSSD的操作流程中的可能性危害因素，確定復(fù)用手術(shù)器械存在的物理性、化學(xué)性和生物性這3類危害因素。物理性危害主要有3種，主要產(chǎn)生在回收、質(zhì)檢以及包裝的過程中?；瘜W(xué)性危害包括在器械應(yīng)用過程以及除銹、清洗、和包裝過程均可造成化學(xué)劑的殘留對(duì)器械產(chǎn)生的損傷，如除銹劑殘留等。生物性危害主要發(fā)生在3個(gè)環(huán)節(jié)，主要存在于消毒、滅菌前裝載、滅菌后卸載3個(gè)過程，如在該過程中處置不當(dāng)，均會(huì)造成器械滅菌不徹底或者發(fā)生二次污染，致使滅菌失敗，見表1。

表1 復(fù)用手術(shù)器械危害因素分析表

1.2.5 確定關(guān)鍵控制點(diǎn) 根據(jù)危害分析結(jié)果，CSSD的人員運(yùn)用質(zhì)控管理工具，通過質(zhì)量管理(QC)和PDCA活動(dòng)小組每周對(duì)可復(fù)用器械回收、清洗、包裝、消毒及滅菌等現(xiàn)場(chǎng)操作過程的質(zhì)量檢查，護(hù)士長(zhǎng)每日四查，每月護(hù)理部、院感染科的抽樣檢測(cè)，科室的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄和質(zhì)控指標(biāo)分析，對(duì)消毒滅菌物品的質(zhì)量產(chǎn)生危害的因素進(jìn)行全面分析，并確認(rèn)顯著危害。最終確定以清洗質(zhì)量、提高包裝合格率、提高裝載合格率、降低濕包發(fā)生率為4個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)。

1.2.6 制定HACCP計(jì)劃 為保證HACCP體系順利進(jìn)行，針對(duì)已經(jīng)確定的4個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，制定HACCP計(jì)劃。建立有效監(jiān)控，對(duì)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，保證監(jiān)控的每個(gè)指標(biāo)在限定范圍內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)監(jiān)控指標(biāo)超出限定范圍的情況，必須采取糾正措施。驗(yàn)證程序則是根據(jù)我中心質(zhì)量控制指標(biāo)而進(jìn)行，主要驗(yàn)證在執(zhí)行HACCP 計(jì)劃后復(fù)用器械的質(zhì)量管理情況。

1.2.6.1 清洗 器械的清洗質(zhì)量是滅菌成功的第一步。(1)強(qiáng)化預(yù)處理，即復(fù)用手術(shù)器械下臺(tái)專人清點(diǎn)完畢進(jìn)行預(yù)處理。(2)徹底清除器械上的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物、微生物，將手術(shù)器械先分成一般感染、特殊感染器械，同時(shí)復(fù)雜組合器械拆分至最小單位，對(duì)于管腔類，專用精密器械等單獨(dú)分類清洗。(3)浸泡和除銹 。清洗劑選用無(wú)泡或低泡型多酶清洗液浸泡以降低病原微生物污染量，并隨時(shí)徹底去除器械上銹跡。(4)超聲機(jī)清洗。(5)人工刷洗。注重清洗人員培訓(xùn)，了解手術(shù)器械構(gòu)造以及清洗原理。(6)全自動(dòng)噴淋清洗消毒機(jī)清洗。主洗階段使用堿性清洗劑，每班檢查并記錄清洗液和潤(rùn)滑油用量。除此之外，為保證去污區(qū)清洗質(zhì)量和清洗裝載規(guī)范，我科設(shè)立了清洗人員編號(hào)牌，建立每鍋次清洗物品登記冊(cè)、行政交接班本等，責(zé)任到人，實(shí)施科內(nèi)獎(jiǎng)懲制度。清洗結(jié)果檢驗(yàn)方法為肉眼觀察和放大鏡觀察。設(shè)立日常器械檢查登記本，每周責(zé)任組長(zhǎng)隨機(jī)抽查3～5個(gè)器械包質(zhì)量，記錄和存檔。清洗、消毒過程及其質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)均記錄和存檔，保存期≥6個(gè)月。

1.2.6.2 包裝 按我中心培訓(xùn)手冊(cè)上制定的操作流程，待包裝器械1人質(zhì)檢組配1人查對(duì)包裝。質(zhì)檢人員負(fù)責(zé)檢查器械的質(zhì)量、數(shù)量、型號(hào)、規(guī)格、性能及器械常規(guī)保養(yǎng)。器械包裝者在打包時(shí)負(fù)責(zé)核對(duì)器械數(shù)量、打印帶有器械名稱、包裝日期、有效期、清洗鍋號(hào)、鍋次的二維碼。包裝材料為一次性無(wú)紡布或其他一次性復(fù)合材料。無(wú)紡布規(guī)格及厚度符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。器械包的體積及質(zhì)量符合脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器要求，包內(nèi)有化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示膠帶和可追溯的二維碼。驗(yàn)證方法：責(zé)任組負(fù)責(zé)每周抽查3～5個(gè)器械包,并登記存檔為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供第一手資料，出現(xiàn)偏差時(shí)加強(qiáng)人員培訓(xùn)、制定包裝圖譜，并錄制了無(wú)紡布包裝視頻，不定期進(jìn)行視頻教學(xué)。達(dá)到包裝零缺陷。

1.2.6.3 裝載 包裝后的器械在2 h之內(nèi)啟動(dòng)滅菌，采用標(biāo)準(zhǔn)籃筐，脈動(dòng)真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積的90%，同時(shí)不得小于容積的5%。各滅菌包上下左右需有一定距離(≥2.5 cm)，以利于蒸汽流通。不同性能物品同時(shí)滅菌時(shí)則以最難達(dá)到滅菌要求的物品所需的溫度和時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)?；旌涎b載時(shí)難以滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包、金屬物品放在下層，并由滅菌組質(zhì)檢員負(fù)責(zé)核對(duì)檢查，核對(duì)無(wú)誤時(shí)方可啟動(dòng)程序。護(hù)士長(zhǎng)每天隨機(jī)抽查1次裝載情況，并記錄裝載不規(guī)范案例存檔，HACCP團(tuán)隊(duì)通過質(zhì)控記錄分析原因，采取改進(jìn)措施：(1)“人文關(guān)懷，”著重培養(yǎng)護(hù)理人員慎獨(dú)精神和職業(yè)素養(yǎng)。(2)建立消毒員崗位操作流程。(3)注重要素控制、環(huán)節(jié)控制、終末控制。

1.2.6.4 濕包 根據(jù)產(chǎn)生濕包原因設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)，主要包括4個(gè)方面：(1)人員知識(shí)缺乏、工作責(zé)任心不強(qiáng)。(2)設(shè)備。蒸汽質(zhì)量、干燥時(shí)間、冷凝水排放不暢、滅菌器故障。(3)操作。卸載不正確。以此為根據(jù)采取針對(duì)性糾正措施：(1)組織學(xué)習(xí)濕包的定義、判別、危害與預(yù)防,并規(guī)范操作流程。(2)加強(qiáng)滅菌器安全檢查、監(jiān)測(cè)。脈動(dòng)真空滅菌器滅菌溫度134 ℃，時(shí)間4 min,壓力2.1 Bar。通過物理(T-DOC系統(tǒng))、化學(xué)(PCD監(jiān)測(cè)包即3M41360型化學(xué)測(cè)試包)、生物(3M41382型)三大監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌器、滅菌包監(jiān)控。每天滅菌器運(yùn)行前充分的排除冷凝水。(3)發(fā)生濕包啟動(dòng)濕包應(yīng)急預(yù)案。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心醫(yī)療器械清洗消毒及滅菌效果的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)選擇HACCP體系實(shí)施前(2014年6月～2015年6月)343 868個(gè)器械包,HACCP體系實(shí)施后2015年7月～2016年6月622 236個(gè)器械包的清洗不合格、包裝不合格、裝載不合格、濕包發(fā)生數(shù)4類數(shù)據(jù)。(2)手術(shù)器械滿意度。根據(jù)醫(yī)師評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括外觀是否清潔、關(guān)節(jié)是否靈活、手術(shù)剪刀的銳利度、器械有無(wú)損壞以及物品是否齊全5方面內(nèi)容，滿意度主要分為滿意和不滿意兩個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 HACCP體系實(shí)施前后包裝不合格、濕包情況比較(表1)

表1 HACCP體系實(shí)施前后包裝不合格、濕包情況比較(個(gè))

2.2 HACCP體系實(shí)施前后各抽檢240個(gè)器械包，調(diào)查清洗缺陷情況，結(jié)果見表2。

表2 HACCP體系實(shí)施前后器械包缺陷情況比較(個(gè))

2.3 HACCP體系實(shí)施前后各抽檢192個(gè)器械包，調(diào)查裝載合格情況，結(jié)果見表3。

表3 HACCP體系實(shí)施前后器械包裝載合格情況比較(個(gè))

2.4 HACCP體系實(shí)施前后各向醫(yī)師發(fā)放564份問卷，調(diào)查醫(yī)師對(duì)各類手術(shù)器械滅菌質(zhì)量滿意度，結(jié)果見表4。

表4 HACCP體系實(shí)施前后醫(yī)師對(duì)手術(shù)器械質(zhì)量滿意度調(diào)查情況比較(名)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，自2015年7月在我院消毒供應(yīng)中心復(fù)用手術(shù)器械質(zhì)量管理中實(shí)施HACCP體系以來(lái)，我院各類手術(shù)器械的滅菌合格率高達(dá)100%，手術(shù)醫(yī)師的滿意度從83.33%提高到99.65%。包裝不合格率、濕包發(fā)生率、清洗缺陷發(fā)生率、裝載缺陷率均低于HACCP體系實(shí)施前。在手術(shù)器械回收過程中，每一個(gè)手術(shù)器械包都有專人負(fù)責(zé)，重視手術(shù)器械包清洗、包裝、滅菌每一個(gè)環(huán)節(jié)管理，環(huán)環(huán)相扣，確?；颊呤褂檬中g(shù)器械安全[4]。

在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)控制關(guān)鍵點(diǎn)的監(jiān)控工作具有操作性強(qiáng)和易實(shí)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，可有效保證消毒供應(yīng)中心重復(fù)使用醫(yī)療器械的安全性[5-6]。因此，HACCP體系的應(yīng)用提高了臨床滿意度，控制了院內(nèi)感染，保證了醫(yī)療安全。在CSSD實(shí)施HACCP體系進(jìn)行器械質(zhì)量管理，是一種可為每臺(tái)手術(shù)提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠、優(yōu)質(zhì)的器械，保證患者的生命安全和改善醫(yī)師滿意度的有效方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 陳 炯,張順華,溫國(guó)明,等.HACCP在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志(雙月刊),2013,20(1):25-29.

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(本文編輯 崔蘭英)

225001 揚(yáng)州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

沈常霞:女，本科，主管護(hù)師

周芳芳

2017-02-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.058