曹麗麗 王潔容

影響肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析與護理對策

曹麗麗 王潔容

目的：探討影響肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及針對性地采取相應的護理對策。方法：選擇2014年6月～2015年6月在我院接受手術肝臟切除術的125例肝癌患者，其中術后發(fā)生并發(fā)癥的患者46例，將患者的病例資料進行匯總、統(tǒng)計分析，以找出影響肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的原因，并制定相應的護理對策。結果：125例肝癌手術患者，共發(fā)生術后并發(fā)癥46例，發(fā)生率為36.80%，以胸腔積液為主(30.44%)，其次為肺部感染(23.91%)、肝功能衰竭(19.56%)。經(jīng)logistic回歸分析，年齡≥60歲、血清白蛋白<35g/L、pTNM分期≥Ⅲ期、肝硬化、Child分級B～C、術中出血量≥300ml、合并糖尿病為肝癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。結論：年齡≥60歲、血清白蛋白<35g/L、pTNM分期≥Ⅲ期、肝硬化、Child分級B-C、術中出血量≥300ml、合并糖尿病為肝癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。針對影響因素積極采取相應的護理措施，以降低肝癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝癌；手術；并發(fā)癥；護理對策；影響因素

原發(fā)性肝癌(PLC)是一種較為常見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中位于第2位[1]。對患者的生命健康威脅較大，隨著人們生活節(jié)奏、生活方式的改變，近年來發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。目前肝癌的治療方法較多，手術治療是主要的治療方式，而我國大約80%左右的肝癌患者合并肝硬化，患者肝切除后仍有較高的風險[2]。術后并發(fā)癥不僅在原有病情上增加患者的痛苦，影響預后，還增加患者的經(jīng)濟壓力、延長出院時間，嚴重者可引起膽汁瘺、腹腔內出血、膈下膿腫、肝功能衰竭等，危及患者的生命健康。術前應對患者肝功能常規(guī)檢查及Child 分級評價，根據(jù)腫瘤大小、位置、合并癥情況及肝功能儲備情況予以綜合評估，術前、術后積極采取相應的護理措施，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究，選擇2013年6月～2015年6月在我院接受肝臟切除術的125例肝癌患者，其中術后發(fā)生并發(fā)癥的患者共46例，將患者的病例資料進行匯總、統(tǒng)計分析，以探討肝癌患者術后并發(fā)癥的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月我院接受手肝臟切除術的125例肝癌患者，術后發(fā)生并發(fā)癥的患者共46例。125例患者中男71例，女54例；年齡22～79歲，平均(56.27±10.52)歲；HbsAg陽性患者84例，HbsAg陰性患者41例；腫瘤部位：肝左葉24例，肝右葉101例；肝硬化62例；pTNM分期：≤Ⅱ期58例，≥Ⅲ67例。

1.2 方法 對所有肝癌手術患者的病例資料進行匯總、統(tǒng)計分析，主要包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血清蛋白、pTNM分期、HbsAg、肝硬化、Child分級、腫瘤部位、術中出血量、合并糖尿病等信息，對引起并發(fā)癥因素進行初步篩選，并通過logistic回歸分析關聯(lián)較大的誘因，并制定相應的護理措施，以降低腫瘤術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 納入及排出標準[3]納入標準：(1)所有患者術后經(jīng)病理檢查確診為肝癌。(2)患者均有外科手術指證。(3)患者Karnofsky評分>70 分。(4)患者無語言、聽力、智力障礙，能夠很好地與醫(yī)務人員進行交流溝通。(5)自愿參與本次研究，并在知情同意書上簽字。排出標準：(1) 合并有心、肝、肺等重要器官功能障礙，或造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能不全者，手術風險極高或無法耐受手術治療。(2) 血管性癡呆、精神病史、有意識障礙的腦卒中者。(3)非原發(fā)肝癌或出現(xiàn)肺轉移及其他肝外轉移。(4)不愿參加本次研究的患者。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，并通過logistic回歸分析關聯(lián)較大的獨立因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 肝癌患者術后并發(fā)癥分布 125例肝癌手術患者，共發(fā)生術后并發(fā)癥46例，發(fā)生率為36.80%，以胸腔積液最多(30.44%)，其次為肺部感染(23.91%)、肝功能衰竭(19.56%)。具體詳見表1。

表1 肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 影響肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(表2)

表2 影響肝癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.3 肝癌患者術后并發(fā)癥影響因素logistic分析(表3)

表3 肝癌患者術后并發(fā)癥影響因素logistic分析

注：年齡≥60歲、血清白蛋白<35g/L、pTNM分期≥Ⅲ期、肝硬化、Child分級B-C、術中出血量≥300ml、合并糖尿病為肝癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素

3 討 論

結果顯示，125例肝癌手術患者，共發(fā)生術后并發(fā)癥46例，發(fā)生率為36.80%，以胸腔積液為主，其次為肺部感染及肝功能衰竭。經(jīng)過多因素logistic回歸分析，年齡≥60歲、血清白蛋白<35g/L、pTNM分期≥Ⅲ期、肝硬化、Child分級B～C、術中出血量≥300ml、合并糖尿病為肝癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。

3.1 原因分析 (1)由于老年患者各器官出現(xiàn)衰退，機體機能減弱，而且常伴有糖尿病、高血壓以及呼吸系統(tǒng)等合并癥，老年患者的肝臟功能、干細胞再生能力等均有不同程度的減退，特別是合并有肝硬化時，采取手術方案治療時無論是手術風險還是術后并發(fā)癥均高于非老年患者[4-5]。(2)較低的血清蛋白水平能夠使組織腫脹、微循環(huán)障礙，而重要的器官血流量不足可導致功能減弱，且對各種酶的合成造成影響，使患者免疫力下降。(3)肝功能損傷易出現(xiàn)消化功能障礙，可引起食欲減退、惡心嘔吐等癥狀，導致營養(yǎng)不良；而干細胞的損害，使患者血清中轉氨酶等酶類水平升高，膽堿酯酶的水平減少；凝血因子合成障礙，易引發(fā)出血傾向，而脾功能亢進時，血細胞的生成受到抑制、對血細胞的破壞加大，致使白細胞、血小板減少，肝炎后肝硬化還能合并再生障礙貧血、血液病等[6]，術后易誘發(fā)多種并發(fā)癥。(4)有研究指出，肝功能分級為肝癌患者術后并發(fā)癥的主要影響因素，僅在肝功能分級不同的情況下，等級越差術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率越高[7-8]。而肝硬化程度也與肝癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生存在一定的聯(lián)系，在手術過程中更易發(fā)生術中出血，加之在對肝臟進行切除時對肝門阻斷或全肝血血流阻斷，易引發(fā)缺血再灌注損傷，而在切除肝臟時使肝組織的血流流出道減少，導致難以糾正的肝功能失代償，術后可發(fā)展為肝功能衰竭。(5)有研究顯示，較大的出血量可致機體免疫功能減弱，如果出血未清理干凈，凝血塊將成為細菌培養(yǎng)基[9-10]，易于細菌生長。由于腫瘤為消耗性疾病，分期較晚的患者由于受到病痛折磨時間較長，導致患者體弱、消瘦，且行手術治療時增加了對肝臟的切除范圍及手術難度，使患者的預后較差，易于并發(fā)癥的發(fā)生。(6)糖尿病其特征為糖脂代謝紊亂，這使得化療患者體內的抗體、免疫球蛋白以及補體等水平降低，導致免疫力低下；而高糖也為細菌的繁殖提供有利條件[11-12]。

3.2 護理對策 (1)對于年齡較大的肝切除手術患者，在術前應做好充分的準備工作，根據(jù)不同的患者綜合情況進行較為全面的術前評估，對于不適宜做手術的患者要對其手術予以延期，以增強肝功能儲備、積極改善心肺功能、治療合并癥等；在手術操作過程中要仔細、嚴禁，避免不必要的傷害；術后優(yōu)質的護理服務是手術成功的關鍵，對有效降低并發(fā)癥的發(fā)生有著極其重要的作用，為患者的預后提供保障，因此術中減少對患者組織、器官的牽拉及觸摸，能降低對患者組織、器官的損害，并采取積極有效的止血措施，預防因出血量過多對患者預后的影響。(2)對于血清蛋白較低的患者在術前、術后合理飲食，指導患者進食高蛋白質、低脂肪、高熱量、易消化食物，每日蛋白質的攝入量在60～80 g，熱量供應在2500 kcalL/d，并根據(jù)患者的情況使用能夠促進蛋白合成的藥物[13-14]；而消化功能較差的患者，應食用流食或半流食，并補充維生素；低蛋白血癥較為嚴重的可適當?shù)夭扇§o脈輸注白蛋白，以增強患者自身應激反應能力。(3)在術前應對患者是否合并肝硬化及肝功能是否代償異常等情況進行常規(guī)性檢查，以充分了解患者的肝功能情況，盡可能使患者術前肝功能維持在Child A 級，如果患者的肝功能分級在Child B～C 級，術前應采取積極的保肝治療，使其在術前盡量達到或接近Child A 級水平；在術中盡量減少對肝門的阻斷時間，盡可能控制在15 min以內，而這既能減少術中出血量，又能避免術中肝臟因缺血而引起的灌注損傷，減少因手術對患者肝功能的損傷。術后加強圍術期持續(xù)保肝治療，必要時可補充清蛋白、維生素K1、去氨劑等藥物治療。(4)高血糖能夠使機體的免疫功能減弱，對于合并糖尿病的患者術前、術后應用胰島素治療，以降低患者的血糖值，定期檢測血糖值，使血糖得到有效控制，提高免疫能力。

綜上所述，年齡≥60歲、血清白蛋白<35 g/L、pTNM分期≥Ⅲ期、肝硬化、Child分級B-C、術中出血量≥300ml、合并糖尿病為肝癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。針對影響因素積極采取相應的護理措施，以降低肝癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(本文編輯 劉學英)

Analysis of causes of postoperative complications in patients with liver cancer and its nursing countermeasures

CAO Li-li,WANG Jie-rong
(Cancer Center Affiliated to Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060)

Objective:To explore the causes of postoperative complications in patients with liver cancer and to take appropriate care strategies. Methods: A total of 125 patients with liver cancer who underwent surgical hepatectomy in our hospital from June 2014 to June 2015 were enrolled in this study, among which 46 patients had postoperative complications. The patient’s data were summarized and analyzed to find the impact of postoperative complications of liver cancer patients. Therefore, appropriate care strategies could be developed. Results: There were 46 patients had postoperative complications among the 125 patients with liver cancer, and the incidence was 36.80%. Among these complications, the main pleural effusion accounted for 30.44%, followed by pulmonary infection with the rate of 23.91% and the liver failure with the rate of 19.56%. Logistic regression analysis showed that age≥60, serum albumin <35g/L, pTNM staging≥Ⅲ period, cirrhosis, Child grade B ～ C, intraoperative blood loss≥300ml and diabetes were independent influencing factors for complications in patients with liver cancer after operation. Conclusion: Age≥60, serum albumin <35g/L, pTNM staging≥Ⅲ period, cirrhosis, Child grade B ～ C, intraoperative blood loss≥300 ml and diabetes were independent influencing factors for complications in patients with liver cancer after operation. Regarding the influencing factors,it is necessary to take appropriated nursing measures actively to reduce the incidence of postoperative complications of patients with liver cancer.

Liver cancer;Surgery;Complication;Nursing countermeasures;Influencing factors

510060 廣州市 中山大學附屬腫瘤防治中心

曹麗麗:女，本科，護師

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.045