劉 靜 劉艷雨 謝靜儀 吳淑卿 陳 瑤

完全性截癱患者排便障礙的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)效果觀察

劉 靜 劉艷雨 謝靜儀 吳淑卿 陳 瑤

目的：探討完全性截癱患者排便障礙的個(gè)性化腸道護(hù)理管理效果。方法：選取2016年1～10月我院完全性截癱患者的神經(jīng)源性腸道功能障礙的成年患者60例隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；試驗(yàn)組根據(jù)患者的脊髓損傷的分級(jí)，在對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，15 d后觀察患者的腸道并發(fā)癥、排便時(shí)間、排便方式及大便性狀。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組比較的排便時(shí)間及排便方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但并發(fā)癥及大便性狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：個(gè)性化腸道護(hù)理干預(yù)可減少患者并發(fā)癥發(fā)生，提高排便性狀。

完全性截癱；排便障礙；個(gè)性化護(hù)理干預(yù)；效果觀察

脊髓損傷(SCI)神經(jīng)源性腸道功能障礙 (NB)，是脊髓損傷后腸道失去中樞神經(jīng)支配造成感覺運(yùn)動(dòng)障礙，使結(jié)腸活動(dòng)和肛門直腸功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1]。調(diào)查顯示，約1/3的SCI患者認(rèn)為SCI穩(wěn)定后，直、結(jié)腸功能障礙比膀胱及性功能障礙對(duì)身心健康的影響更嚴(yán)重，其中41%患者認(rèn)為排便功能障礙是中等或嚴(yán)重影響壽命的問題[2]。近些年脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理已趨于系統(tǒng)化，為提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力做了積極的貢獻(xiàn)，而對(duì)于神經(jīng)源性直腸的護(hù)理干預(yù)研究相對(duì)較少，臨床重視度不夠[3]。臨床上，不同程度的脊髓損傷患者腸道管理是不同的，其在很大程度上取決于神經(jīng)損傷水平、病損程度、對(duì)腸道功能的后續(xù)效應(yīng)等[4]。我院在規(guī)范化腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上，對(duì)完全性截癱(胸腰段脊髓損傷)患者，進(jìn)行個(gè)性化的訓(xùn)練，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院脊髓損傷中心2016年1～10月60例病情穩(wěn)定、脊柱內(nèi)固定穩(wěn)定、可離床活動(dòng)(輪椅代步)的完全性截癱(胸腰段脊髓損傷)的神經(jīng)源性腸道功能障礙的成年患者，并能配合完成臨床觀察者。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢功能未受影響的完全性脊髓損傷的神經(jīng)源性腸道功能障礙的患者，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成臨床觀察的患者；有腸道損傷的患者；有胃腸道基礎(chǔ)疾病(慢性胃腸炎、胃腸道解剖畸形、胃腸道癌癥等)患者。其中男38例，女22例。年齡18～68歲。將60例完全性截癱的神經(jīng)源性腸道功能障礙的成年患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編寫的“康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程”的第19章：腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法[8]。具體方法為：(1)心理舒導(dǎo)。放松心情，讓患者保持健康的心理和舒暢的心情。(2)飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者病情進(jìn)行飲食管理，包括進(jìn)食姿勢(shì)、食物種類、液體量和種類等。(3)指導(dǎo)患者按結(jié)腸方向順時(shí)針按摩下腹部，每次5～10 min，每日2次。(4)排便姿勢(shì)。采用坐位排便，指導(dǎo)患者增強(qiáng)腹肌運(yùn)動(dòng)，囑患者深吸氣，往下腹部用力，做排便動(dòng)作。(5)排便時(shí)間。規(guī)律排便，每日定時(shí)排便，訓(xùn)練逐步建立排便反射。(6)促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立(手指直腸刺激)。示指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油后緩緩插入直腸，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。每次刺激時(shí)間持續(xù)1 min，間隔2 min后再次進(jìn)行。(7)采用開塞露藥物灌腸輔助排便。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù) 根據(jù)胸腰段完全性性脊髓損傷的病情，利用患者雙上肢功能未受影響及殘存的胸腹部肌肉的力量。具體護(hù)理干預(yù)方法：(1)心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)。(2)腹部按摩于三餐后半小時(shí)全腹部按摩10～20 min，及排便前、排便中按結(jié)腸方向順時(shí)針按摩下腹部。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉的力量訓(xùn)練。行仰臥起坐、坐位、腰部前屈運(yùn)動(dòng)、腰部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)、平臥抬頭抬肩運(yùn)動(dòng)，每次10 min，每天2次，根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者選擇2～3種訓(xùn)練方法。(4)腹部訓(xùn)練前3 d連續(xù)進(jìn)行清潔灌腸，排除宿便。(5)排便時(shí)間及姿勢(shì)與對(duì)照組相同，每日定時(shí)排便，排便時(shí)囑患者深吸氣，往下腹部用力，做排便動(dòng)作。(6)肛門緊張無法自主松弛的患者，增加指導(dǎo)患者行肛門擴(kuò)張術(shù)，戴手套的手指潤(rùn)滑后插入肛門，圍繞肛門慢慢地旋轉(zhuǎn)并按壓，在6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)、3點(diǎn)往外牽拉，時(shí)間15～20 s，刺激重復(fù)約2 min。(7)肛門擴(kuò)張術(shù)無效后，采用手指直腸刺激，戴著手套的手指再次潤(rùn)滑后輕輕通過肛門進(jìn)入直腸，在一個(gè)圓周運(yùn)動(dòng)慢慢地旋轉(zhuǎn)手指并保持與直腸黏膜接觸，時(shí)間15～20 s，刺激重復(fù)大約每5～10 min直到腸道完成排空。(8)各種措施采取后，排便不能順利排出，再用開塞露藥物灌腸輔助排便。

1.2.3 制定腸道功能訓(xùn)練記錄單[5]不同組別記錄，記錄單上就腸道訓(xùn)練內(nèi)容詳細(xì)說明，記錄包括床號(hào)、姓名、診斷、并發(fā)癥、排便方式、排便時(shí)間、排便性狀。

1.3 效果評(píng)價(jià) 護(hù)理干預(yù)15 d后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[6]。結(jié)合臨床，設(shè)定觀察有效指標(biāo)為：(1)并發(fā)癥。腹脹、腹痛、便秘、二便失禁、直腸黏膜出血及自主神經(jīng)反射異常(可危及生命)和其他并發(fā)癥。(2)排便方式。自主排便。(3)排便時(shí)間。排便規(guī)律，每次小于20 min。(4)大便性狀。便質(zhì)松軟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者的排便情況比較(例)

注：兩組患者的腸道功能障礙經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，排便時(shí)間及排便方式兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；并發(fā)癥直腸黏膜出血(觀察組3例，對(duì)照組13例)及自主神經(jīng)反射異常(觀察組2例，對(duì)照組7例)，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組患者的大便性狀比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

3.1 腹部按摩技術(shù)對(duì)腸道保健的影響 小腸和大腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)主要在腸道壁，與脊髓相關(guān)，對(duì)大腦的影響很小[7]。蠕動(dòng)波可以朝向或遠(yuǎn)離回盲瓣，在右側(cè)結(jié)腸混合糞便，并推動(dòng)腸道內(nèi)容物向左側(cè)及肛門移動(dòng)。常規(guī)的腸道功能康復(fù)訓(xùn)練只對(duì)結(jié)腸方向進(jìn)行按摩，并未考慮到小腸的問題。通常指導(dǎo)患者餐后進(jìn)行結(jié)腸按摩，三餐后進(jìn)行全腹部按摩可促進(jìn)小腸蠕動(dòng)，與排便前及排便中的結(jié)腸按摩有機(jī)結(jié)合起來，有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)及大便及時(shí)排空，同時(shí)改變大便性狀，減少開塞露的藥物依賴。

3.2 腹部肌肉的力量訓(xùn)練對(duì)腸道功能的影響 在正常情況下，大腦皮層命令骶髓的副交感神經(jīng)發(fā)出排便沖動(dòng)，然后通過肛門括約肌松弛，乙狀結(jié)腸、直腸及提肛肌收縮，腹壓增加來完成排便動(dòng)作。大便是在腸道蠕動(dòng)和腹內(nèi)壓增高的情況下通過直肛腸管排出。腹部肌肉的力量訓(xùn)練有利于排便。胸腰段脊髓損傷的患者可以通過訓(xùn)練代償或提高殘存的一些肌力增強(qiáng)腹部肌肉的力量。

3.3 排除宿便對(duì)脊髓損傷患者腸道功能訓(xùn)練的重要性[7]脊髓損傷患者的神經(jīng)源性腸道包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元源性腸道(反射性大腸)及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元源性腸道(無反射性大腸)。反射性大腸的患者低級(jí)排便中樞存在，但刺激無法上傳至大腦，只有腸壁受到刺激時(shí)，才會(huì)排便，常表現(xiàn)為便秘；無反射性大腸的患者腸道充滿糞便，無法誘發(fā)排便反射動(dòng)作，因腸道糞便過多而漏出糞便，表現(xiàn)為便秘或與失禁并存。腸道內(nèi)有殘存的大量宿便，在訓(xùn)練之初，我們常規(guī)3天清潔灌腸排除宿便。臨床中發(fā)現(xiàn)，3 d的清潔灌腸后，有規(guī)律每日排便，能解決無反射性大腸的患者的失禁癥狀，排便之間再無意外漏出糞便現(xiàn)象，同時(shí)解決了患者的便秘與失禁問題。

3.4 肛門擴(kuò)張術(shù)對(duì)反射性大腸的患者排便的影響 脊髓排便中樞是S2～S4，所以胸腰段脊髓損傷患者的腸道功能障礙分型大多是反射性大腸，脊髓和直腸的連接不變，可以通過反射促進(jìn)大便排出?；颊吒亻T內(nèi)括約肌處于不能自主放松的狀態(tài)，肛門擴(kuò)張術(shù)能幫助患者牽拉放松肛門，刺激腸壁，刺激排便反射。大多數(shù)截癱患者在訓(xùn)練之初排除宿便后，利用飲食管理、腹部按摩、增強(qiáng)腹部肌肉的力量訓(xùn)練下，不需要進(jìn)行手指直腸刺激，可直接利用肛門擴(kuò)張術(shù)自主排便，效果也較好。

3.5 手指直腸刺激對(duì)無反射性大腸排便的影響 胡婭莉等[8]用手指直腸刺激在急性橫貫性脊髓炎排便障礙患者中的應(yīng)用中認(rèn)為，手指直腸刺激在急性橫貫性脊髓炎排便障礙患者是有效的，但文中并未對(duì)急性橫貫性脊髓炎的神經(jīng)源性腸道進(jìn)行分類。手指直腸刺激利用局部神經(jīng)源性控制原理，是利用腸神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)所有節(jié)段能動(dòng)性和一些傳播運(yùn)動(dòng)，腸道反應(yīng)不需要外在結(jié)腸神經(jīng)支配，直腸壁拉伸或擴(kuò)張時(shí)，肌間神經(jīng)叢導(dǎo)致膨脹，上面的肌肉收縮和擴(kuò)張放松能推動(dòng)糞便移動(dòng)，從而排出體外。

3.6 手指直腸刺激對(duì)脊髓損傷患者的影響 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編寫的“康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程”中提到手指直腸刺激易引起自主神經(jīng)反射異常[8]。截癱患者康復(fù)的目的是輪椅上生活自理，要求截癱患者自行處理大便，這需要在自我處理前由護(hù)理人員教會(huì)患者處理大便技巧，因臨床上患者因軀體的運(yùn)動(dòng)障礙，在獨(dú)立執(zhí)行手指直腸刺激操作時(shí)，會(huì)容易損傷直腸黏膜，導(dǎo)至直腸黏膜出血發(fā)生，因此技巧操作非常重要。所以對(duì)于反射性大腸來說，患者行肛門擴(kuò)張術(shù)效果較好。

綜上所述，不同程度的脊髓損傷患者腸道護(hù)理管理是不同的，應(yīng)根據(jù)患者損傷的分級(jí)采取個(gè)性化的腸道護(hù)理干預(yù)。盡量利用患者殘存的機(jī)能解決問題，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及社會(huì)負(fù)擔(dān)具有一定的臨床意義。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Observation on the effect of personalized nursing intervention for dysphoria in patients with complete paraplegia

LIU Jing,LIU Yan-yu,XIE Jing-yi,et al
(Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Provincial, Guangzhou 510440)

Objective:To explore the effect of personalized intestinal nursing management in patients with complete paraplegia and dysphoria. Methods: A total of 60 adult patients with neurogenic intestinal dysfunction from patients with complete paraplegia in our hospital from January 2016 to October 2016 were randomly divided into experimental group and control group. The control group was treated by routine intestinal rehabilitation nursing training. The experimental group was treated with personalized nursing intervention on the basis of the intervention of the control group according to the classification of the spinal cord injury of the patients. After 15 days, intestinal complications, defecating time, defecating method and stool state of the patients were observed. Results: There were no significant statistical difference in the defecation time and defecation pattern between the experimental group and the control group(P>0.05).However, there were significant statistical difference in complications and stool state comparison(P<0.05).Conclusion:Personalized intestinal nursing intervention can reduce the occurrence of complications and improve the defecation traits.

Complete paraplegia;Dysphoria;Personalized nursing intervention;Effect observation

510440 廣州市 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院

劉靜：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院課題(2017C003B)

2016-12-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.007