李秀銀 胡 飛 劉月嫦

·護(hù)理論著·

系統(tǒng)化心理護(hù)理干預(yù)對(duì)注意缺陷多功能障礙患兒的影響研究

李秀銀 胡 飛 劉月嫦

目的 ：探討注意缺陷多動(dòng)障礙兒童(ADHD)認(rèn)知功能評(píng)定特征，總結(jié)心理護(hù)理干預(yù)的效果。方法： 將我院自2015年1月～2016年12月收治的ADHS患兒94例作為研究對(duì)象，按照患兒入院的先后順序?qū)⑵涞确譃檠芯拷M和對(duì)照組，對(duì)照組患兒給予哌甲酯進(jìn)行藥物治療，研究組患兒在藥物治療的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，治療3個(gè)月后觀察兩組患兒認(rèn)知功能、精神癥狀。結(jié)果：治療前兩組患兒連續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)(CPT)錯(cuò)誤數(shù)、漏報(bào)數(shù)和反應(yīng)時(shí)間等指標(biāo)、威斯康辛卡片分類(lèi)各項(xiàng)指標(biāo)以及韋氏兒童智力檢測(cè)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后CPT錯(cuò)誤數(shù)、漏報(bào)數(shù)和反應(yīng)時(shí)間、治療完成分類(lèi)數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)均明顯降低，概念化水平百分位數(shù)和韋氏兒童智力檢測(cè)水平明顯升高，除了非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和概念化水平百分位數(shù)指標(biāo)外，研究組患兒的其余各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療3個(gè)月后研究研究組患兒精神癥狀治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ：心理干預(yù)明顯提高ADHD患兒認(rèn)知功能，改善患兒精神癥狀，效果顯著，可在臨床范圍內(nèi)推廣。

兒童；注意缺陷多動(dòng)障礙；認(rèn)知功能；特征；心理護(hù)理；干預(yù)

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的心理障礙性疾病，患兒表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱(chēng)的注意力不集中、集中注意力時(shí)間短、活動(dòng)過(guò)度等，常伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙以及適應(yīng)不良，在我國(guó)將本病稱(chēng)為多動(dòng)癥[1-2]。本病是慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療，其中執(zhí)行功能缺陷是多動(dòng)癥患兒的核心缺陷，能夠解釋所有癥狀的全部特征[3]。本研究將我院近2年收治的94例ADHD患兒作為研究對(duì)象，探討藥物配合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒認(rèn)知功能和精神癥狀改善情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院自2015年1月～2016年12月收治的ADHS患兒94例作為研究對(duì)象，按照患兒入院的先后順序?qū)⑵涞确譃檠芯拷M和對(duì)照組，研究組：男32例，女15例；年齡7～15歲，平均(9.62±2.19)歲。對(duì)照組：男34例，女13例；年齡7～14歲，平均(9.21±1.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒臨床診斷均符合第三版中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD-3)中指定的ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)2名精神科主治醫(yī)師確診[4]；按照瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn)法測(cè)得患兒的IQ≥80；患兒就診前一周未服用其他精神類(lèi)藥物，所有患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書(shū)，患兒自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：將具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患兒、機(jī)體慢性感染、合并有肝腎功能障礙的患兒排除。兩組患兒性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患兒使用鹽酸哌甲酯緩釋片(商品名：專(zhuān)注達(dá)；生產(chǎn)企業(yè)：Janssen-Cilag Limited；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120028；規(guī)格：18mg*15s)進(jìn)行治療，每日早、中午分2次口服給藥，從最小劑量開(kāi)始，根據(jù)體重不同使用10～25 mg/d，每周服用5d，節(jié)假日停藥?；純和瑫r(shí)給予常規(guī)護(hù)理，培養(yǎng)患兒良好的生活習(xí)慣，利用課間進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，降低身體的興奮度，提高課堂注意力，避免生活中無(wú)關(guān)的刺激，糾正不良行為。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究提出的學(xué)校行為干預(yù)8項(xiàng)原則，根據(jù)醫(yī)院矯正治療的理論對(duì)患兒實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，首先在治療前確定好行為治療的把癥狀，選擇核心癥狀或嚴(yán)重的行為問(wèn)題作為治療的目標(biāo)，具體方法如下：(1)正性強(qiáng)化法。是指患兒在出現(xiàn)一種行為之后，繼之以個(gè)體滿(mǎn)意的刺激來(lái)增加這種行為的發(fā)生，逐步建立符合要求的行為，在正性強(qiáng)化實(shí)施前，護(hù)理人員要制備完整的計(jì)劃，并告知患兒和家屬，以取得積極的配合，在目標(biāo)行為出現(xiàn)時(shí)要立即強(qiáng)化，不能拖，明確向其講清楚被強(qiáng)化的具體行為，使其明確今后該如何做，在強(qiáng)化過(guò)程中可結(jié)合其他獎(jiǎng)勵(lì)。為了有效防止強(qiáng)化物飽厭的情況，在每次強(qiáng)化時(shí)給予少量強(qiáng)化物，當(dāng)達(dá)到行為目標(biāo)時(shí)可逐漸脫離正強(qiáng)化程度，逐步消除可見(jiàn)的強(qiáng)化物，而社會(huì)學(xué)強(qiáng)化物會(huì)繼續(xù)維持這個(gè)行為。(2)處罰法。是用不愉快的事物或刺激抑制、消除患兒不適當(dāng)行為的發(fā)生，使用處罰法時(shí)要注意就事論事，避免翻舊賬，避免過(guò)多的涉及患兒的過(guò)去經(jīng)歷或行為，堅(jiān)持正面教育，處罰時(shí)可對(duì)患兒適度的施加其痛苦、延誤的刺激或取消其某種喜愛(ài)的刺激，如娛樂(lè)活動(dòng)等。(3)消退法。護(hù)理人員和患兒家屬采用漠視、不理睬等方法來(lái)減少和消除患兒的不良行為，該方法要與正強(qiáng)化進(jìn)行結(jié)合，在消退不良行為的同時(shí)對(duì)良好的行為進(jìn)行正強(qiáng)化，消退效果比較明顯，消退需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此對(duì)患兒表現(xiàn)出的不良行為可連續(xù)采取消退法進(jìn)行干預(yù)。(4)代幣法。當(dāng)患兒出現(xiàn)某個(gè)目標(biāo)行為時(shí)，給予一種標(biāo)記或代幣，去換取種種優(yōu)待，作為強(qiáng)化目標(biāo)行為的強(qiáng)化物，來(lái)改進(jìn)患兒的個(gè)體行為，代幣是可以利用的實(shí)物或象征性的對(duì)象，發(fā)放方便且不易被復(fù)制，擬定代幣交換系統(tǒng)，明確向患兒指出何種行為會(huì)換取一個(gè)或數(shù)個(gè)代幣，多少個(gè)代幣可以換取相應(yīng)的優(yōu)待的權(quán)利或報(bào)酬，在選取優(yōu)待或報(bào)酬的時(shí)候要考慮到強(qiáng)化的價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。對(duì)患兒進(jìn)行不同強(qiáng)度的治療，每周治療2次，40 min/次，治療8次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程(3個(gè)月)，整個(gè)治療過(guò)程由專(zhuān)職精神科醫(yī)師指導(dǎo)，患兒家長(zhǎng)和醫(yī)師共同參與[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 使用中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所提供的軟件檢測(cè)患兒的視聽(tīng)覺(jué)注意測(cè)驗(yàn)，記錄連續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)(CPT)錯(cuò)誤、漏報(bào)數(shù)和反應(yīng)時(shí)間，上述指標(biāo)均反應(yīng)患兒的持續(xù)注意程度；同時(shí)使用該軟件完成威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)，主要指標(biāo)有完成分類(lèi)數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和概念化水平百分?jǐn)?shù)。

使用中國(guó)韋氏兒童智力量表(Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children，C-WISC)記錄注意/不分心因子( Freedom from distractibility，C因子)指標(biāo)，評(píng)估患兒的記憶和注意力因素[8]。使用Conner’S兒童行為量表(父母版)來(lái)評(píng)價(jià)患兒精神癥狀的改善情況，根據(jù)治療前后評(píng)分的減分率來(lái)評(píng)定精神癥狀治療效果。減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分；療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：減分率超過(guò)60%判為顯效，30～59%為有效，小于30%為無(wú)效[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒持續(xù)注意程度檢測(cè)結(jié)果比較(表1)

表1 兩組患兒持續(xù)注意程度檢測(cè)結(jié)果比較(分

注：兩組患兒持續(xù)注意程度檢測(cè)結(jié)果比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患兒威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較(表2)

表2 兩組患兒威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較(分

注：兩組患兒威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)結(jié)果中完成分類(lèi)數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、概念化水平百分位數(shù)比較組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3 兩組患兒韋氏兒童智力量表檢測(cè)結(jié)果比較(表3)

表3 兩組患兒韋氏兒童智力量表檢測(cè)結(jié)果(分

注：F組間=3.953，P=0.041；F時(shí)間點(diǎn)=5.442，P=0.011；F交互=4.171，P=0.019

2.4 兩組患兒精神癥狀療效比較(表4)

表4 兩組患兒精神癥狀療效比較(例)

3 討 論

3.1 CPT測(cè)試 臨床上用于區(qū)分正常兒童和ADHD的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是CPT測(cè)試，該測(cè)試也是判定ADHD患兒療效和認(rèn)知功能的一個(gè)重要手段，其中CPT錯(cuò)誤數(shù)能夠反映被試兒童的沖動(dòng)性，漏報(bào)數(shù)反映注意缺陷，測(cè)量反應(yīng)時(shí)間能夠顯示兒童對(duì)視聽(tīng)刺激反應(yīng)認(rèn)知的加工速度和動(dòng)作反應(yīng)速度以及其手眼耳的協(xié)調(diào)能力[10]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后兩組患兒的CPT各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均發(fā)生明顯改善，研究組改善效果更佳，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn) 該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)是一項(xiàng)敏感檢測(cè)認(rèn)知功能的工具，能夠有效的反應(yīng)患兒前額葉執(zhí)行功能的敏感的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，可評(píng)估患兒的學(xué)習(xí)能力和工作記憶中抽象分類(lèi)能力、概念形成和轉(zhuǎn)換能力，其中持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)可有效的反應(yīng)患兒固守原來(lái)標(biāo)準(zhǔn)、錯(cuò)誤糾正能力低、認(rèn)知靈活性差等情況[11]。大量臨床研究和文獻(xiàn)資料報(bào)道。ADHD患兒該項(xiàng)檢測(cè)值明顯低于健康兒童。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒的執(zhí)行功能發(fā)生明顯的改善，可提高患兒持續(xù)視覺(jué)注意、認(rèn)知轉(zhuǎn)移、學(xué)習(xí)能力、概念形成等多種認(rèn)知功能的協(xié)調(diào)控制，研究組患兒的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 韋氏兒童智力量表檢測(cè) C-因子是臨床上用于考察注意力和記憶力的一個(gè)重要指標(biāo)，很大程度上能有效的反應(yīng)被測(cè)患兒的認(rèn)知缺陷。本次研究結(jié)果證實(shí)，在經(jīng)過(guò)治療后兩組患兒的C-因子得分均發(fā)生明顯改善，研究組患兒改善效果優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，在藥物治療的基礎(chǔ)上給予患兒心理護(hù)理可對(duì)患兒的認(rèn)知功能的各項(xiàng)改善作用優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療組。

3.4 行為治療 行為治療是指患兒根據(jù)家庭環(huán)境、父母教育等多方面的外界信息反饋對(duì)自己的行為進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，使精神癥狀得到改善的一種治療方案，有研究報(bào)道對(duì)ADHD患兒進(jìn)行心理干預(yù)治療后患兒的認(rèn)知功能改善的遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于藥物治療，本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)其大腦具有很強(qiáng)的可塑性，行為治療的過(guò)程中促使患兒的大腦進(jìn)行協(xié)調(diào)，建立新的條件反射，改善前額皮質(zhì)-去甲腎上腺通路的整體功能，從而改善認(rèn)知，同時(shí)具有穩(wěn)定情緒，增加注意力和改善多動(dòng)、注意缺陷的作用。本研究中選擇Conner’S兒童行為量表(父母版)對(duì)兩組患兒的精神癥狀變化情況進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)研究組患兒精神癥狀治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。有文獻(xiàn)資料顯示，單純心理護(hù)理干預(yù)對(duì)精神癥狀的控制作用比較緩慢，而藥物改善雖然起效快，但是存在明顯的副作用，兩者結(jié)合治療可在達(dá)到治療效果的同時(shí)而減小不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患兒治療的依從性[2]。

綜上所述，藥物聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)ADHD患兒治療后會(huì)明顯提高患兒的認(rèn)知功能，改善患兒精神癥狀，效果顯著，可在臨床范圍內(nèi)推廣使用。

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(本文編輯 肖向莉)

Effect of systematic psychological nursing intervention on children with attention deficit hyperactivity disorder

LI Xiu-yin,HU Fei,LIU Yue-chang
(Bao’an District Maternity and Child Healthcare Hospital,Shenzhen 518100)

objective: To explore the characteristics of cognitive function assessment of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and to summarize the effect of psychological nursing intervention. Methods: A total of 94 children with ADHS admitted in our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled in this study. The patients were divided into study group and control group according to the order of hospital admission. In the control group, Methyl ester were used for drug treatment. In the study group, children

psychological intervention on the basis of drug treatment. After 3 months of treatment, cognitive function and mental symptoms in the two groups were observed. Results: There were no significant differences in the number of errors of continuous performance test (CPT), omission and response time, the Wisconsin card classification index and the intelligence detection level of Wechsler children in the two groups before the treatment(P>0.05). After the treatment, CPT error numbers, omission and response time, the number of treatment completion, the number of persistent errors, the number of non-persistent errors were significantly reduced. The conceptual level percentile and the Wechsler’s intelligence test level increased significantly. In addition to non-sustainability error number and and conceptual level of percentile indicators, other indicators of the study group were significantly better than that of the control group. After 3 months’ treatment, treatment effect of psychiatric symptoms in the study group were significantly better than that of the control group. The difference was statistical significant(P<0.05). Conclusion: Psychological intervention can significantly improve the cognitive function of children with ADHD and improve the children’s mental symptoms. The effect is significant and it can be promoted in the clinical scope.

Children;Attention deficit hyperactivity disorder.Cognitive function;Characteristic;Psychological nursing; Intervention

518100 深圳市 廣東深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒童心理行為康復(fù)科

李秀銀:女，本科，主管護(hù)師

2017-04-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.001