向 芬，鄭承紅*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的Meta分析

向 芬1，鄭承紅2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

目的運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)Meta分析，對(duì)中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。方法全面檢索中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的臨床隨機(jī)試驗(yàn)文獻(xiàn)，并按照文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)使用中藥復(fù)方聯(lián)合口服二甲雙胍等西藥治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入20篇文獻(xiàn)，中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病患者的空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素抵抗指數(shù)（HOME-IR）以及胰島素敏感指數(shù)（ISI）的指標(biāo)均優(yōu)于西藥對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，但由于入選文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，樣本量較小，可能影響研究結(jié)果的真實(shí)性，故需大樣本量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究。

胰島素抵抗；中藥復(fù)方；Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰島素作用的靶器官及組織等對(duì)胰島素的敏感性降低，是2型糖尿病重要的發(fā)病機(jī)制。隨著近年來(lái)對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，胰島素抵抗成為攻克2型糖尿病的關(guān)鍵所在，中藥復(fù)方聯(lián)合西藥在改善胰島素抵抗方面有很大的優(yōu)勢(shì)，中藥復(fù)方聯(lián)合西藥治療2型糖尿病也日益受到關(guān)注。筆者通過(guò)Meta分析綜合評(píng)估了中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以 “2型糖尿病”“胰島素抵抗”“中藥復(fù)方”“中醫(yī)藥”“臨床隨機(jī)觀察”為關(guān)鍵詞檢索“CNKI中國(guó)知網(wǎng)（2010-2016 年）”“中醫(yī)藥在線（2010-2016 年）”“萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái) （2010-2016年）”“中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（2010-2016年）”公開(kāi)發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并查閱已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，篩選出觀察組為中藥復(fù)方聯(lián)合服用西藥，對(duì)照組為常規(guī)西藥治療，并提及“隨機(jī)分組”的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要干預(yù)措施為中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）有較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)；（3）觀察組為中藥復(fù)方聯(lián)合西藥治療，可根據(jù)患者不同中醫(yī)證型選擇相應(yīng)的方劑加減，對(duì)照組西藥限口服用藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無(wú)對(duì)照組病例報(bào)道；（2）觀察組僅使用中藥復(fù)方治療，對(duì)照組使用西藥治療或常規(guī)生活方式干預(yù)治療；（3）以健康人群作為空白對(duì)照組，或自身前后對(duì)照；（4）試驗(yàn)對(duì)象處于糖尿病前期或者為1型糖尿病患者。（5）無(wú)統(tǒng)計(jì)分析的描述性研究。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

采用Jadad量表3項(xiàng)5分制評(píng)分法對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。該量表?xiàng)l目包括是否采用隨機(jī)分組及其具體方法、是否采用盲法及其是雙盲還是單盲、研究對(duì)象是否中途退出試驗(yàn)，總得分3～5分為高質(zhì)量研究，0～2分為低質(zhì)量研究。由兩名研究者獨(dú)立按照上述標(biāo)準(zhǔn)完成對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量的初步評(píng)價(jià)工作，當(dāng)遇到意見(jiàn)分歧時(shí)可通過(guò)討論決定得分。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為兩個(gè)部分：（1）臨床綜合療效：有效（包括顯效和有效）和無(wú)效；（2）胰島功能評(píng)價(jià)：空腹胰島素（FPI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOME-IR）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）、C肽釋放實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、空腹血糖（FPG）、餐后 2 h血糖(2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、脂聯(lián)素（APN）等指標(biāo)。本文主要采用FPG、HbA1C、HOME-IR及ISI來(lái)評(píng)價(jià)兩組的胰島功能改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料選用比值比（OR），并計(jì)算可信區(qū)間（95%CI），選用卡方檢驗(yàn)分析各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性。選用倒漏斗圖形分析潛在的發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析：若P＞0.1，I2＜50%，同質(zhì)性良好，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，存在異質(zhì)性，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

結(jié)果檢索到118篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)摘要，初步篩選排除不符合要求的文獻(xiàn)82篇，共納入相關(guān)文獻(xiàn)36篇，進(jìn)一步閱讀全文，其中11篇文獻(xiàn)觀察組單獨(dú)運(yùn)用中藥復(fù)方治療，1篇文獻(xiàn)觀察組分了多個(gè)平行組[1]，1篇文獻(xiàn)未說(shuō)明“隨機(jī)對(duì)照”[2]，2篇文獻(xiàn)不是口服用藥[3-4]，1篇文獻(xiàn)采用的是自身前后對(duì)照[5]，故最終納入符合要求文獻(xiàn)20篇。納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，其中只有4項(xiàng)研究[6-9]闡述了具體隨機(jī)方法，均為隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究雖描述了隨機(jī)分組，但未說(shuō)明具體隨機(jī)分組方法，1項(xiàng)研究[10]描述了雙盲法，納入研究均未說(shuō)明有無(wú)退出。

2.2 發(fā)表偏倚

納入符合要求文獻(xiàn)20篇[6-25]（表1），但是只有其中11篇文獻(xiàn)[7，9,11-13,16,19,21-22,24-25]提到綜合療效，所以將這11篇文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)資料來(lái)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示散點(diǎn)分布不對(duì)稱(chēng)，表明存在偏態(tài)性分布，可能與文獻(xiàn)質(zhì)量低、試驗(yàn)觀察例數(shù)較少有關(guān)，故筆者認(rèn)為該研究納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚（圖1）。

2.3 中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的綜合療效分析

2.3.1 空腹血糖改善情況 17篇文獻(xiàn)[3,7，9,11-23,25]研究報(bào)道了中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖改善的情況，顯示各研究間不存在異質(zhì)性 （P＜0.000 01，I2=93%）；隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組FPG值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.01，95%CI（-1.30，-0.72），P＜0.000 01]（圖2），提示應(yīng)用中藥復(fù)方聯(lián)合西藥可降低患者FPG水平。

2.3.2 糖化血紅蛋白變化情況 13篇文獻(xiàn)[3,7-9,11-13,17-19，21-23]研究報(bào)道了中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白改善的情況，顯示各研究間不存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=93%），隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果表明，觀察組HbA1C值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-0.65，95%CI（-0.89，-0.42），P＜0.000 01]（圖 3），提示應(yīng) 用 中 藥復(fù)方聯(lián)合西藥可降低HbA1C。

2.3.3 胰島素抵抗指數(shù)變化情況 12篇文獻(xiàn)[3,7-8，10-14,17-21]研究報(bào)道了中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者胰島素抵抗指數(shù)改善的情況，顯示各研究間不存在異質(zhì)性 （P＜0.000 01，I2=99%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析觀察組HOME-IR值明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-1.57，95%CI（-2.04，-1.09），P＜0.000 01]（圖 4）， 提示應(yīng)用中藥復(fù)方聯(lián)合西藥可降低HOME-IR。

表1納入研究的基本特征

2.3.4 胰島素敏感指數(shù)變化情況 4篇文獻(xiàn)[11,15-16,19]研究報(bào)道了中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者胰島素敏感指數(shù)改善的情況，顯示各研究間不存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析觀察組ISI值明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=0.63，95%CI （0.20，1.06），P=0.004]（圖5），表明應(yīng)用中藥復(fù)方聯(lián)合西藥可提高ISI。

3 討論

圖1中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的倒漏斗圖

圖2中藥復(fù)方聯(lián)合西藥聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者FPG影響的Meta分析

圖3中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者HbA1C影響的Meta分析

胰島功能異常是糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵所在，而中藥復(fù)方聯(lián)合西藥在改善糖尿病胰島素抵抗方面具有多靶點(diǎn)、多途徑、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。Meta分析結(jié)果顯示，在改善患者空腹血糖水平、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)以及胰島素敏感指數(shù)等方面，觀察組聯(lián)合中藥復(fù)方聯(lián)合西藥明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中藥復(fù)方聯(lián)合西藥可以減輕胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖代謝紊亂，比單獨(dú)使用西藥無(wú)論是臨床癥狀改善還是實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)降低都較好，突出將中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)與現(xiàn)代西藥降糖相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合特色，協(xié)同達(dá)到改善胰島素抵抗的效果。本研究具有一定的局限性：（1）納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，納入20篇文獻(xiàn)中只有4項(xiàng)研究說(shuō)明了具體隨機(jī)方法，而其余研究均未提及具體隨機(jī)方法，1項(xiàng)研究提及雙盲法，納入研究均未提及有無(wú)退出，提示還需要高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究；（2）缺乏外文文獻(xiàn)的研究，納入的20篇文獻(xiàn)均是中文文獻(xiàn)；（3）治療方法無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化，中藥復(fù)方作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療手法，辨證論治是中醫(yī)臨證處方的依據(jù)，但是每個(gè)醫(yī)生的辨證不可能全部一致，中藥復(fù)方聯(lián)合西藥也會(huì)不同，故對(duì)治療效果勢(shì)必會(huì)有一定的影響；（4）對(duì)胰島功能的評(píng)估沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，故中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)胰島素抵抗的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一；（5）是否適合所有糖尿病胰島素抵抗人群還有待深入研究。

圖4中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者HOME-IR影響的Meta分析

圖5中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者ISI影響的Meta分析

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)中藥復(fù)方聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿病患者胰島素抵抗的Meta分析，結(jié)果顯示在西藥治療或同時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥復(fù)方改善胰島素抵抗具有一定的效應(yīng)。但考慮到納入文獻(xiàn)質(zhì)量、研究設(shè)計(jì)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)等局限性，此次Meta分析的結(jié)論還需進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)提供更可靠、更具說(shuō)服力的證據(jù)。

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（本文編輯 馬 薇）

Effects of Compound Traditional Chinese Medicine Combined with Western Medicine on Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mellitus：A Meta-Analysis

XIANG Fen1,ZHENG Chenghong2*
（1.Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan,Hubei 430061,China;2.Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan,Hubei 430010,China）

ObjectiveBy using the Meta-analysis,the compound traditional Chinese medicine (TCM)combined with Western medicine were applied to improve insulin resistance of type 2 diabetes mellitus(T2DM),and evaluate its clinical efficacy.MethodsTo retrieve fully the randomized clinical trial that the compound TCM combined with Western medicine were applied to improve insulin resistance of T2DM,and according to the literature selection criteria to filtrate them.Meta-analysis is applied to compare the compound of TCM combined with Western medicine to the western medicine,such as mefformin and so on.ResultsA total of 20 papers were included,the compound TCM combined with Western medicine in improving fasting blood glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1C),insulin resistance index(HOME-IR)and insulin sensitive index(ISI)in patients with T2DM were better than only using Western medicine (P＜0.05).ConclusionThe curative effect of the compound TCM combined with Western medicine are better than that of Western medicine control group in improving insulin resistance of T2DM.However,the quality of selected papers are low,and the sample is small,which could affect the authenticity of the study results.We should research large sample of randomized clinical trials.

insulin resistance;compound TCM;Meta-analysis;randomized clinical trial

R255.4；R587.1

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.07.016

本文引用：向 芬，鄭承紅.中藥復(fù)方聯(lián)合西藥改善2型糖尿病胰島素抵抗的Meta分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（7）：757-761.

2016-12-16

向 芬，女，碩士研究生在讀，專(zhuān)業(yè)方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床（中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌及代謝性疾?。?。

* 鄭承紅，女，主任醫(yī)師，E-mail：chzheng28@qq.com。