周 濤，董盈妹,趙 霞*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎（修訂）第二輪專家調(diào)查問卷結(jié)果分析

周 濤，董盈妹,趙 霞*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

目的篩選和評價中醫(yī)兒科專家對《中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎》草稿框架以及診療意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度，修訂科學(xué)實(shí)用的《中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎》。方法采用德爾菲法，在文獻(xiàn)研究總結(jié)及第一輪問卷調(diào)查反饋的基礎(chǔ)上制定第二輪專家調(diào)查問卷(內(nèi)容包括術(shù)語和定義、診斷、辨證、辨證要點(diǎn)、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù))，向全國17省36位專家進(jìn)行問卷調(diào)查，采用專家積極系數(shù)、專家意見集中程度（均數(shù)、等級和、不重要百分比）、專家意見協(xié)調(diào)程度（變異系數(shù)）對問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果調(diào)查問卷收回有效問卷36份，回收率100%。專家對于流行性腮腺炎（修訂）草稿中大部分指標(biāo)意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，中藥注射劑部分意見集中程度偏低，變異性較大，未達(dá)成共識。結(jié)論專家的積極性和專業(yè)水平均較高，分布地區(qū)廣，具有代表性，《中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎（修訂）》框架涉及的條目基本得到專家的認(rèn)可。

流行性腮腺炎；診療指南；專家調(diào)查問卷；Delphi法

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒（paramyxovirus parotitis）所引起的急性呼吸道傳染病。以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎及胰腺炎等，主要發(fā)生在兒童和青少年，是幼托機(jī)構(gòu)和小學(xué)暴發(fā)疫情中最常見的傳染病之一。分析我國2004～2012年流行性腮腺炎流行病學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，9年的發(fā)病率均位居當(dāng)年法定傳染病報(bào)告發(fā)病率的前6位、丙類傳染病前3位，人群范圍依然以學(xué)生發(fā)病為主，其次為幼托兒童[1],在個別地區(qū)發(fā)病率可能更高，且呈上升趨勢[2]。

目前，國內(nèi)外采取以預(yù)防接種疫苗為主的綜合措施控制流行性腮腺炎的流行和發(fā)病，自2007年12月29日起，我國將麻腮風(fēng)疫苗（MMR）納入國家免疫規(guī)劃，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。陳國翠等[3]通過全面收集國內(nèi)外已發(fā)表的研究數(shù)據(jù)并進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在選擇聯(lián)合疫苗預(yù)防腮腺炎疾病時，國產(chǎn)MMR和進(jìn)口MMR具有相同的優(yōu)勢，國產(chǎn)MMR在免疫原性和免疫安全性方面和進(jìn)口疫苗無明顯差異。但即使已接種疫苗，依然可能會發(fā)生流行性腮腺炎的大爆發(fā)[4]。流行性腮腺炎西醫(yī)抗病毒治療常規(guī)選用口服或靜脈滴注利巴韋林，但從臨床上來看利巴韋林并不能夠縮短病程。

中醫(yī)藥防治流行性腮腺炎效果顯著,并且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[5-7]?！吨嗅t(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎》的修訂是為更好的發(fā)揮中醫(yī)藥防治流行性腮腺炎的特色和優(yōu)勢，便于國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，本研究采用德爾菲(Delphi)法，在文獻(xiàn)研究總結(jié)及第一輪問卷調(diào)查反饋的基礎(chǔ)上制定第二輪調(diào)查問卷表，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成《中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎（修訂）》草稿。本文將第二輪專家調(diào)查問卷結(jié)果的證候分類和辨證選方等部分作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究與調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)

科學(xué)性是編制指南的前提，也是保障指南質(zhì)量的基礎(chǔ)。本指南在編制過程中采用了具有中醫(yī)藥特色的 “文獻(xiàn)研究法”“專家問卷調(diào)查法 （Delphi法）”“專家會議法”三法合一的研究方法。

專家問卷調(diào)查采用國際廣泛應(yīng)用的Delphi法為基礎(chǔ)加以改良，結(jié)合中醫(yī)藥行業(yè)的具體情況，提出了兩輪問卷的形成方法。在文獻(xiàn)研究總結(jié)及第一輪問卷調(diào)查反饋的基礎(chǔ)上制定第二輪問卷表，其中包括術(shù)語和定義、診斷、辨證、辨證要點(diǎn)、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)六個方面，其中辨證分為常證、變證，治療方面也分為治療原則、分證治法、證治分類、藥物外治、針灸等其他療法（體針、耳針、耳穴貼壓、燈火燋法、放血療法、激光療法、足心敷藥）等。

1.2 專家調(diào)查問卷各組成部分的評價方法

兩輪問卷調(diào)查的評價及賦分方法不同。第二輪專家調(diào)查問卷的各項(xiàng)指標(biāo)的評價辦法采用：不列入、列入，分別計(jì)0分、1分。

1.3 專家遴選方法

專家遴選的標(biāo)準(zhǔn)：對本病種擅長的臨床專家，包括部分中醫(yī)文獻(xiàn)研究學(xué)者在內(nèi)，精通本學(xué)科的業(yè)務(wù)，有一定的知名度、具有高級職稱和長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有興趣和能夠堅(jiān)持完成數(shù)輪專家問卷調(diào)查，遴選專家時同時考慮到專家分布的地域性。

本研究兩輪問卷調(diào)查。第二輪專家調(diào)查問卷自2015年7月9日以郵件形式發(fā)出36份問卷，至2015年7月19日，共收到36位專家回信，專家調(diào)查問卷回收率為100%，專家積極系數(shù)為100%。參加問卷調(diào)查的36位專家，來自湖南、江蘇、浙江、北京、上海、山東、山西、河南、湖北、福建、四川、貴州、廣東、廣西、黑龍江、吉林、遼寧17個省份，31家醫(yī)院，以三級甲等醫(yī)院為主，包括一家二級甲等醫(yī)院。平均年齡（50.29±7.12）歲，其中具有碩博士學(xué)歷27人，占75%；副主任醫(yī)師及以上職稱32人，占88.9%；副教授及以上職稱25人，占69.4%；工作性質(zhì)中，91%的專家從事醫(yī)療，73%從事教學(xué)和科研工作，具有良好的代表性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

對專家答卷的統(tǒng)計(jì)分析，用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用Delphi法對專家調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用專家積極系數(shù)、專家意見集中程度指標(biāo)、專家意見協(xié)調(diào)程度指標(biāo)對問卷中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)，即調(diào)查問卷的收回率及問卷具體內(nèi)容的回答情況。專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，采用均數(shù)“x”、等級和（S）及不重要百分比（R）進(jìn)行評價。均數(shù)、等級和的分值越大，則提示該指標(biāo)在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見越集中；不重要百分比越大則提示該指標(biāo)在相應(yīng)部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為指標(biāo)刪除的依據(jù)。專家意見協(xié)調(diào)程度的觀察指標(biāo)，采用變異系數(shù)（CV）進(jìn)行評價，變異系數(shù)的數(shù)值越小，則提示專家對該指標(biāo)重要性評價的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家對證型的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

根據(jù)文獻(xiàn)研究的結(jié)果，將流行性腮腺炎臨床證候分為常證和變證，常證包括邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證、溫毒束表證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒壅盛證，變證包括毒陷心肝證、邪陷心肝證、毒竄睪腹證、邪傳心肝證、毒結(jié)少陽證。對第一輪問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析及專家建議，刪除常證中的“溫毒束表證”，增加“邪客少陽、邪壅少陽”兩種證候；刪除變證中“毒陷心肝證、邪傳心肝證”。

第二輪問卷調(diào)查賦分方法采用不列入、列入，分別計(jì)0分，1分。常證中一輪問卷中意見集中程度相對較低的溫毒在表證與溫毒襲表證分別為0.16、0.22，S 分別為 6、8，R 分別為 83.3、77.8，CV 分別為2.26、1.89；新增加的證候邪客少陽證與邪壅少陽證，也并未得到大部分專家的認(rèn)同，因此結(jié)合專家意見及臨床實(shí)際，此四種證候意見集中程度及協(xié)調(diào)程度較低，符合刪除條件。而變證中保留的邪陷心肝證、毒竄睪腹證、毒結(jié)少陽證的分別為 1.00、1.00、0.69，S分別為36、36、25，結(jié)合R及CV，此三個證候?qū)＜乙庖娂谐潭群蛥f(xié)調(diào)程度較高，尤其是前兩項(xiàng)得到了普遍的認(rèn)可。經(jīng)過兩輪問卷調(diào)查總結(jié)分析，根據(jù)專家對證候部分的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度結(jié)果，流行性腮腺炎證候分為常證：邪犯少陽證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證；變證分為邪陷心肝證、毒竄睪腹證、毒結(jié)少陽證。見表1。

表1證型的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度（第二輪）

2.2 專家對辨證選方的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

根據(jù)文獻(xiàn)研究獲得大量臨床治療流行性腮腺炎患兒的方藥，而臨床上專家對痄腮的分型仍保留不同意見，因此在制定問卷調(diào)查時根據(jù)課題組研討決定將常證分為邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證、溫毒束表證一類；熱毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒壅盛證第二類；變證分為毒陷心肝證、邪陷心肝證一類；毒竄睪腹證、邪傳心肝證第二類；毒結(jié)少陽證第三類。在對第一輪調(diào)查問卷及專家意見總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，第二輪問卷調(diào)查辨證選方部分設(shè)計(jì)，常證分為邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證一類，熱毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒壅盛證第二類；變證分為邪陷心肝證、毒竄睪腹證、毒結(jié)少陽證進(jìn)行問卷調(diào)查。

經(jīng)過第一輪調(diào)查問卷，辨證選方僅保留了柴胡葛根湯、普濟(jì)消毒飲、清瘟敗毒飲、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯五方，對第二輪問卷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：此五種方劑，波動在 0.83～0.94 之間，S 波動在 30～34 間，CV波動在0.25～0.45之間，專家一致性、意見集中程度高，納入指南。對于中成藥部分，經(jīng)過一輪問卷集中后，二輪問卷的各項(xiàng)指標(biāo)也有很大程度的提高，除個別中成藥外，波動在0.75左右，S波動在28左右，課題組選取意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高的幾項(xiàng)納入：腮腺炎片（溫毒在表證）、安宮牛黃丸/散（邪陷心肝證）、蒲地藍(lán)消炎口服液（常證）。根據(jù)專家共識納入龍膽瀉肝丸（毒竄睪腹證）。中藥注射劑方面，專家認(rèn)為對于流行性腮腺炎并無特效、針對性較強(qiáng)或療效顯著的中藥注射劑，兩輪問卷中各專家的意見集中程度不是很高，協(xié)調(diào)性較差，經(jīng)過課題組討論決定中藥注射劑方面有待進(jìn)一步商榷，暫不納入指南。見表2。

3 討論

德爾菲法的首創(chuàng)是用來進(jìn)行定性預(yù)測，后來被醫(yī)藥行業(yè)廣泛采用。中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心內(nèi)容是專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行信息量化及共識會議可以解決中醫(yī)臨床很多實(shí)際問題[9]。本指南修訂旨在：更新2012版《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中的“流行性腮腺炎”部分，實(shí)現(xiàn)國際循證醫(yī)學(xué)慣例中指南在制修訂后2～3年需修訂1次的目標(biāo)。其次是指導(dǎo)臨床，指南是連接臨床和證據(jù)的橋梁，反應(yīng)了當(dāng)時最佳的臨床診療水平；對于中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心內(nèi)容：古代醫(yī)籍記載，歷代沿用至今，當(dāng)代專家共識形成的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想，當(dāng)前只有通過對古代文獻(xiàn)的研究評價總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)升華，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建起兩者之間的橋梁，并采用中醫(yī)臨床診療手段加以規(guī)范、統(tǒng)一，指南才能更加科學(xué)、有效、實(shí)用的指導(dǎo)臨床工作。最后，目前國際認(rèn)可的高質(zhì)量臨床研究需要科學(xué)、合理、規(guī)范的多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究，因此，臨床醫(yī)生可以就指南修訂過過程中出現(xiàn)的相關(guān)不足開展更加科學(xué)、合理、規(guī)范的臨床研究，以提供更可靠的研究證據(jù)。

根據(jù)兩輪調(diào)查可知，目前中醫(yī)兒科臨床專家對流行性腮腺炎的證候分型及辨證選方上專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度比較高，一致性較高；而常證中目前僅保留邪犯少陽證和熱毒蘊(yùn)結(jié)證兩項(xiàng)，部分專家對此仍存在分歧。辨證選方上，目前多選取經(jīng)方，大部分專家并不同意納入當(dāng)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)方，例如在常證中熱毒蘊(yùn)結(jié)證可以選用青海省陸長清教授的荊柴解毒湯、新疆名老中醫(yī)韓士元藍(lán)根解毒湯，由于缺少高質(zhì)量的文獻(xiàn)支持被刪除。中成藥方面，蒲地藍(lán)消炎口服液、安宮牛黃丸/散、龍膽瀉肝丸三者一致性較高；而清熱散結(jié)片、腫痛安膠囊、消腮茶、消炎散核沖劑、四季抗病毒合劑、體外培育牛黃、金蓮清熱泡騰片、新癀片等也被多次用到，檢索未見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中藥注射劑部分目前尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化診療方案，缺少判別療效的統(tǒng)一、公認(rèn)、權(quán)威的客觀指標(biāo)以及大樣本多中心RCT臨床論治，是目前治療的短板。藥物外治中專家意見多集中在仙人掌外敷及如意金黃散外用等，且均有文獻(xiàn)支持[10]。與ZYYXH/T 276-2012《中醫(yī)兒科常見病診療指南·流行性腮腺炎》相比，本指南草稿除修改并更新了痄腮中部分描述外，還修改了藥物外治、針灸治療；刪除了腮腺炎片、醒腦靜注射液、激光療法、燈火燋法；增加了蒲地藍(lán)消炎口服液、預(yù)防和調(diào)護(hù)方法[11]。

表2選方、中成藥及注射液部分專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度（第二輪）

本指南的制訂基于對古籍文獻(xiàn)及當(dāng)代文獻(xiàn)挖掘整理，并結(jié)合現(xiàn)代專家建議，同時臨床醫(yī)生可針對指南中證據(jù)等級偏低的資料開展高質(zhì)量的RCT研究，以提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)過兩輪德爾菲法問卷調(diào)查，對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析形成流行性腮腺炎指南修訂的草稿，為流行性腮腺炎指南的形成奠定基礎(chǔ)，也為更加科學(xué)合理、規(guī)范實(shí)用的循證中醫(yī)兒科臨床實(shí)踐指南的制修訂提供保障。

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（本文編輯 賀慧娥）

Analysis of the Second Round of the Questionnaires of Paediatric Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines for Mumps in TCM(Recension)

ZHOU Tao,DONG Yingmei,ZHAO Xia*
（Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210029,China）

ObjectiveTo evaluate and screen the concentration and coordination degree of the opinions from the experts on the first draft Paediatric Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines for Mumps in TCM,and to formulate scientific and practical guideline.MethodsDelphi method was applied to this research.The second round of questionnaires were designed based on the literature researches and the first round of questionnaires,which were administrated to 36 experts from 17 provinces.The questionnaires were analyzed by active coefficient,concentration degree and coordination degree methods.ResultsTotally 36 valid questionnaires were

in the second time with 100%recovery rate.And most of the experts shared a positive view on the concentration and coordination degree of the draft.While the part of Chinese medicine injections with high varibility did not reach a consensus.ConclusionThe positivity and professional level of experts are high,the distribution area is wide and representative,The items covered in the framework are generally endorsed by the experts.The referred items on this revised guidelines are basically recognized by the experts.

mumps;diagnosis and treatment guidelines;questionnaire survey;Delphi method

R272.5

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.07.014

本文引用：周 濤，董盈妹,趙 霞.中醫(yī)兒科診療指南·流行性腮腺炎（修訂）第二輪專家調(diào)查問卷結(jié)果分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（7）：749-752.

2017-03-14

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目資助（SATCM-2015-BZ 061）。

周 濤，男，在讀碩士研究生，研究方向：小兒脾系疾病。

*趙 霞，女，教授，主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E-mail：zhaoxiahy@126.com。