鄺 濤，李 鑫，王寶新，魏艷霞，王莘智，李如意，余黃合，宋厚盼，范伏元，劉平安，黃惠勇*，蔡 雄,3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中醫(yī)方證轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究湖南省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208）

湖南地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)關(guān)系研究

鄺 濤1，2，李 鑫1，王寶新1，魏艷霞1，王莘智2，李如意1，余黃合1，宋厚盼1，范伏元2，劉平安1，黃惠勇1*，蔡 雄1,3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中醫(yī)方證轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究湖南省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208）

目的探索湖南地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系，為RA臨床辨證論治提供參考依據(jù)。方法采集2015年1月-2016年5月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診且確診為RA病歷資料299例。采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析RA中醫(yī)證型與類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能等臨床檢測指標(biāo)關(guān)系。結(jié)果血沉：濕熱痹阻證血沉表達(dá)水平與肝腎陰虛證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。類風(fēng)濕因子：各證型間的類風(fēng)濕因子表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C反應(yīng)蛋白：濕熱痹阻證表達(dá)水平與寒濕痹阻證比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。肝功能：RA各證型球蛋白平均表達(dá)量均高于正常值，白球比均低于正常值，但各證型間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)存在一定關(guān)系，血沉是潛在的濕熱痹阻證與肝腎陰虛證辨證指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白是潛在的濕熱痹阻證與寒濕痹阻證辨證指標(biāo)，但其臨床檢驗(yàn)效能尚有待于進(jìn)一步研究。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；濕熱痹阻證；寒濕痹阻證；類風(fēng)濕因子；血沉；C反應(yīng)蛋白；肝功能；湖南

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis,RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥病變、進(jìn)行性關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)功能喪失為臨床特征的自身免疫炎性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國RA患病率約為0.28%，其5年致殘率高達(dá)30%～50%[2]。目前，國內(nèi)外尚無RA特效治療方法，甲氨喋呤、來氟米特等一線治療藥物雖能部分改善病情，但是遠(yuǎn)期療效和安全性不容樂觀[3]。

根據(jù)其臨床特征，RA屬于中醫(yī)學(xué) “痹證”“歷節(jié)”“尪痹”等病證范疇。中醫(yī)藥以其辨證論治思辨觀和多環(huán)節(jié)、多途徑的遣藥組方特色，治療RA具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4-5]。然而，規(guī)范化的RA證候分類標(biāo)準(zhǔn)缺如，使得中醫(yī)藥治療RA臨床療效難以準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)，在一定程度桎梏了中醫(yī)學(xué)辨證論治體系的繼承和創(chuàng)新發(fā)展。為此，本課題組從2012年起在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化研究，采集了大量臨床病例，采用Epidata 3.1建立了規(guī)范化研究數(shù)據(jù)庫。前期研究中，已明確湖南地區(qū)RA主要證型為風(fēng)寒濕痹證，其次為濕熱痹阻證、肝腎陰虛證、腎氣虛寒證和痰熱互結(jié)證[6]。本研究擬基于前期研究結(jié)果，研究RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系，以期為RA臨床辨證施治提供參考依據(jù)。

1 資料

1.1 病例來源

選取2015年1月-2016年5月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診且確診為RA患者299例為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 RA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 （EULAR）2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)[7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，依寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎陰虛、腎氣虛寒、痰瘀互結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入病例必須符合以下全部條件：（1）年齡≥16歲；（2）湖南地區(qū)常住人口，近5年內(nèi)無異地久居史；（3）符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）符合中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)；（5）病例資料完整，包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、舌苔脈等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有下列任一情況，排除在本研究之外：（1）年齡＜16歲以下；（2）非湖南地區(qū)常住人口或近期有異地久居史；（3）不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）循環(huán)、呼吸、消化、泌尿生殖、造血系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者或精神病患者；（6）合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕免疫疾?。唬?）病例資料不完整。

2 方法

2.1 病例收集方法

本研究采用回顧性分析方式開展，于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科收集2015年1月至2016年5月風(fēng)濕科RA住院患者病歷，依照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選。

2.2 收集資料內(nèi)容

（1）患者一般信息包括性別、年齡、病程等；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（簡稱血沉，ESR，Westergren法測定）、類風(fēng)濕因子（RF，IgA 型，乳膠凝集試驗(yàn)測定）、C反應(yīng)蛋白 （CRP，免疫透射比濁法測定）、可疑損害的肝功能指標(biāo)包括白蛋白、球蛋白、白球比、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。證候分布及均值比較采用描述性分析，構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05)。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

男性 71 例（23.7%），女性 228 例（76.3%），男∶女比例為 1∶3.21。 患者年齡 21～91 歲，平均（57.04±12.31）歲。 RA 病程 1 周～50 年，平均（93.01±102.43）月。

3.2 RA中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比分析

299例患者證型依次為寒濕痹阻證 （131例）、濕熱痹阻證（76例）、肝腎陰虛證（74例）、腎氣虛寒證（14例）、痰瘀互結(jié)證（4例），RA各證型構(gòu)成之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=179.679，df=4，P=0.000）。除濕熱痹阻證與肝腎陰虛證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.870）以外，其余各證之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 RA中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比 [例數(shù)(%)]

3.3 RA中醫(yī)證型與年齡、病程相關(guān)性

RA各證型在年齡分布方面具有顯著性差異(χ2=3.310，P=0.011)，肝腎陰虛證與寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、腎氣虛寒證比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；寒濕痹阻證與腎氣虛寒證比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在病程方面，RA痰瘀互結(jié)證與寒濕痹阻證、肝腎陰虛證比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 RA中醫(yī)證型與年齡、病程的關(guān)系

3.4 RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)關(guān)系研究

3.4.1 RA中醫(yī)證型與血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白關(guān)系研究 RA各證型的血沉、類風(fēng)濕因子表達(dá)水平依次為腎氣虛寒證＞濕熱痹阻證＞寒濕痹阻證＞肝腎陰虛證＞痰瘀互結(jié)證，其中濕熱痹阻證的血沉表達(dá)水平與肝腎陰虛證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.021)，而RA各證型間的類風(fēng)濕因子表達(dá)水平比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)。

RA各證型C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平依次為濕熱痹阻證＞肝腎陰虛證＞腎氣虛寒證＞寒濕痹阻證＞痰瘀互結(jié)證，其中濕熱痹阻證與寒濕痹阻證比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。見表3。

表3 RA中醫(yī)證型與血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究 （±s）

表3 RA中醫(yī)證型與血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究 （±s）

注：與濕熱痹阻證比較，*P＜0.05。

證型寒濕痹阻證濕熱痹阻證肝腎陰虛證腎氣虛寒證痰瘀互結(jié)證F P血沉/（mm/h）54.88±36.22 64.17±38.24 50.25±28.59*64.77±34.49 45.50±40.34 1.705 0.149類風(fēng)濕因子/(IU/mL)195.76±242.24 220.25±245.48 149.88±170.12 245.40±232.29 117.76±88.68 1.229 0.299 C反應(yīng)蛋白/(mg/L)31.58±28.24*50.20±46.71 35.41±58.96 32.32±28.03 22.50±18.68 2.508 0.042

3.4.2 RA中醫(yī)證型與肝功能指標(biāo)相關(guān)性研究 RA各證型球蛋白表達(dá)量均高于正常值，白球比均低于正常值，其中濕熱痹阻證白蛋白表達(dá)量最低，球蛋白表達(dá)量最高，白球比最低；而痰瘀互結(jié)證白蛋白表達(dá)量最高，球蛋白表達(dá)量最低，白球比最高。RA各證型白蛋白、球蛋白、白球比、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)組間比較，差異均無顯著性意義(P＞0.05)。 詳見表 4。

表4 RA中醫(yī)證型與肝功能指標(biāo)相關(guān)性研究 （±s）

表4 RA中醫(yī)證型與肝功能指標(biāo)相關(guān)性研究 （±s）

證型寒濕痹阻證濕熱痹阻證肝腎陰虛證腎氣虛寒證痰瘀互結(jié)證F P白蛋白/(g/L)37.29±5.42 35.63±5.83 37.07±4.85 35.64±3.78 39.05±11.38 1.420 0.227球蛋白/(g/L)31.60±6.91 32.17±7.09 31.10±6.41 31.45±6.56 30.45±0.64 0.263 0.902白球比1.20±0.36 1.10±0.31 1.19±0.30 1.16±0.37 1.25±0.35 1.013 0.401總蛋白/(g/L)68.91±7.65 67.48±8.40 68.22±7.27 67.09±7.55 69.50±12.02 0.403 0.807谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（U/L）16.90±11.54 15.29±11.27 18.67±16.76 24.64±26.71 12.00±5.66 1.561 0.185谷草轉(zhuǎn)氨酶/（U/L）18.17±7.71 18.37±7.89 21.16±14.76 17.64±8.56 14.00±9.90 1.312 0.266

4 討論

RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等病證范疇，是中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種。中醫(yī)治療RA講求辨證論治，然而由于中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化研究的滯后，規(guī)范化的RA證候分類標(biāo)準(zhǔn)缺如，以及醫(yī)家個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)的夾雜，使得中醫(yī)藥治療RA臨床療效難以客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，降低了研究結(jié)果的科學(xué)性、可重復(fù)性和國際認(rèn)可[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治RA日益注重參考臨床檢測指標(biāo)[7]，而中醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)“有諸形于內(nèi)，必形于外”，因此探尋RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系，不僅有助于構(gòu)建規(guī)范化的RA證候分類標(biāo)準(zhǔn)，而且有助于RA準(zhǔn)確的辨證施治和科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)其臨床療效。

血沉(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)均是非特異性急性時(shí)相反應(yīng)物，ESR和CRP的升高，提示機(jī)體處于病理狀態(tài)，常用于RA的臨床聯(lián)合診斷[11]。本研究顯示，RA各證型ESR和CRP均較正常范圍升高，提示RA各證型均處于不同程度的炎癥狀態(tài)。研究顯示，濕熱痹阻證ESR較肝腎陰虛證有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，CRP較寒濕痹阻證有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.022)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。究其原因，可能與熱與濕的致病特點(diǎn)相關(guān)，熱為陽邪，其性炎上、傷津；濕為陰邪，其性重濁、黏滯；邪熱內(nèi)蘊(yùn)，敗血腐肉，耗氣傷津，津液失布，濕濁內(nèi)生，故見腫痛不利；濕性重濁，黏滯不暢，阻遏氣機(jī)，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，透達(dá)不利，故見熱勢纏綿；濕熱相搏，痹阻經(jīng)絡(luò)，病勢雖緩，治反難矣。紅細(xì)胞沉降率，多可反映病邪黏滯之性；CRP，多可反映病邪炎熱之性。而濕熱痹阻者，邪熱與濕濁膠著，故ESR和CRP表達(dá)較其他證型顯著。研究結(jié)果提示，ESR和CRP可能是潛在的風(fēng)濕熱痹證的辨證指標(biāo)。

類風(fēng)濕因子(RF)是RA臨床非特異性輔助診斷指標(biāo)，雖然其具有一定的敏感性（87.8%），但其特異性較低（84.0%）[14]。研究表明，RA各證型間的類風(fēng)濕因子表達(dá)水平比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。研究結(jié)果提示，RF可能主要反映RA的病理特點(diǎn)，而難以反映其證候特征，抑或與研究樣本量過小和研究地域受限有關(guān)。

球蛋白是臨床常見肝功能檢測指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)RA各證型球蛋白均高于正常值，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。究其原因，可能與球蛋白區(qū)帶由IgG、IgA、IgM和CRP組成，而RA發(fā)病時(shí)CRP和IgG、IgA、IgM等RF均表達(dá)增加有關(guān)。濕熱痹阻證球蛋白表達(dá)量最高，白球比最低；而痰瘀互結(jié)證球蛋白表達(dá)量最低，白球比最高，但各證型間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示，球蛋白可能主要反映RA的病理特點(diǎn)，而難以反映其證候特征，抑或與研究樣本量過小和研究地域受限有關(guān)。

本研究初步探究了RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)ESR可能是潛在的濕熱痹阻證與肝腎陰虛證辨證指標(biāo)，CPR可能是潛在的濕熱痹阻證與寒濕痹阻證辨證指標(biāo)，然而受采集時(shí)間、采集樣本量及研究地域受限等因素影響，其臨床檢驗(yàn)效能尚有待于進(jìn)一步研究。隨后的RA中醫(yī)證型規(guī)范化與客觀化研究中，應(yīng)綜合考慮采集時(shí)間、受試樣本量及地域等相關(guān)因素，開展前瞻性、大樣本、多中心的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以客觀、科學(xué)的揭示RA中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系，更好的指導(dǎo)RA臨床辨證施治和療效評(píng)價(jià)。

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（本文編輯 賀慧娥）

Study on the Relationship Between TCM Syndromes and Clinical Examination Indexes of Rheumatoid Arthritis in Hunan

KUANG Tao1,2,LI Xin1,WANG Baoxin1,WEI Yanxia1,WANG Shenzhi2,LI Ruyi1,YU Huanghe1,SONG Houpan1,FAN Fuyuan2,LIU Pingan1,HUANG Huiyong1,CAI Xiong1,3*
(1.Hunan Provincial Key Laboratory of Diagnostic and Therapeutic Research in Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.Hunan Education Department's Key Laboratory of Translational Research in Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

ObjectiveTo explore the relationship between TCM Syndromes and clinical detection indexes of rheumatoid arthritis(RA)in Hunan region,and provide a reference for clinical practice.MethodsA total of 299 patients with definitive diagnosis of RA who admitted in the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2015 to May 2016.Medical database was built by using Epidata3.1.The relationship of TCM Syndromes between rheumatoid factor(RF),erythrocyte sedimentation rate (ESR),C-reactive protein (CRP),and liver function indexes were analysed by using SPSS 22.0 software.ResultsESR levels between the damp-heat stagnation syndrome and Yin deficiency of liver-kidney were significantly different(P=0.021).RF between the syndromes were not significant(P＞0.05).CRP between the damp-heat stagnation syndrome and Yin deficiency of liver-kidney were significantly different(P=0.022).Globin expression levels of all syndromes were higher than the normal value,while globulin ratio was lower than the normal value(P＞0.05).ConclusionThere are certain relationships between TCM Syndromes and clinical detection indexes of RA.ESR is the potential syndrome differentiation index of damp-heat stagnation and Yin deficiency of liver-kidney syndromes.CRP is the potential syndrome differentiation in-dex of damp-heat stagnation and cold-damp stagnation syndromes.The clinical effectiveness of ESR and CRP need to be further studied.

rheumatoid arthritis;blockade of damp-heat syndrome;Yin deficiency of liver-kidney syndrome;blockade of cold-dampness syndrome;rheumatoid factor;blood sedimentation;C-reactive protein;liver function;Hunan

R241

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.07.013

本文引用：鄺 濤，李 鑫，王寶新，魏艷霞，王莘智，李如意，余黃合，宋厚盼，范伏元，劉平安，黃惠勇，蔡 雄.湖南地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)關(guān)系研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（7）：745-748.

2016-06-26

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373540)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科開放基金項(xiàng)目(2014-08,2015ZYZD05,2015ZYZD15)；湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程醫(yī)學(xué)學(xué)科骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目；湖南中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（201503）。

鄺 濤，男，副主任醫(yī)師，研究方向：風(fēng)濕免疫病中醫(yī)學(xué)診治臨床研究。

* 黃惠勇，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：tony427000@aliyun.com.cn；*蔡 雄，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：caixiong@hnctcm.edu.cn。