向勝濤，趙玲瓏，石宇，于學(xué)軍，賈晶，鄭文

（西安市兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所521醫(yī)院 手外二科，陜西 西安 710065）

橈骨遠端骨折是四肢長骨干骨折中較常見的骨折類型，在各個年齡階段均可發(fā)生。橈骨遠端骨折在老年患者中常合并骨質(zhì)疏松，低能量損傷時即可發(fā)生骨折（摔傷）；而橈骨遠端骨折在年輕患者則常繼發(fā)于高能量損傷（常見的交通事故、墜落傷、運動損傷）。隨著人們生活質(zhì)量的提高，我們主張對橈骨遠端骨折的治療應(yīng)采取更積極的態(tài)度，對不穩(wěn)定型骨折要早期手術(shù)治療，盡量解剖復(fù)位，以避免引起對腕關(guān)節(jié)遠期功能的影響[1]。目前治療橈骨遠端骨折的方法較多，2013年12月-2016年6月，我院對29例橈骨遠端C3型骨折采用外固定架加強技術(shù)治療，手術(shù)操作相對簡單、剝離少，甚至不切開骨折斷端處皮膚及軟組織，從而最大限度地保留骨折斷端血液供應(yīng)，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男21例，女8例；年齡16～55歲，平均37.5歲。右側(cè)15例，左側(cè)11例，雙側(cè)3例。合并有尺骨莖突骨折7例。損傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷10例，行走時不慎摔傷5例，騎電動車摔傷1例，打球時摔傷1例。29例均為橈骨遠端C3型骨折，均采用外固定加強技術(shù)，其中5例因骨缺損嚴重同時需切開植骨。受傷至手術(shù)時間1～10 d，平均5.5 d。

1.2 手術(shù)方法

患者行常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，C3型骨折常規(guī)行三維CT檢查。老年患者注意基礎(chǔ)疾病的預(yù)防。

采用閉合及有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩種術(shù)式。閉合復(fù)位：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患肢外展于手術(shù)臺上，上肢近端止血帶止血。先自患肢第2掌骨中點附近背外側(cè)縱向切開皮膚0.5 cm兩處切口，血管鉗分離并牽開軟組織、肌腱，直至骨膜，用骨鉆垂直掌骨縱軸打孔，并置入兩枚外固定架螺釘；在橈骨背外側(cè)，骨折近端上緣3.0～5.0 cm處做兩個長約0.8 cm的小切口，同樣用血管鉗分離并牽開軟組織，直至骨膜，用骨鉆垂直橈骨縱軸打孔，垂直橈骨縱軸平行置入兩枚外固定螺釘，穿透橈骨對側(cè)骨皮質(zhì)。穿針完畢后，患肢屈肘關(guān)節(jié)90°，上臂中立位，術(shù)者一手握住拇指，另一手握住其他四指，助手握住上臂對抗牽引；待短縮移位矯正后，用拇指按壓橈骨遠端，矯正側(cè)方移位，然后兩拇指橈骨遠端背側(cè)，同時尺偏掌屈腕關(guān)節(jié)。C型臂X線機透視復(fù)位情況，如發(fā)現(xiàn)仍有骨折移位，可行克氏針撬撥復(fù)位固定；滿意后，在持續(xù)牽引狀態(tài)下上外固定架主體連接桿、擰緊螺釘和鎖緊裝置（克氏針尾部留在皮外）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后給予抬高患肢、消腫、對癥治療，待麻醉消失后指導(dǎo)患者行患肢肩、肘及各手指功能鍛煉，后期定期拍片復(fù)查，3周后調(diào)整外固定架到腕關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后6～8周可去除外固定架，檢查腕關(guān)節(jié)功能，并指導(dǎo)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個月，隨訪內(nèi)容包括：⑴腕關(guān)節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏）；⑵前臂旋前、旋后活動范圍；⑶影像學(xué)資料（掌傾角、尺偏角、橈骨高度）。遠期療效按改良Mcbride評分標準評定，優(yōu)良26 例，優(yōu)良率 89.6%（圖 1，2）。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的一種損傷，但對于遠端關(guān)節(jié)粉碎的C3型損傷，其損傷機制復(fù)雜，骨折情況多樣，易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。有報道，并發(fā)癥出現(xiàn)率達86.84%[2]。C3型損傷的橈骨遠端骨折治療的關(guān)鍵點在于恢復(fù)橈骨高度以及復(fù)位關(guān)節(jié)面平整。當橈骨高度短縮≥4.0 mm時，橈腕關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力就有明顯的改變，當短縮≥6.0 mm時，將產(chǎn)生尺骨撞擊三角骨及腕尺側(cè)疼痛[3]。利用外固定支架撐開骨折短縮的橈骨，以恢復(fù)橈骨高度，避免尺橈遠端關(guān)節(jié)的不匹配。關(guān)節(jié)面的不平整會造成遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，在恢復(fù)橈骨高度的同時，關(guān)節(jié)面的粉碎則是手術(shù)難題，鋼板固定會使本已經(jīng)較小的骨折塊變得更為粉碎，而橈骨背側(cè)的不完整骨塊使螺釘?shù)墓潭ㄊバ?yīng)。我們選取克氏針作為有限內(nèi)固定，選擇性地固定這些較小的骨塊，以修整關(guān)節(jié)面盡量平整，對于背側(cè)骨塊翹起者，如手法或克氏針撬撥無法復(fù)位，則需腕背側(cè)小切口切開后復(fù)位骨塊，以避免后期的伸肌腱磨損。利用自體髂骨植骨將骨缺損區(qū)填塞，支撐關(guān)節(jié)面。針對橈骨遠端骨折的手術(shù)治療，我們多數(shù)是支持鋼板內(nèi)固定的治療，因為其固定穩(wěn)定，且無外固定針道感染風險。但對于C3型損傷的橈骨遠端骨折，因為關(guān)節(jié)面粉碎，骨折線偏近關(guān)節(jié)面，多數(shù)的鋼板很難做到有效固定，易出現(xiàn)移位及橈骨高度丟失。而外固定支架則可在此類骨折中充分發(fā)揮其優(yōu)勢，schanz釘?shù)奈恢眠h離骨折端，避免了松動的風險。外固定支架不但起到了軸向牽引復(fù)位、穩(wěn)定橈骨高度的作用，同時對關(guān)節(jié)囊的長度也起到了維持的作用，避免其攣縮，牽引的同時肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的牽拉，對粉碎骨折的復(fù)位同樣有重要作用?？耸厢樀膬?nèi)固定減少了對骨折端的剝離，盡可能多地保留了骨塊的血運，有利于愈合。對一些關(guān)鍵骨塊的固定，避免了關(guān)節(jié)面復(fù)位時的再次丟失，有利于后期的康復(fù)。有限的內(nèi)固定，對外固定支架固定橈骨遠端骨折是一種有效的補充。

手術(shù)注意事項：⑴外固定支架的固定角度，一般將腕關(guān)節(jié)維持在屈曲尺偏位，但應(yīng)盡量保持在生理范圍內(nèi)，掌屈、尺偏均不超過20°，掌屈過多時有腕管綜合征發(fā)生幾率，而尺偏時增加了TFCC的壓力，造成腕尺側(cè)疼痛[4]。⑵應(yīng)盡量減少克氏針使用的數(shù)量，保留有效的克氏針內(nèi)固定，尤其是對含有關(guān)節(jié)面的骨塊，維持關(guān)節(jié)面的平整及骨塊的穩(wěn)定。⑶關(guān)于植骨，對壓縮骨塊復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損，我們建議盡量植骨填塞空腔，減少了不愈合的出現(xiàn)。自體髂骨移植一直被認為是用于治療這些缺失的首選。骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)均容易獲得。它具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)性并易于和橈骨的周邊結(jié)構(gòu)融合[5]。

[1]王繼宏，溫樹正.Henry入路鎖定接骨板治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效分析[J].實用手外科雜志，2016,30（2）：140.

[2]徐生根.橈骨下端骨折117例分型及遠期療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999,2（2）：117.

[3]于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005,23（2）：103-105.

[4]Gausepohl T,Pennig D,Mader K.Principles of external fixation and supplementary techniques in distal radius fractures[J].Injury,2000,31(1):56-70.

[5]李征，徐達傳.橈骨遠端骨折臨床治療的誤區(qū)及研究進展[J].實用手外科雜志，2016,30(3)：345.