陶忠生，王秋生，楊建新，王延杰，趙偉超，趙寧

（中國人民解放軍第252醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000）

因外傷導(dǎo)致的掌背皮膚軟組織缺損，肌腱掌骨外露，需要皮瓣移植覆蓋，治療不當(dāng)會繼發(fā)感染、肌腱斷裂及肩手綜合征，有一定難度。2011年6月-2016年6月，我院應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)掌背皮膚軟組織缺損中老年患者12例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例，年齡52～70歲。致傷原因為重物砸傷5例，機器擠軋傷7例。手掌背皮膚軟組織壞死缺損，其中8例伴伸指肌腱斷裂或掌骨骨折。創(chuàng)面面積：3 cm×4 cm～5 cm×8 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下手術(shù)。徹底清創(chuàng)，清除失活壞死皮膚軟組織，克氏針或鋼板固定掌骨骨折，縫合修復(fù)斷裂指伸肌腱，創(chuàng)面污染輕的患者Ⅰ期皮瓣移植；創(chuàng)面污染嚴(yán)重者采用負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引，應(yīng)用敏感抗生素，4～6 d后二次手術(shù)清創(chuàng)。創(chuàng)面外觀新鮮清潔后，在前臂背側(cè)設(shè)計橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。用樣布裁剪創(chuàng)面大小形狀，皮瓣軸線為橈骨莖突與肘窩中外1/3連線，旋轉(zhuǎn)點定在橈骨莖突近端1～3 cm處，參照創(chuàng)面大小以軸線為中心設(shè)計皮瓣。皮瓣長度要大于創(chuàng)面1～2 cm，寬度大于1 cm，保留1 cm寬的皮蒂，切開皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，皮蒂部攜帶2～3 cm寬的皮下筋膜蒂。切開皮瓣四周，自肌膜淺層向遠(yuǎn)端游離皮瓣，橈神經(jīng)淺支在橈骨莖突近端5～8 cm處自肱橈肌和橈側(cè)伸腕肌之間穿出，找到將其切斷，頭靜脈保留長于皮瓣2～3 cm，隨皮瓣向遠(yuǎn)端游離至蒂部，間斷固定縫合皮膚與筋膜，防止皮膚皮下組織分離。松開止血帶，觀察皮瓣血運，切開旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面的皮膚、皮下組織向兩側(cè)游離，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面縫合，放置細(xì)引流管，頭靜脈斷端可與掌背粗大靜脈吻合，或結(jié)扎頭靜脈根部，防止靜脈倒灌瘀血腫脹；供區(qū)如果不能直接縫合，中厚皮片游離植皮。術(shù)后應(yīng)用抗生素和活血、抗痙攣藥物治療，保暖禁煙，2周拆線。

2 結(jié)果

圖1，2 左手水泥攪拌機傷，皮膚缺損肌腱斷裂

圖3 清創(chuàng)Ⅰ期設(shè)計皮瓣

圖4 皮瓣切取

圖5，6 術(shù)后5個月伸指、握拳情況，肌腱輕度粘連

本組12例均獲隨訪，3～12個月時間，1例傷口出現(xiàn)感染，經(jīng)換藥沖洗最終愈合；1例皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，換藥逐漸愈合；其余皮瓣順利成活。皮瓣柔軟，肌腱粘連輕，外觀及功能滿意（圖1-6）。

3 討論

中老年患者掌背皮膚缺損伴隨掌骨骨折和肌腱斷裂，治療有一定難度。應(yīng)該盡早徹底清創(chuàng)，選擇合適皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。創(chuàng)面如果污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后采用封閉持續(xù)負(fù)壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，引流充分，有效吸出炎性滲出，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減少感染機會[1]。皮瓣選擇常用有以下三種：⑴腹部皮瓣，優(yōu)點是皮瓣薄而且血運豐富，容易成活，提供皮瓣面積大，缺點是在老年患者應(yīng)用，手腹部鏈接3周斷蒂，肩肘固定時間長后容易形成凍結(jié)肩，也稱為肩手綜合征；⑵游離皮瓣移植，可選擇背闊肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、膝上外皮瓣等游離移植，供區(qū)瘢痕隱蔽，不用限制肩肘活動，缺點是手術(shù)時間長，難度高，風(fēng)險高；⑶鄰近局部皮瓣轉(zhuǎn)移，尺、橈動脈皮瓣因損傷重要血管已經(jīng)棄用，前臂骨間背側(cè)皮瓣因解剖較深、血管變異難度高已經(jīng)少用。橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣缺點是前臂留有明顯瘢痕。但是本組老年患者認(rèn)為年齡大了，前臂是否再多一個瘢痕并不重要，前臂皮瓣相比腹部皮瓣和游離皮瓣，創(chuàng)傷更小，術(shù)后護(hù)理更簡單，這是較年輕患者皮瓣選擇有所不同的方面。

鐘世鎮(zhèn)等[2]提出沿皮神經(jīng)干有兩條縱形的吻合血管，即由階段動脈鏈狀吻合形成的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)，和由神經(jīng)營養(yǎng)動脈的上行支吻合構(gòu)成的皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)。這兩條縱形的血管網(wǎng)都有無數(shù)側(cè)支與鄰近的皮下血管網(wǎng)溝通，這為皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣提供了解剖學(xué)依據(jù)；橈神經(jīng)淺支位置表淺，在橈骨莖突上方（5.5±0.3）cm處從肱橈肌與橈側(cè)腕伸肌之間穿出深筋膜，下行1～2 cm分出內(nèi)、外側(cè)支。外側(cè)支分拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)、拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)和第1掌背皮神經(jīng)；內(nèi)側(cè)支分第2，3掌背皮神經(jīng)。橈神經(jīng)淺支血供呈節(jié)段分布，來源于橈動脈、莖突反動脈、肌支動脈和掌背動脈。橈動脈鼻煙窩處發(fā)出1～2條筋膜皮支，較粗而且恒定穿過深筋膜在皮下組織中分成上行支和下行支，上行支分布于腕背撓側(cè)皮膚。在橈骨莖突上2～7 cm的范圍內(nèi)，橈動脈發(fā)出5～8支肌間隙筋膜穿支，在深筋膜表面的疏松組織中發(fā)出升支、橫支和降支，與橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支及頭靜脈營養(yǎng)血管互相吻合，形成縱向筋膜血管網(wǎng)，是前臂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)皮瓣的血供基礎(chǔ)[3]。皮瓣攜帶2～3 cm寬的筋膜蒂，增加血供，攜帶1 cm皮蒂旋轉(zhuǎn)縫合后減少對蒂部受壓。橈神經(jīng)獨立支配皮膚感覺區(qū)域小，皮瓣切取后感覺丟失不明顯。皮瓣中頭靜脈近端多保留一段，盡可能與腕部淺靜脈吻合，則最大程度減輕回流壓力，皮瓣不出現(xiàn)靜脈瘀滯[4]。缺點是遺留前臂瘢痕，皮瓣切取面積不能太大。

橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣不損傷知名血管，解剖簡單，手術(shù)風(fēng)險低，皮膚質(zhì)地厚薄接近掌背皮膚，不限制肩肘活動，適合在老年患者中應(yīng)用。

[1]陶忠生，馮亞高.跟骨骨折術(shù)后鋼板外露的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2012,35（3）：172.

[2]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志，1999,22（1）：37-39.

[3]趙雁波，趙軒，趙乃順，等.前臂逆行皮瓣修復(fù)腕手部皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2014,28（4）：437-439.

[4]劉遠(yuǎn)，蔡衛(wèi)明，趙建偉.橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣在修復(fù)手、腕部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2016,30（3）：323-324.