韓小波，厲運(yùn)收，段友建，胡曉偉，張寶艷，董慶區(qū)，王學(xué)民

（莒縣人民醫(yī)院 骨二科，山東 莒縣 276500）

急性錘狀指是臨床上常見的手外傷之一，治療方法多種多樣，療效不一，功能恢復(fù)不理想，復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為30%[1]。2014-2016年，我科對(duì)20例急性錘狀指采用改良抽出法將肌腱止點(diǎn)于末節(jié)指背側(cè)皮下打結(jié)固定做伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡17～55歲。開放性7例，閉合性13例（合并撕脫骨折3例，肌腱止點(diǎn)撕裂10例，均為過度屈曲暴力損傷）。傷后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸指活動(dòng)障礙，呈錘狀指畸形。傷后1周內(nèi)就診，所有患者術(shù)前攝片檢查確定是否有撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯或指神經(jīng)阻滯麻醉下，取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形切口，顯露肌腱止點(diǎn)，解剖中要避免損傷甲床生發(fā)層。于末節(jié)指骨基底背側(cè)向掌側(cè)傾斜約45°打孔，并從指腹側(cè)穿出，肌腱縫合線或細(xì)鋼絲從該孔引出至指腹，再于穿出軟組織部位原位用去掉尾冒的5 mL注射器針頭穿回至指骨，在掌側(cè)骨面滑動(dòng)注射器針頭另做骨道穿回，暫時(shí)保留其在骨質(zhì)內(nèi)，在其引導(dǎo)下將肌腱線或細(xì)鋼絲穿回背側(cè)面；用骨銼在指伸肌腱附著點(diǎn)處磨銼粗糙骨面?？p合肌腱斷端，收緊打結(jié)，使肌腱斷端與指骨基底粗糙面緊密接觸；必要時(shí)加用4/0～5/0肌腱縫合線連續(xù)縫合肌腱；合并撕脫骨折的較小骨塊，可直接縫合收緊固定；合并偏大的撕脫骨折時(shí)需將伸指肌腱止點(diǎn)攜帶骨塊復(fù)位暫時(shí)維持，將骨塊一并用同法鉆孔植入肌腱線后細(xì)鋼絲，然后收緊固定。過伸位一枚克氏針貫穿固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及功能康復(fù)

患指支具或鐵絲托外固定制動(dòng)4周，術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染，每2天換藥1次，術(shù)后12～14 d拆線。4周后去除制動(dòng)裝置開始伸屈遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止暴力活動(dòng)。

2 結(jié)果

20例均得到隨訪，Dargan法測(cè)量手指最大伸直位時(shí)掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)伸直受限角度的總和及測(cè)量手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。按TMP系統(tǒng)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良4例，優(yōu)良率100%。術(shù)區(qū)皮膚無壞死，縫線無外露，針道無感染，指甲無畸形，錘狀指畸形矯正，傷指DMP伸直0°位，伸屈指功能滿意。

典型病例：患者 女，79歲。右手末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)閉合性斷裂致錘狀指畸形，采用改良抽出法伸肌腱止點(diǎn)重建，獲得滿意效果（圖1-8）。

3 討論

3.1 錘狀指的治療及本術(shù)式的來源

圖1 右手中指急性錘狀指術(shù)前

圖2 術(shù)中伸肌腱斷裂情況

圖3,4 改良抽出法肌腱線導(dǎo)入

圖5 伸肌腱止點(diǎn)重建

圖6，7 術(shù)后手指掌、背側(cè)切口情況

圖8 術(shù)后1個(gè)月伸指功能滿意

手指Ⅰ區(qū)伸肌腱在止點(diǎn)處斷裂或末節(jié)指骨基底部小骨片被撕脫，使手指末節(jié)不能主動(dòng)伸直，而指深屈肌腱牽拉末節(jié)屈曲形成錘狀指畸形，也稱棒球指[2，3]。多采用伸肌腱止點(diǎn)重建方式治療，主要適用于遠(yuǎn)斷端＜2 mm或肌腱撕裂無法直接縫合的腱性錘狀指及骨性錘狀指。傳統(tǒng)鋼絲抽出法以細(xì)鋼絲穿過撕脫骨片近端或肌腱斷端，并沿骨性隧道穿出于指腹掌側(cè)，捆扎于指腹紐扣，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后效果尚好，但術(shù)后傷指指腹局部組織被紐扣或襯墊長(zhǎng)時(shí)間壓迫，容易出現(xiàn)壓創(chuàng)、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發(fā)癥；部分學(xué)者將抽出鋼絲固定于折彎的克氏針上[4]，以期解決此類問題，但是會(huì)出現(xiàn)鋼絲松動(dòng)滑脫而導(dǎo)致止點(diǎn)固定不牢固。微型骨錨釘技術(shù)是近年來新興的術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、肌腱修復(fù)可靠、手術(shù)時(shí)間短、有利于肌腱愈合等優(yōu)勢(shì)[5]，然而微型骨錨釘術(shù)后留于指骨內(nèi)、較多的并發(fā)癥及昂貴的價(jià)格限制了其應(yīng)用[6]，難以在基層醫(yī)院推廣。近年來，經(jīng)末節(jié)指骨基底橫行隧道的止點(diǎn)重建術(shù)[7，8]相繼應(yīng)用于臨床，將肌腱縫線或轉(zhuǎn)移肌腱通過橫行隧道后與近側(cè)終點(diǎn)斷端縫合，以恢復(fù)腱-骨的連續(xù)性，盡管具有把持力大、對(duì)肌腱斷端血運(yùn)影響小、愈合快、周圍粘連少、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，但鉆合適的骨孔、縫線穿骨孔較困難，技術(shù)難度大[9]。

本組20例在綜合分析了鋼絲抽出法及末節(jié)指骨基底橫行隧道法的優(yōu)缺點(diǎn)后，將伸肌腱止點(diǎn)重建方法進(jìn)行改良，取得滿意治療效果。

3.2 修復(fù)方法的改良及優(yōu)缺點(diǎn)

該法在綜合分析了鋼絲抽出法及末節(jié)指骨基底橫行隧道法的優(yōu)缺點(diǎn)后，將鉆孔、抽出法及橫行鉆孔法的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，將伸肌腱止點(diǎn)重建方法進(jìn)行改良，將橫行隧道改為垂直隧道，實(shí)行肌腱線或細(xì)鋼絲抽出，進(jìn)針點(diǎn)明確，操作簡(jiǎn)單容易掌握；利用簡(jiǎn)單的克氏針及注射器針頭作為導(dǎo)引，將抽出法中的外固定改進(jìn)為背側(cè)皮下打結(jié)固定，實(shí)現(xiàn)了牢固的骨性固定同時(shí)，避免了術(shù)后指腹局部組織出現(xiàn)壓創(chuàng)、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發(fā)癥，起到等同于微型錨釘?shù)淖饔们覠o錨釘存留指骨，取得滿意臨床治療效果。該改良術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴肌腱線或細(xì)鋼絲打結(jié)固定，線結(jié)小，無明顯異物感，對(duì)肌腱斷端的血運(yùn)影響小，愈合快；⑵經(jīng)骨隧道后完全骨性固定，固定牢固可靠，不易滑脫松弛；固定方向?yàn)榇怪闭龑?duì)骨面，與肌腱生理受力方向一致，加壓固定牢固有效；⑶無壓迫指腹軟組織導(dǎo)致皮膚壞死的隱患；⑷可更早拔除克氏針(4周)，早期進(jìn)行手指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需特殊器械，經(jīng)濟(jì)成本低。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量避免損傷甲根部以免繼發(fā)指甲畸形；⑵術(shù)中注意控制好骨道之間的距離，要游離肌腱盡量展開斷端以增大肌腱與骨質(zhì)的接觸面或控制骨塊旋轉(zhuǎn)；⑶不宜選可吸收縫線作為縫合材料，如選可吸收線縫合，容易出現(xiàn)縫線吸收在肌腱愈合前斷裂而失去張力的情況；⑷重視術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)與功能訓(xùn)練。

綜上所述，該法結(jié)合了鉆孔和抽出法的優(yōu)點(diǎn)，具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠，經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)，是急性錘狀指治療手段的有效改良和補(bǔ)充，值得推廣應(yīng)用。

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