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        改良抽出法對(duì)伸肌腱止點(diǎn)重建治療急性錘狀指

        2017-07-09 05:30:06韓小波厲運(yùn)收段友建胡曉偉張寶艷董慶區(qū)王學(xué)民
        實(shí)用手外科雜志 2017年4期
        關(guān)鍵詞:止點(diǎn)指腹指骨

        韓小波,厲運(yùn)收,段友建,胡曉偉,張寶艷,董慶區(qū),王學(xué)民

        (莒縣人民醫(yī)院 骨二科,山東 莒縣 276500)

        急性錘狀指是臨床上常見的手外傷之一,治療方法多種多樣,療效不一,功能恢復(fù)不理想,復(fù)發(fā)率高,文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為30%[1]。2014-2016年,我科對(duì)20例急性錘狀指采用改良抽出法將肌腱止點(diǎn)于末節(jié)指背側(cè)皮下打結(jié)固定做伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組20例,年齡17~55歲。開放性7例,閉合性13例(合并撕脫骨折3例,肌腱止點(diǎn)撕裂10例,均為過度屈曲暴力損傷)。傷后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸指活動(dòng)障礙,呈錘狀指畸形。傷后1周內(nèi)就診,所有患者術(shù)前攝片檢查確定是否有撕脫骨折。

        1.2 手術(shù)方法

        在臂叢神經(jīng)阻滯或指神經(jīng)阻滯麻醉下,取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形切口,顯露肌腱止點(diǎn),解剖中要避免損傷甲床生發(fā)層。于末節(jié)指骨基底背側(cè)向掌側(cè)傾斜約45°打孔,并從指腹側(cè)穿出,肌腱縫合線或細(xì)鋼絲從該孔引出至指腹,再于穿出軟組織部位原位用去掉尾冒的5 mL注射器針頭穿回至指骨,在掌側(cè)骨面滑動(dòng)注射器針頭另做骨道穿回,暫時(shí)保留其在骨質(zhì)內(nèi),在其引導(dǎo)下將肌腱線或細(xì)鋼絲穿回背側(cè)面;用骨銼在指伸肌腱附著點(diǎn)處磨銼粗糙骨面??p合肌腱斷端,收緊打結(jié),使肌腱斷端與指骨基底粗糙面緊密接觸;必要時(shí)加用4/0~5/0肌腱縫合線連續(xù)縫合肌腱;合并撕脫骨折的較小骨塊,可直接縫合收緊固定;合并偏大的撕脫骨折時(shí)需將伸指肌腱止點(diǎn)攜帶骨塊復(fù)位暫時(shí)維持,將骨塊一并用同法鉆孔植入肌腱線后細(xì)鋼絲,然后收緊固定。過伸位一枚克氏針貫穿固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié),縫合切口。

        1.3 術(shù)后處理及功能康復(fù)

        患指支具或鐵絲托外固定制動(dòng)4周,術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染,每2天換藥1次,術(shù)后12~14 d拆線。4周后去除制動(dòng)裝置開始伸屈遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)鍛煉,3個(gè)月內(nèi)禁止暴力活動(dòng)。

        2 結(jié)果

        20例均得到隨訪,Dargan法測(cè)量手指最大伸直位時(shí)掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)伸直受限角度的總和及測(cè)量手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。隨訪時(shí)間3~6個(gè)月。按TMP系統(tǒng)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能:優(yōu)16例,良4例,優(yōu)良率100%。術(shù)區(qū)皮膚無壞死,縫線無外露,針道無感染,指甲無畸形,錘狀指畸形矯正,傷指DMP伸直0°位,伸屈指功能滿意。

        典型病例:患者 女,79歲。右手末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)閉合性斷裂致錘狀指畸形,采用改良抽出法伸肌腱止點(diǎn)重建,獲得滿意效果(圖1-8)。

        3 討論

        3.1 錘狀指的治療及本術(shù)式的來源

        圖1 右手中指急性錘狀指術(shù)前

        圖2 術(shù)中伸肌腱斷裂情況

        圖3,4 改良抽出法肌腱線導(dǎo)入

        圖5 伸肌腱止點(diǎn)重建

        圖6,7 術(shù)后手指掌、背側(cè)切口情況

        圖8 術(shù)后1個(gè)月伸指功能滿意

        手指Ⅰ區(qū)伸肌腱在止點(diǎn)處斷裂或末節(jié)指骨基底部小骨片被撕脫,使手指末節(jié)不能主動(dòng)伸直,而指深屈肌腱牽拉末節(jié)屈曲形成錘狀指畸形,也稱棒球指[2,3]。多采用伸肌腱止點(diǎn)重建方式治療,主要適用于遠(yuǎn)斷端<2 mm或肌腱撕裂無法直接縫合的腱性錘狀指及骨性錘狀指。傳統(tǒng)鋼絲抽出法以細(xì)鋼絲穿過撕脫骨片近端或肌腱斷端,并沿骨性隧道穿出于指腹掌側(cè),捆扎于指腹紐扣,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,術(shù)后效果尚好,但術(shù)后傷指指腹局部組織被紐扣或襯墊長(zhǎng)時(shí)間壓迫,容易出現(xiàn)壓創(chuàng)、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發(fā)癥;部分學(xué)者將抽出鋼絲固定于折彎的克氏針上[4],以期解決此類問題,但是會(huì)出現(xiàn)鋼絲松動(dòng)滑脫而導(dǎo)致止點(diǎn)固定不牢固。微型骨錨釘技術(shù)是近年來新興的術(shù)式,具有操作簡(jiǎn)單、肌腱修復(fù)可靠、手術(shù)時(shí)間短、有利于肌腱愈合等優(yōu)勢(shì)[5],然而微型骨錨釘術(shù)后留于指骨內(nèi)、較多的并發(fā)癥及昂貴的價(jià)格限制了其應(yīng)用[6],難以在基層醫(yī)院推廣。近年來,經(jīng)末節(jié)指骨基底橫行隧道的止點(diǎn)重建術(shù)[7,8]相繼應(yīng)用于臨床,將肌腱縫線或轉(zhuǎn)移肌腱通過橫行隧道后與近側(cè)終點(diǎn)斷端縫合,以恢復(fù)腱-骨的連續(xù)性,盡管具有把持力大、對(duì)肌腱斷端血運(yùn)影響小、愈合快、周圍粘連少、固定可靠的優(yōu)點(diǎn),但鉆合適的骨孔、縫線穿骨孔較困難,技術(shù)難度大[9]。

        本組20例在綜合分析了鋼絲抽出法及末節(jié)指骨基底橫行隧道法的優(yōu)缺點(diǎn)后,將伸肌腱止點(diǎn)重建方法進(jìn)行改良,取得滿意治療效果。

        3.2 修復(fù)方法的改良及優(yōu)缺點(diǎn)

        該法在綜合分析了鋼絲抽出法及末節(jié)指骨基底橫行隧道法的優(yōu)缺點(diǎn)后,將鉆孔、抽出法及橫行鉆孔法的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合,將伸肌腱止點(diǎn)重建方法進(jìn)行改良,將橫行隧道改為垂直隧道,實(shí)行肌腱線或細(xì)鋼絲抽出,進(jìn)針點(diǎn)明確,操作簡(jiǎn)單容易掌握;利用簡(jiǎn)單的克氏針及注射器針頭作為導(dǎo)引,將抽出法中的外固定改進(jìn)為背側(cè)皮下打結(jié)固定,實(shí)現(xiàn)了牢固的骨性固定同時(shí),避免了術(shù)后指腹局部組織出現(xiàn)壓創(chuàng)、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發(fā)癥,起到等同于微型錨釘?shù)淖饔们覠o錨釘存留指骨,取得滿意臨床治療效果。該改良術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):⑴肌腱線或細(xì)鋼絲打結(jié)固定,線結(jié)小,無明顯異物感,對(duì)肌腱斷端的血運(yùn)影響小,愈合快;⑵經(jīng)骨隧道后完全骨性固定,固定牢固可靠,不易滑脫松弛;固定方向?yàn)榇怪闭龑?duì)骨面,與肌腱生理受力方向一致,加壓固定牢固有效;⑶無壓迫指腹軟組織導(dǎo)致皮膚壞死的隱患;⑷可更早拔除克氏針(4周),早期進(jìn)行手指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練;⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單,無需特殊器械,經(jīng)濟(jì)成本低。

        3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

        ⑴手術(shù)操作應(yīng)輕柔,盡量避免損傷甲根部以免繼發(fā)指甲畸形;⑵術(shù)中注意控制好骨道之間的距離,要游離肌腱盡量展開斷端以增大肌腱與骨質(zhì)的接觸面或控制骨塊旋轉(zhuǎn);⑶不宜選可吸收縫線作為縫合材料,如選可吸收線縫合,容易出現(xiàn)縫線吸收在肌腱愈合前斷裂而失去張力的情況;⑷重視術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)與功能訓(xùn)練。

        綜上所述,該法結(jié)合了鉆孔和抽出法的優(yōu)點(diǎn),具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠,經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn),是急性錘狀指治療手段的有效改良和補(bǔ)充,值得推廣應(yīng)用。

        [1] 張友樂,王澍寰,孫燕琨,等.肌腱損傷與修復(fù)的幾個(gè)問題[J].實(shí)用手外科雜志,2010,24(4):302-303.

        [2]李春江,鄭秋濤,王海燕,等.指伸肌腱終腱-止點(diǎn)系統(tǒng)與錘狀指形成原因的探討[J].實(shí)用手外科雜志,2014,28(1):58-60.

        [3]毛莉穎,黃東,張惠茹,等.錘狀指的顯微外科手術(shù)治療與療效分析[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(2):132-133.

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        [5]朱立帆,徐浩,張曉劍,等.錨釘修復(fù)法與改良縫合法治療錘狀指的療效比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,26(9):1077-1080.

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        [8]劉增兵,張崢嶸,王麗萍,等.改良經(jīng)骨隧道掌長(zhǎng)肌腱腱片移植治療錘狀指畸形[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(5):512-513.

        [9]寇學(xué)剛.錘狀指治療的最新進(jìn)展[J].健康導(dǎo)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2015,20(3):316-318.

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