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        半側(cè)腓骨攜其穿支皮瓣修復(fù)拇指骨及軟組織缺損

        2017-07-09 05:30:04李海軍鄭曉菊
        實(shí)用手外科雜志 2017年4期
        關(guān)鍵詞:足趾掌骨供區(qū)

        李海軍,鄭曉菊

        (西安鳳城醫(yī)院 手足外科,陜西 西安 710600)

        臨床上各種原因所致拇指末節(jié)缺損、拇指及第1掌骨缺損同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損的病例較常見。第2足趾移植、游離甲瓣移植的方法為此類損傷修復(fù)提供了治療辦法,并獲得了滿意的效果[1,2]。但仍有部分患者不能接受足趾移植手術(shù)。2010年2月-2016年3月,我院采用半面腓骨及腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)此類損傷5例,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組5例,均為男性,年齡17~51歲。致傷原因:機(jī)器傷3例,車禍傷1例,爆炸傷1例。傷情:拇指末節(jié)缺損2例,拇指及第1掌骨同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損3例。腓骨切取體積:6.0 cm×2.0 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm;皮瓣切取面積:17.0 cm×10.0 cm~9.0 cm×8.0 cm。修復(fù)時(shí)機(jī):急診修復(fù)1例,亞急診修復(fù)3例,Ⅱ期修復(fù)1例。

        1.2 手術(shù)方法

        手術(shù)均在全身麻醉下實(shí)施,擴(kuò)創(chuàng)后確定骨缺損長度及皮膚缺損面積,根據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支為蒂的腓骨皮瓣。以腓骨后緣為皮瓣軸線,根據(jù)布樣大小設(shè)計(jì)一梭形皮瓣,沿皮瓣后緣切開皮膚,在深筋膜下分離至腓骨后緣,仔細(xì)辨認(rèn)由腓動(dòng)脈發(fā)出的皮穿支,調(diào)整皮瓣的位置,切開皮瓣前緣,向外側(cè)分離與下部匯合,循皮瓣血管向近端分離顯露腓血管于骨的分支及主干,此時(shí)注意將滋養(yǎng)動(dòng)脈設(shè)計(jì)并保留于所需切取的腓骨范圍內(nèi),若無明顯滋養(yǎng)動(dòng)脈,則可保留較寬的筋膜組織蒂。以血管進(jìn)入骨中心所需長度,用骨刀鑿取腓骨周徑的1/2或1/3。松止血帶后,用血管夾分別阻斷遠(yuǎn)近端腓動(dòng)脈,確定骨及皮瓣有血運(yùn)后保留備用。腓靜脈較粗大,往往與受區(qū)靜脈血管不匹配,分離皮瓣時(shí)盡可能保留其分支或皮下靜脈。

        采用克氏針交叉固定或鋼絲進(jìn)行骨的固定,石膏加強(qiáng)外固定。將腓動(dòng)、靜脈與受區(qū)血管吻合,必要時(shí)可選用頭靜脈與腓靜脈相吻合,縮口吻合或進(jìn)行血管移植以解決口徑不匹配問題。供區(qū)徹底止血,皮瓣切取面積較小時(shí)可直接閉合創(chuàng)面,皮瓣切取面積較大時(shí)Ⅰ期植皮閉合創(chuàng)面。

        2 結(jié)果

        本組5例全部成活,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。1例供區(qū)創(chuàng)面植皮部分壞死,經(jīng)植皮愈合。5例均獲得1年以上隨訪,其中1例獲得6年以上隨訪。移植腓骨愈合良好,無1例出現(xiàn)骨質(zhì)吸收,供區(qū)腓骨均未發(fā)生骨折,并且不同程度增粗;1例皮瓣感覺未恢復(fù),發(fā)生凍傷1次,其余4例皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺,傷指均可完成日?;顒?dòng)工作。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3]:優(yōu)2例,良2例,可1例。

        典型病例:患者 男,17歲,因爆炸傷致右拇指畸形7年入院。入院查體:右拇指畸形,僅末節(jié)指體位于掌大關(guān)節(jié)處,周緣可見環(huán)形瘢痕組織;拇指末梢皮膚顏色紅潤,毛細(xì)血管反應(yīng)良好,皮膚感覺減退。拇指自主活動(dòng)功能喪失(圖1)。X線片示:右拇指近節(jié)指骨及第1掌骨骨折大部分缺損,畸形愈合(圖2)。沿右拇指背側(cè)瘢痕切開皮膚,根據(jù)左拇指長度將右拇指末節(jié)適當(dāng)游離牽開,測量所需腓骨長度約為9.0 cm,皮瓣所需面積約為 10.0 cm×5.0 cm(圖 3)。設(shè)計(jì)并切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣并攜帶半側(cè)腓骨(圖4),移植于受區(qū),常規(guī)吻合血管,供區(qū)創(chuàng)面植皮閉合。術(shù)后右拇指及皮瓣血運(yùn)良好(圖5)。術(shù)后6年復(fù)查拇指及供區(qū)情況,拇指外形及功能良好(圖6-10)。

        3 討論

        3.1 半側(cè)腓骨攜其穿支皮瓣修復(fù)拇指骨及軟組織缺損的意義

        各種原因所致的拇指末節(jié)缺損、拇指缺損及第1掌骨缺損或伴有皮膚軟組織缺損的病例較常見,而拇指不同程度的缺損,可導(dǎo)致手功能丟失10%~40%[4]。顯微外科的發(fā)展為臨床修復(fù)此類損傷提供了多種多樣的方法[5,6]。王保山等[7]應(yīng)用第2足趾改形移植再造拇手指,取得良好的外形與功能,但以犧牲單個(gè)足趾為代價(jià)。王增濤等[8]應(yīng)用甲瓣包裹第2趾骨、關(guān)節(jié)復(fù)合組織再造拇指同樣取得了良好的外形與功能,但仍需犧牲部分足趾。而有些尤其是來自山區(qū)的患者,對于足趾移植可能對行走帶來一些影響存在擔(dān)心,以及對手部外形功能要求不高的患者,往往會(huì)拒絕足趾移植手術(shù)。侯明鐘[9]應(yīng)用經(jīng)過低溫冷凍處理的同種異體手指的骨、關(guān)節(jié)、肌腱復(fù)合體重建骨架,在覆蓋自體甲皮瓣來再造拇指獲得較好的外形,但關(guān)節(jié)易強(qiáng)直,骨質(zhì)晚期易吸收,遠(yuǎn)期效果不佳。趙小偉等[10]采用手掌部皮膚、軟組織擴(kuò)張,Ⅱ期行擴(kuò)張皮瓣加自體髂骨塊游離移植完成再造拇指,但需再次移植髂骨手術(shù),且平均Ⅱ期手術(shù)時(shí)間為Ⅰ期皮膚擴(kuò)張術(shù)后的45~90 d,病程較長。

        第1掌骨橫徑男女平均值為8.25~8.47 mm[11],指骨橫徑男女平均值為6.58~7.66 mm[12],腓骨中部橫徑平均值為17.5~19.3 mm[13],腓骨直且骨質(zhì)堅(jiān)硬,可滿足指骨及掌骨缺損的修復(fù)。采取半側(cè)腓骨攜其穿支皮瓣修復(fù)拇指骨及軟組織缺損,既保留了指體長度及部分功能,而且病程短,供區(qū)隱蔽損傷小,因此是修復(fù)拇指骨及軟組織缺損的一種較好方法。

        3.2 腓骨及皮瓣切取注意事項(xiàng)

        ⑴設(shè)計(jì)所需切取腓骨大小時(shí)盡可能將滋養(yǎng)動(dòng)脈包含在切取的腓骨骨膜內(nèi),注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支及其筋膜組織。⑵腓骨皮質(zhì)堅(jiān)硬,用骨刀直接鑿取易劈裂,可選擇克氏針沿設(shè)計(jì)線逐個(gè)穿孔,再用骨刀鑿取可降低腓骨劈裂風(fēng)險(xiǎn)。⑶腓靜脈較粗大,往往與受區(qū)靜脈難以匹配。因此在切取皮瓣時(shí)盡可能保留皮下靜脈備用;盡量選用頭靜脈與腓靜脈相吻合,縮口吻合或進(jìn)行血管移植以解決口徑不匹配問題。

        圖1 術(shù)前右拇指畸形

        圖2 術(shù)前X線片

        圖3 術(shù)中骨質(zhì)皮膚缺損

        圖4 骨及皮瓣切取

        圖5 修復(fù)術(shù)后

        圖6,7 術(shù)后6年外形及功能

        圖8 -10 術(shù)后6年手部X線片、腓骨供區(qū)增粗、小腿供區(qū)

        3.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

        本組1例供區(qū)植皮壞死約1/2,考慮系組織瓣切取后止血不徹底、皮下積血所致,經(jīng)換藥再次植皮后愈合。

        [1]程國良.不同形式的足趾移植再造與修復(fù)[J].實(shí)用手外科雜志,2006,20(4):195-197.

        [2]盛輝,丁小珩,李德保.游離第2足趾聯(lián)合足背皮瓣再造拇指[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(3):362-363.

        [3]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

        [4]程國良,潘達(dá)德.手指再植與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.238-239.

        [5]鄭曉菊,王保山,宋文斌,等.半甲瓣移植修復(fù)手指末節(jié)缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3):198-200.

        [6]王增濤,蔡錦方,曹學(xué)成,等.趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J].中華手外科雜志,2002,18(1):20-22.

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        [8]王增濤.手指全形再造的重要意義[J].中華顯微外科雜志,2011,34(4):265.

        [9]侯明鐘.冷凍異體指復(fù)合組織聯(lián)合自體甲皮瓣移植拇指再造術(shù)[J].整形再造外科雜志,2005,2(4):244-249.

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        [13]劉正津,何光篪,陳爾瑜,等.人類腓骨的形態(tài)[J].解剖學(xué)學(xué)報(bào),1982,13(3):255-261.

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