李海軍，鄭曉菊

（西安鳳城醫(yī)院 手足外科，陜西 西安 710600）

臨床上各種原因所致拇指末節(jié)缺損、拇指及第1掌骨缺損同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損的病例較常見。第2足趾移植、游離甲瓣移植的方法為此類損傷修復(fù)提供了治療辦法，并獲得了滿意的效果[1，2]。但仍有部分患者不能接受足趾移植手術(shù)。2010年2月-2016年3月，我院采用半面腓骨及腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)此類損傷5例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡17～51歲。致傷原因：機(jī)器傷3例，車禍傷1例，爆炸傷1例。傷情：拇指末節(jié)缺損2例，拇指及第1掌骨同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損3例。腓骨切取體積：6.0 cm×2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm；皮瓣切取面積：17.0 cm×10.0 cm～9.0 cm×8.0 cm。修復(fù)時(shí)機(jī)：急診修復(fù)1例，亞急診修復(fù)3例，Ⅱ期修復(fù)1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉下實(shí)施，擴(kuò)創(chuàng)后確定骨缺損長(zhǎng)度及皮膚缺損面積，根據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支為蒂的腓骨皮瓣。以腓骨后緣為皮瓣軸線，根據(jù)布樣大小設(shè)計(jì)一梭形皮瓣，沿皮瓣后緣切開皮膚，在深筋膜下分離至腓骨后緣，仔細(xì)辨認(rèn)由腓動(dòng)脈發(fā)出的皮穿支，調(diào)整皮瓣的位置，切開皮瓣前緣，向外側(cè)分離與下部匯合，循皮瓣血管向近端分離顯露腓血管于骨的分支及主干，此時(shí)注意將滋養(yǎng)動(dòng)脈設(shè)計(jì)并保留于所需切取的腓骨范圍內(nèi)，若無明顯滋養(yǎng)動(dòng)脈，則可保留較寬的筋膜組織蒂。以血管進(jìn)入骨中心所需長(zhǎng)度，用骨刀鑿取腓骨周徑的1/2或1/3。松止血帶后，用血管夾分別阻斷遠(yuǎn)近端腓動(dòng)脈，確定骨及皮瓣有血運(yùn)后保留備用。腓靜脈較粗大，往往與受區(qū)靜脈血管不匹配，分離皮瓣時(shí)盡可能保留其分支或皮下靜脈。

采用克氏針交叉固定或鋼絲進(jìn)行骨的固定，石膏加強(qiáng)外固定。將腓動(dòng)、靜脈與受區(qū)血管吻合，必要時(shí)可選用頭靜脈與腓靜脈相吻合，縮口吻合或進(jìn)行血管移植以解決口徑不匹配問題。供區(qū)徹底止血，皮瓣切取面積較小時(shí)可直接閉合創(chuàng)面，皮瓣切取面積較大時(shí)Ⅰ期植皮閉合創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組5例全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。1例供區(qū)創(chuàng)面植皮部分壞死，經(jīng)植皮愈合。5例均獲得1年以上隨訪，其中1例獲得6年以上隨訪。移植腓骨愈合良好，無1例出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，供區(qū)腓骨均未發(fā)生骨折，并且不同程度增粗；1例皮瓣感覺未恢復(fù)，發(fā)生凍傷1次，其余4例皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺，傷指均可完成日常活動(dòng)工作。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)2例，良2例，可1例。

典型病例：患者 男，17歲，因爆炸傷致右拇指畸形7年入院。入院查體：右拇指畸形，僅末節(jié)指體位于掌大關(guān)節(jié)處，周緣可見環(huán)形瘢痕組織；拇指末梢皮膚顏色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，皮膚感覺減退。拇指自主活動(dòng)功能喪失（圖1）。X線片示：右拇指近節(jié)指骨及第1掌骨骨折大部分缺損，畸形愈合（圖2）。沿右拇指背側(cè)瘢痕切開皮膚，根據(jù)左拇指長(zhǎng)度將右拇指末節(jié)適當(dāng)游離牽開，測(cè)量所需腓骨長(zhǎng)度約為9.0 cm，皮瓣所需面積約為 10.0 cm×5.0 cm（圖 3）。設(shè)計(jì)并切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣并攜帶半側(cè)腓骨（圖4），移植于受區(qū)，常規(guī)吻合血管，供區(qū)創(chuàng)面植皮閉合。術(shù)后右拇指及皮瓣血運(yùn)良好（圖5）。術(shù)后6年復(fù)查拇指及供區(qū)情況，拇指外形及功能良好（圖6-10）。

3 討論

3.1 半側(cè)腓骨攜其穿支皮瓣修復(fù)拇指骨及軟組織缺損的意義

各種原因所致的拇指末節(jié)缺損、拇指缺損及第1掌骨缺損或伴有皮膚軟組織缺損的病例較常見，而拇指不同程度的缺損，可導(dǎo)致手功能丟失10%～40%[4]。顯微外科的發(fā)展為臨床修復(fù)此類損傷提供了多種多樣的方法[5，6]。王保山等[7]應(yīng)用第2足趾改形移植再造拇手指，取得良好的外形與功能，但以犧牲單個(gè)足趾為代價(jià)。王增濤等[8]應(yīng)用甲瓣包裹第2趾骨、關(guān)節(jié)復(fù)合組織再造拇指同樣取得了良好的外形與功能，但仍需犧牲部分足趾。而有些尤其是來自山區(qū)的患者，對(duì)于足趾移植可能對(duì)行走帶來一些影響存在擔(dān)心，以及對(duì)手部外形功能要求不高的患者，往往會(huì)拒絕足趾移植手術(shù)。侯明鐘[9]應(yīng)用經(jīng)過低溫冷凍處理的同種異體手指的骨、關(guān)節(jié)、肌腱復(fù)合體重建骨架，在覆蓋自體甲皮瓣來再造拇指獲得較好的外形，但關(guān)節(jié)易強(qiáng)直，骨質(zhì)晚期易吸收，遠(yuǎn)期效果不佳。趙小偉等[10]采用手掌部皮膚、軟組織擴(kuò)張，Ⅱ期行擴(kuò)張皮瓣加自體髂骨塊游離移植完成再造拇指，但需再次移植髂骨手術(shù)，且平均Ⅱ期手術(shù)時(shí)間為Ⅰ期皮膚擴(kuò)張術(shù)后的45～90 d，病程較長(zhǎng)。

第1掌骨橫徑男女平均值為8.25～8.47 mm[11]，指骨橫徑男女平均值為6.58～7.66 mm[12]，腓骨中部橫徑平均值為17.5～19.3 mm[13]，腓骨直且骨質(zhì)堅(jiān)硬，可滿足指骨及掌骨缺損的修復(fù)。采取半側(cè)腓骨攜其穿支皮瓣修復(fù)拇指骨及軟組織缺損，既保留了指體長(zhǎng)度及部分功能，而且病程短，供區(qū)隱蔽損傷小，因此是修復(fù)拇指骨及軟組織缺損的一種較好方法。

3.2 腓骨及皮瓣切取注意事項(xiàng)

⑴設(shè)計(jì)所需切取腓骨大小時(shí)盡可能將滋養(yǎng)動(dòng)脈包含在切取的腓骨骨膜內(nèi)，注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支及其筋膜組織。⑵腓骨皮質(zhì)堅(jiān)硬，用骨刀直接鑿取易劈裂，可選擇克氏針沿設(shè)計(jì)線逐個(gè)穿孔，再用骨刀鑿取可降低腓骨劈裂風(fēng)險(xiǎn)。⑶腓靜脈較粗大，往往與受區(qū)靜脈難以匹配。因此在切取皮瓣時(shí)盡可能保留皮下靜脈備用；盡量選用頭靜脈與腓靜脈相吻合，縮口吻合或進(jìn)行血管移植以解決口徑不匹配問題。

圖1 術(shù)前右拇指畸形

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中骨質(zhì)皮膚缺損

圖4 骨及皮瓣切取

圖5 修復(fù)術(shù)后

圖6，7 術(shù)后6年外形及功能

圖8 -10 術(shù)后6年手部X線片、腓骨供區(qū)增粗、小腿供區(qū)

3.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

本組1例供區(qū)植皮壞死約1/2，考慮系組織瓣切取后止血不徹底、皮下積血所致，經(jīng)換藥再次植皮后愈合。

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