祝李霖，黃東，吳偉熾，余超群

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

隨著社會(huì)進(jìn)步及人們生活質(zhì)量的提高，糖尿病成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。糖尿病肢端潰瘍是糖尿病患者主要的致殘、致死性并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于糖尿病足部潰瘍的報(bào)道較多，而關(guān)于糖尿病手部潰瘍卻鮮有報(bào)道。2015年4月-2016年9月，我科利用Ilizarov張力應(yīng)力法則，通過(guò)橈骨橫向骨搬移的技術(shù)治療糖尿病手部潰瘍5例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男3例，女2例；年齡42～83歲，平均53.2歲。所有患者均有超過(guò)5年的糖尿病史。手部壞疽嚴(yán)重程度參考糖尿病足Wagner分級(jí)法[1]，其中3級(jí)1例，4級(jí)4例。右側(cè)4例，左側(cè)1例，均伴有不同程度的創(chuàng)面感染及部分神經(jīng)感覺(jué)功能缺失。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入科后每日嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖，并根據(jù)創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素控制感染。所有患者均在術(shù)前常規(guī)使用血管擴(kuò)張劑及行上肢動(dòng)脈超聲檢查以排除大血管病變。

骨瓣準(zhǔn)備：麻醉起效后，以同側(cè)橈骨中下1/3為骨搬移區(qū)。取橈骨背側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約8.0 cm，鈍性分離皮下組織至暴露骨膜，縱向切開(kāi)并向兩側(cè)剝離骨膜，確定橈骨搬移骨瓣的大小，長(zhǎng)6.0～8.0 cm，寬1.0～1.5 cm，在骨瓣內(nèi)擰入兩枚直徑2.0 mm的外固定針用于搬移骨瓣。用鉆頭及骨刀分離搬移骨瓣，使其形成可橫向移動(dòng)的骨瓣。于骨瓣遠(yuǎn)、近端橈骨上各擰入直徑3.0 mm的外固定針兩枚，安裝并調(diào)試橈骨橫向骨搬移架。明確并標(biāo)記骨搬移方向后逐層關(guān)閉骨膜、皮下組織及皮膚，無(wú)菌敷料包扎切口。手部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除壞死組織至創(chuàng)面新鮮。

骨瓣搬移：手部創(chuàng)面定期換藥，注意保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。于術(shù)后第5天開(kāi)始搬移骨瓣，早、中、晚各調(diào)節(jié)骨搬移架一次，使每天向外搬移的距離為1.0 mm。2周后橈骨骨瓣搬移14.0 mm，暫停3 d后開(kāi)始以同樣的方式反向調(diào)節(jié)骨搬移架，2周后骨瓣歸位，結(jié)束搬移。搬移結(jié)束4～6周后復(fù)查X線片，待骨瓣邊界模糊后拆除外固定架。

2 結(jié)果

本組5例術(shù)后獲得平均8.5個(gè)月的隨訪，手部潰瘍均得到愈合，無(wú)截肢，平均愈合時(shí)間為36 d。2例因術(shù)前肌腱壞死而需行功能重建手術(shù)。所有患者手部皮膚溫度升高，手部神經(jīng)感覺(jué)恢復(fù)明顯。

3 討論

糖尿病手部潰瘍是糖尿病周?chē)堋⑸窠?jīng)病變表現(xiàn)在手部的并發(fā)癥，其發(fā)病率低于糖尿病足，可能與上、下肢血管神經(jīng)分布差異有關(guān)[2，3]。糖尿病手部潰瘍的發(fā)病機(jī)制與糖尿病足類(lèi)似，周?chē)?、神?jīng)的慢性病變導(dǎo)致機(jī)體防御能力下降，常由于微小的創(chuàng)傷而導(dǎo)致感染，進(jìn)而引發(fā)肢體壞死[4]。糖尿病手部潰瘍的傳統(tǒng)治療包括抗感染、清創(chuàng)、換藥等，嚴(yán)重者需截肢[5]。糖尿病手部潰瘍的常規(guī)治療方法療效并不理想，其根本原因在于因長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的周?chē)?、神?jīng)病變并未得到有效的改善。本研究通過(guò)采用橈骨橫向骨搬移技術(shù)使手部微循環(huán)得到明顯改善，使手部潰瘍得到愈合，避免了截肢。

橈骨橫向骨搬移技術(shù)是基于Ilizarov張力應(yīng)力法則而開(kāi)發(fā)出來(lái)的治療上肢慢性缺血性疾病的技術(shù)[6]。Scott在動(dòng)物牽拉成骨研究中觀察到在新骨生成前會(huì)有活躍的微血管（網(wǎng)）的再生[7]。持續(xù)而緩慢的牽伸會(huì)使細(xì)胞的增殖和生物合成功能受到激發(fā)，組織的新陳代謝活動(dòng)從而變得活躍[8]。該技術(shù)通過(guò)人為的創(chuàng)傷并給予骨瓣一個(gè)合適的牽拉應(yīng)力，能夠激活組織自然愈合反應(yīng)，而作為組織愈合的首要環(huán)節(jié)，組織微循環(huán)得到有效重建。組織微循環(huán)重建后，筋膜、神經(jīng)、表皮等組織的再生，使得手部潰瘍得到愈合、感覺(jué)得到恢復(fù)。曲龍等[9]通過(guò)動(dòng)物研究得出，以每日1.0 mm左右的速度牽拉搬移骨塊能使得組織尤其是毛細(xì)血管能得到良好的生長(zhǎng)。冼呈等[10]應(yīng)用該技術(shù)治療糖尿病足部潰瘍，取得了理想的效果。

圖1 術(shù)前拇指潰瘍創(chuàng)面

圖2 術(shù)中安裝骨搬移支架

圖3 術(shù)后1.5個(gè)月

圖4 術(shù)后3個(gè)月

應(yīng)用橈骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病手部潰瘍的注意事項(xiàng)：⑴合理的病例選擇是該技術(shù)成功的關(guān)鍵，并非所有的糖尿病手部潰瘍患者都適用該技術(shù)，當(dāng)上肢的主干血管存在病變時(shí)應(yīng)視為該技術(shù)的禁忌證。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血管彩超或血管造影以明確病灶近端主干血管的情況。⑵由于長(zhǎng)期糖尿病患者多有腎臟病變，常表現(xiàn)為腎性貧血及蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y，術(shù)前應(yīng)積極予以糾正，以保證手術(shù)的安全性及療效。⑶本組患者中術(shù)前均使用改善微循環(huán)的藥物以增強(qiáng)術(shù)后效果，如前列地爾。⑷本組患者均選擇橈骨中下1/3背側(cè)作為骨搬移區(qū)，因該處橈骨較寬，且神經(jīng)、肌肉、肌腱等重要組織分布較少，術(shù)中操作較方便且安全性高。設(shè)計(jì)骨瓣時(shí)，其寬度不宜超過(guò)橈骨寬度的2/3，以降低術(shù)后橈骨發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未有研究表明骨瓣大小與微循環(huán)重建效果間的關(guān)系。此外，分離搬移骨瓣時(shí)應(yīng)盡量避免損傷髓腔內(nèi)骨髓，因骨髓組織是微循環(huán)重建的關(guān)鍵。⑸術(shù)中患肢病灶的清創(chuàng)也是保證療效的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)做到清創(chuàng)徹底，絕不手軟。

本組患者均于術(shù)后第5天開(kāi)始骨搬移，骨搬移應(yīng)嚴(yán)格按照每日1.0 mm、分3次完成的速度進(jìn)行，避免搬移速度過(guò)快、皮膚張力過(guò)大而發(fā)生壞死。骨搬移過(guò)程中，患肢創(chuàng)面的護(hù)理也至關(guān)重要，可選擇泡沫敷料或含銀離子敷料，以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，避免使用碘伏、酒精等進(jìn)行創(chuàng)面消毒，使用生理鹽水擦拭創(chuàng)面即可，局部配合使用表皮生長(zhǎng)因子凝膠，以促進(jìn)肉芽及表皮組織的新生。骨搬移過(guò)程結(jié)束后，外固定支架拆除的時(shí)機(jī)應(yīng)以復(fù)查的X線片作為參考，當(dāng)骨瓣邊界模糊時(shí)即可考慮拆除支架。除上述注意事項(xiàng)外，尚有一點(diǎn)值得注意的是良好的血糖控制是整個(gè)治療的基礎(chǔ)，需內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生的協(xié)助，只有患者血糖控制良好，才能新生功能正常的血管。

橈骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病手部潰瘍有一定的局限性，首先是治療周期較長(zhǎng)，患者需攜帶外固定支架約3個(gè)月，對(duì)患者的工作生活有一定的影響。其次，骨搬移按流程的嚴(yán)格執(zhí)行及術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理均需患者有較高的依從性。此外，本研究有不足之處，首先是因該疾病發(fā)病率較低而病例數(shù)偏少。此外，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究得以驗(yàn)證。

橈骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病手部潰瘍療效確切、保肢率高，但治療周期較長(zhǎng)，良好的血糖控制水平及患者的依從性是保障療效的關(guān)鍵。

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點(diǎn)評(píng)：利用Ilizarov的張力應(yīng)力法則進(jìn)行牽拉組織再生技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨延長(zhǎng)、肢體延長(zhǎng)、肢體畸形矯正等方面，并已取得了確切的臨床療效。近年來(lái)，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨搬移過(guò)程中伴隨新的微循環(huán)重建現(xiàn)象，由此可以改善肢體遠(yuǎn)端血供，進(jìn)而緩解疼痛，并促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端慢性潰瘍的愈合。目前有學(xué)者報(bào)道，采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行脛骨橫向骨搬移治療下肢慢性缺血性疾病和糖尿病足取得了一定的療效。此篇報(bào)道作為治療糖尿病手部潰瘍的新技術(shù)方法―橈骨橫向骨搬移血運(yùn)重建技術(shù)取得良好的效果，通過(guò)改善局部微循環(huán)，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，減輕患者疼痛,提高生活質(zhì)量,目前尚未見(jiàn)報(bào)道，具有一定的創(chuàng)新性，也具有積極的臨床意義。

但糖尿病手部潰瘍的發(fā)病率不高，作者提供的病例數(shù)量少，隨訪時(shí)間偏短，且缺少糖尿病手部潰瘍的流行病學(xué)資料。建議開(kāi)展多中心臨床研究，積累更多病例，進(jìn)行病例對(duì)照研究，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證該技術(shù)方法的臨床價(jià)值。

（點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 任高宏教授）