馮鐵成，查明建，劉方剛，柯榮軍，陳春書，張立亮，范愛民

（1.鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院 骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212132；2.中國人民解放軍第359醫(yī)院 手外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

臨床中，手指皮膚缺損比較常見，常伴有骨與肌腱損傷并外露，臨床上盡力保留手指的長度及功能，恢復外觀。隨著解剖學及顯微外科技術的不斷發(fā)展與進步，小型游離皮瓣在臨床上得到了廣泛應用。2009年12月-2015年12月，我們應用游離前臂靜脈皮瓣修復手指皮膚缺損，取得較好的修復效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡28～58歲，平均40.5歲。損傷指體：示指5例，中指3例，環(huán)指2例。致傷原因：機器擠軋傷7例，重物砸傷2例，電鋸鋸傷1例。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×6.0 cm。受傷至入院時間1.0～5.0 h，所有患者全部急診手術。

1.2 手術方法

皮瓣設計：同側上臂扎氣囊止血帶，不驅血充氣。酒精紗布擦拭前臂，用亞甲藍在前臂正中或略偏尺側皮膚上標記出兩條小靜脈的走行，明顯的交通支也可標出。靜脈之間相距1.0～2.0 cm，外觀直徑1.0～2.0 mm。其中1條較細的靜脈準備與傷指動脈吻合作為供血血管，另外1條較粗的靜脈準備與傷指靜脈吻合作為回流血管。

皮瓣切?。哼x擇臂叢神經阻滯麻醉，判斷傷情，沖洗傷口，徹底清創(chuàng)，將指骨骨折復位固定，修復受損的肌腱。取創(chuàng)面布樣在前臂以該兩條軸心靜脈為中心設計皮瓣，皮瓣放大10%。先切開皮瓣的一側，切取游離，軸心靜脈稍長些，結扎軸心靜脈遠端。在深筋膜下方銳性剝離，保護好皮瓣內的靜脈及周圍組織。然后再切開皮瓣的另一側。將皮瓣順行置于受區(qū)固定，將皮瓣內1條較細的靜脈與傷指固有動脈吻合，皮瓣另1條較粗的靜脈與傷指指背靜脈吻合。如需重建感覺，切取皮瓣時保留皮神經與手指固有神經斷端縫合。供區(qū)直接縫合或植皮。

1.3 術后處理

敷料包扎不宜過緊，皮瓣遠端外露便于觀察。禁煙保暖，嚴格臥床，抬高患肢，常規(guī)應用抗炎、活血及抗痙攣藥物5～7 d。術后2周拆線，骨折愈合后開始功能鍛煉。

2 結果

手術結束通血后皮瓣顏色紅潤6例，顏色發(fā)暗2例，顏色發(fā)白2例，皮瓣均無明顯腫脹。術后第1天，皮瓣逐漸轉為淡紅色，毛細血管反應迅速，皮瓣出現腫脹。術后第2天，其中4例皮瓣出現張力性水皰。術后7～10 d水皰逐漸消退并自行吸收。皮瓣表皮結痂于術后3周時去除。2例皮瓣邊緣壞死，予擴創(chuàng)后植皮延期愈合。10例皮瓣全部成活。

10例均進行10～12個月隨訪，平均11個月。術后2個月隨訪時即有保護性觸覺，術后4個月隨訪時淺痛覺部分恢復，術后11個月隨訪時皮瓣質地適中，彈性較好，其中3例色素沉著，其余7例皮瓣的顏色和質地接近正常。皮瓣感覺S2～S3+。皮瓣供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生?；颊邔ζぐ晷迯褪植客庥^滿意評價：優(yōu)7例，良1例，可2例。手功能按中華醫(yī)學會手外科學會功能評定標準評定[1]：優(yōu)6例，良2例，可2例，優(yōu)良率 80%。所有患者均回到原工作崗位。

典型病例：患者 男，35歲，因“機器擠軋致左中指疼痛、出血、活動受限2 h余”入院。查體：左中指遠節(jié)擠軋，指甲脫落，甲床損傷，遠節(jié)掌側創(chuàng)面約2.0 cm×2.5 cm，遠節(jié)指骨背側外露（圖1）。左前臂設計并切取皮瓣（圖2，3）。左前臂靜脈皮瓣切取后與患指吻合修復，左前臂取皮瓣處直接縫合（圖4，5）。隨訪12個月，皮瓣及其供區(qū)外形滿意，功能優(yōu)，感覺 S3+（圖 6，7）。

3 討論

3.1 手指皮膚缺損修復方法

臨床上手指缺損比較常見，如果修復不及時，會影響手指的功能。皮膚缺損的臨床修復方法有很多。帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、鄰指皮瓣存在術后強迫體位、周期長、需Ⅱ期斷蒂等缺點?！癡-Y”推進皮瓣、同指指動脈順行皮瓣也存在修復面積有限的缺點。隨著顯微外科技術的不斷進步，小型前臂游離皮瓣已應用于臨床，并且取得較好的臨床效果。目前游離前臂靜脈皮瓣成活的機制尚不清楚，但在臨床上已有不少成功應用的報道[2]。

3.2 靜脈動脈化皮瓣的成活機理

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5 供區(qū)直接縫合

圖6，7 術后隨訪

1981年Nakayama[3]通過首次實驗研究大鼠動脈血經靜脈系統(tǒng)灌注獲得成功，報道靜脈動脈化皮瓣理念。前臂靜脈皮瓣是一種典型的非生理性皮瓣，其機理是逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流。大部分血液通過微靜脈直接進入皮瓣的毛細血管，部分血液則通過動脈化的短路進入微動脈后，再回流至正常的生理微循環(huán)，經過灌注-環(huán)流、再灌注-再環(huán)流等模式早期在迷宮式場所進行能量交換。靜脈動脈化后會引發(fā)內皮細胞的損傷，內皮細胞損傷修復之后，新生毛細血管長入，靜脈系統(tǒng)適應了高壓高氧的壓力梯度后皮瓣會存活[4]。我們設計的皮瓣內血管有兩條，從理論上講皮瓣內的血供及回流得到了保障，因此可增加皮瓣的成活幾率。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴前臂皮膚不但較薄，與手指皮膚質地、顏色比較接近，皮瓣切取還方便，而且取皮瓣之后對供區(qū)的影響較小；⑵皮瓣內不含主要血管，切取容易，操作方便，對供區(qū)功能無明顯影響，血管口徑與手部相接近，淺靜脈表淺而易見。且交通支較多，易于標記與切取；⑶皮瓣耐磨，不臃腫，可接合神經恢復部分感覺，均不需二次斷蒂及整形。缺點：術前需仔細檢查靜脈的分布、走行及靜脈網的形態(tài)，選擇合適的前臂皮瓣供區(qū)的范圍相對較小，修復缺損較大者易壞死[5]，對術者顯微外科操作技術要求較高。當然對身體營養(yǎng)情況差、血管條件差以及凝血功能差者我們不主張急診Ⅰ期采用靜脈游離皮瓣修復，而應采用相對簡單的方法處理。

3.4 手術注意事項

⑴評估缺損面積，合理設計皮瓣，皮瓣放大10%左右[6]；⑵以前臂掌長肌腱為軸線尋找并行的兩條淺靜脈來切取皮瓣，以減少供區(qū)傷口；⑶皮瓣切取是在深筋膜下進行，術中保護好筋膜層中的血管網，防止筋膜層與皮瓣分離，注意保留肌腱腱膜淺層，保護血管免受損傷；⑷本組10例皮瓣中有4例出現張力性水皰，主要表現在前期的治療。經我們認為一開始的病例存在著血管直徑不匹配的問題。從第5例開始，改良設計，設計的皮瓣包括兩條相對平行的一小一大的淺靜脈，皮瓣內一條較細的靜脈與傷指動脈吻合作為供血血管，另外一條較粗的靜脈與傷指靜脈吻合作為回流血管，減輕皮瓣的腫脹，結果從第5例開始，未發(fā)生張力性水皰。

綜上所述，我們認為用游離前臂靜脈皮瓣修復手指皮膚缺損，是一種可行的修復方法。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2015.133.

[3]Nakayama Y，Soeda S，Kasal Y.Flaps nourished by arterial inflow through the venous system：an experimental investigation[J].Plast Reconstr Surg，1981，67(3)：328.

[4]陳祿，黃文柱，楊俊貴，等.前臂動脈化靜脈皮瓣解剖分型、特點及臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：574-578.

[5]鄭大偉，黎章燦，許立，等.靜脈動脈化前臂靜脈皮瓣游離移植一期修復掌淺弓及手掌軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（1）：37-39.

[6]袁灼輝，尹志成，趙軍，等.雙靜脈皮瓣橋接移植修復手指腹皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2015，29（1）：55-56.