劉興邦，陶圣祥

（1.潛江市中心醫(yī)院 骨科，湖北 潛江 433100；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430071）

隨著工業(yè)發(fā)展和交通事故的增多，外傷性拇指毀損傷病例亦增多。拇指功能比較重要，如何進(jìn)行拇指功能的修復(fù)和再造是臨床上一個比較棘手的問題。2009年4月-2015年4月，我院應(yīng)用游離第2足趾移植行拇指再造7例，通過隨訪，均取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，其中男6例，女1例；年齡26～51歲，平均44.3歲。其中1例有糖尿病史，5例為機(jī)器絞傷所致，2例為車禍碾軋傷所致。受傷時間為2～10 h，其中1例為拇指缺損Ⅲ度，6例為拇指缺損Ⅱ度合并脫套傷。拇指缺損分為4度[1]：Ⅰ度：自近節(jié)指骨遠(yuǎn)端或指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺失；Ⅱ度：自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損；Ⅲ度：經(jīng)掌骨缺損；Ⅳ度：整個拇指連同大多角骨缺損。

1.2 治療方法

所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉和長效臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

受區(qū)準(zhǔn)備：驅(qū)血帶充氣后，常規(guī)用肥皂水加生理鹽水沖洗患肢，然后依次用雙氧水、生理鹽水、0.5%稀碘伏溶液、生理鹽水依次反復(fù)沖洗創(chuàng)面。消毒后依次由外向內(nèi)、由淺至深逐層進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)污染物，徹底清除損傷、壞死、失活組織，再次用雙氧水、生理鹽水、0.5%稀碘伏溶液、生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面。松開驅(qū)血帶，觀察創(chuàng)面滲血情況。指神經(jīng)、血管在顯微鏡下游離待用。

供區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒探查了解足背動脈和第1跖背動脈情況。均采用對側(cè)第2足趾游離移植。驅(qū)血帶充氣，根據(jù)拇指缺損的形狀和受損程度設(shè)計(jì)帶不同皮瓣的第2足趾。在足部先切開脛側(cè)皮膚，于皮下銳性解剖游離顯露大隱靜脈。解剖游離血管蒂，距血管周圍1.0 cm處銳刀切斷，避免做鈍性分離。切斷趾短伸肌腱，顯露足背血管神經(jīng)束。采用順行與逆行相結(jié)合游離解剖足趾。從足底切開跖底皮膚，切斷趾屈肌腱、趾底血管神經(jīng)，切斷骨或關(guān)節(jié)，沿骨間背側(cè)肌表面逆行向上銳性解剖分離，直至與順行游離處匯合。足趾解剖分離完畢，在斷蒂前于血管外膜下注射利多卡因注射液解痙，松開驅(qū)血帶，觀察通血情況，如遠(yuǎn)端末梢循環(huán)良好，則予以斷蒂。供區(qū)截除部分第2跖骨，重建第1趾蹼，剩余創(chuàng)面拉攏縫合，不能縫合處予以植皮消除創(chuàng)面。

拇指再造：選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成新的手術(shù)組。供區(qū)第2足趾轉(zhuǎn)移至受區(qū)，選擇直徑1.5 mm的克氏針伸直位交叉固定骨骼。拇長伸肌腱與趾長伸肌腱、拇短伸肌腱與趾短伸肌腱、拇長屈肌腱與趾長屈肌腱分別以4/0無損傷肌腱縫合線行Kessler縫合。拇指兩側(cè)指神經(jīng)斷端和第2足趾兩側(cè)趾神經(jīng)予以縫合重建感覺。橈動脈及伴行靜脈與足背動脈及伴行靜脈行端端吻合，頭靜脈與大隱靜脈端端吻合重建血供。皮膚間斷縫合，置橡皮引流條2～3根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏外固定，敷料寬松包扎，足趾末端予以顯露觀察。常規(guī)給予抗感染、解痙、抗凝等治療，同時加強(qiáng)皮瓣護(hù)理，室溫維持在25℃。術(shù)后2～3周，開始指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后1個月，拆除石膏外固定和鋼針內(nèi)固定行被動對掌、對指、指端屈曲訓(xùn)練，術(shù)后2個月開始系統(tǒng)的功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后7例再造拇指全部成活，供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪時間9～13個月，平均10個月。按照手指功能損害程度的綜合評定，術(shù)前手功能平均30%，術(shù)后上升至75%，增加45%。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇手指再造功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率100%（圖1-4）。

圖1 術(shù)前右側(cè)拇指毀損傷

圖2 術(shù)中第2足趾切取

圖3 術(shù)后拇指再造成功

圖4 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重的拇指毀損傷，特別是右側(cè)拇指的毀損傷，對手的外形和功能影響很大，致殘率高。全身情況良好，手足局部條件良好者，游離移植第2足趾行拇指再造可用于拇指Ⅱ度、Ⅲ度缺損。本組6例為拇指Ⅱ度缺損，但合并有脫套傷。

3.2 游離移植第2足趾行拇指再造的優(yōu)點(diǎn)

拇指再造既要達(dá)到功能最佳，又要減少手術(shù)創(chuàng)傷。如何選擇皮瓣組合移植修復(fù)毀損拇指非常重要[4，5]。第1足趾移植再造拇指外形較為逼真，但切取后對足的外形和功能影響較大。第2足趾游離移植修復(fù)毀損拇指，對足的功能影響不大，外觀影響也不大，因此被國內(nèi)作為拇指再造的首選方式[6]。通過第2足趾再造拇指后，再造拇指血運(yùn)豐富，感覺恢復(fù)滿意，有較好的指間活動，對指對掌功能較好，可握持較大物體，能完成握筆寫字、系鞋帶等精細(xì)動作。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前仔細(xì)查體，保證手足條件良好，最好根據(jù)超聲多普勒血流儀檢測判斷足背動脈有無變異及第1跖背動脈類型。⑵合理設(shè)計(jì)手術(shù)方法：根據(jù)拇指缺損和受區(qū)皮膚缺損情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案。第2趾的游離采用逆行法解剖為宜，先切開趾蹼部找到趾底動脈后再向近端解剖以達(dá)到所需的血管長度，以節(jié)省手術(shù)時間。⑶血管變異的處理：首先于術(shù)前采用超聲多普勒血流探測儀檢測，以了解是否存在血管變異。如術(shù)前未行超聲檢測，則先切開趾蹼部組織，解剖找到趾底動脈，如趾底動脈不夠長，則沿趾底動脈向近端追蹤解剖，根據(jù)跖背動脈終末分支類型，判斷優(yōu)勢血管走向，從而決定切取跖背動脈或趾底動脈。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.514.

[2]趙軍，朱愛劍，曾昕明，等.游離移植定點(diǎn)法改良甲皮瓣在拇指再造及拇指脫套傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（4）：432-435.

[3]梁高峰，郭永明，騰云升，等.改良短蒂雙供血跗外側(cè)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（4）：432-435.

[4]郭欣，肖亞東.應(yīng)用前臂逆行島狀皮瓣及帶足背皮瓣第2足趾游離移植再造修復(fù)拇指Ⅳ度缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2014，16（2）：230-231.

[5]巨積輝，趙強(qiáng)，劉躍飛，等.伴有手部皮膚缺損的急診拇指和手指再造[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：200-202.

[6]范啟申，王成琪，周建國，等.足趾移植再造手指464例[J].中華顯微外科雜志，1997，20(3)：186.