王偉明，封帆，龍文浩

（東莞市虎門(mén)醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523900）

自1963年我國(guó)在世界上首次報(bào)道斷肢再植成功以來(lái)，我國(guó)斷肢再植不僅在再植數(shù)量上領(lǐng)先，而且在處理一些特殊類型的病例上也取得成功。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)的斷肢(指)再植更是取得世界矚目的成績(jī)[1-3]。腕關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能都是人體最復(fù)雜和最重要的關(guān)節(jié)之一，其與手的功能密切相關(guān)。腕部創(chuàng)傷性離斷后行腕關(guān)節(jié)融合再植，手部活動(dòng)受到了極大限制。由于斷腕損傷對(duì)人們的工作、生活及心理上都造成較大影響，必須重視進(jìn)行再植和修復(fù)[4]。為探討保留關(guān)節(jié)的斷腕再植治療效果，我院選取 2012年4月-2015年4月收治的腕部離斷傷20例，作為研究對(duì)象進(jìn)行隨訪分析，取得一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2015年4月我科收治的腕部離斷傷20例，男17例，女3例；年齡16～33歲，平均23歲。傷因：刀砍傷11例，電鋸傷5例，玻璃切割傷3例，絞軋傷1例。傷情：近排腕骨與橈骨遠(yuǎn)端間離斷6例，近、遠(yuǎn)排腕骨間離斷8例，掌骨近端與遠(yuǎn)排腕骨間離斷2例，掌骨近端與橈骨遠(yuǎn)端間斜行離斷4例。完全離斷7例，不完全離斷13例，不完全離斷病例全部?jī)H有少許皮膚及皮下組織相連，神經(jīng)、血管、肌腱及關(guān)節(jié)均完全離斷。部分肢體斷端毀損嚴(yán)重。受傷至手術(shù)時(shí)間50～200 min。

1.2 手術(shù)方法

選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢上氣壓止血帶，傷口常規(guī)清創(chuàng)。于兩斷端掌面皮膚分別作縱行延長(zhǎng)切口使傷口擴(kuò)大并切開(kāi)腕管以充分顯露神經(jīng)、肌腱、血管斷端以及骨折端。骨折端用鋼絲、克氏針固定。肉眼下分離伸屈肌腱；顯微鏡下找出并分離尺橈動(dòng)脈及伴行靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及腕背淺靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支并作標(biāo)記，為下一步吻合做準(zhǔn)備。骨骼按常規(guī)方法固定。近排腕骨近端損傷者，予切除近排腕骨，將遠(yuǎn)排腕骨近端與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固定成形，肌腱縫線緊縮縫合關(guān)節(jié)囊；損傷累及遠(yuǎn)排腕骨近端或累及腕中關(guān)節(jié)者，咬除遠(yuǎn)近排腕骨間關(guān)節(jié)面以縮短骨質(zhì)，行腕中關(guān)節(jié)融合，均用克氏針固定。傷肢毀損嚴(yán)重者，取廢棄的2個(gè)或3個(gè)手指重建手功能，從功能、美觀以及手部組織構(gòu)造方面考慮，我們傾向于取2個(gè)手指重建手功能。先在手術(shù)顯微鏡下采用9/0～11/0無(wú)損傷縫線先吻合1條條件較好的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈，吻合后緩慢松開(kāi)止血帶1 min，再逐步放開(kāi)以恢復(fù)血液循環(huán)10～15 min，放松止血帶時(shí)用鹽水紗塊加壓包扎創(chuàng)面，以減少出血，觀察通血后斷腕皮膚色澤，感覺(jué)斷指體溫及組織彈性情況。然后重新上止血帶，吻合腕背靜脈2～4條，有條件的盡量多吻合靜脈。吻合靜脈完成后，再吻合另1條動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈吻合比例為1∶2。吻合血管完成后，用3/0～6/0無(wú)損傷可吸收線修復(fù)肌腱，9/0無(wú)損傷縫針縫合神經(jīng)，均采用外膜束膜縫合；用1/0縫合線縫合創(chuàng)面皮膚組織。術(shù)后石膏外固定掌指關(guān)節(jié)于屈曲位。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后需臥床一周，常規(guī)予以抗凝、抗痙攣、抗感染、改善循環(huán)對(duì)癥治療，防治應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)還要密切注意末梢毛細(xì)血管的情況，防治休克及貧血并加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)治療。術(shù)后1周引導(dǎo)患者開(kāi)始作伸指被動(dòng)功能訓(xùn)練，讓其先活動(dòng)指間關(guān)節(jié)再活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)。2周引導(dǎo)患者開(kāi)始主動(dòng)功能訓(xùn)練，并主、被動(dòng)活動(dòng)掌指及指間關(guān)節(jié)。3周拆除外固定，6～8周拆除內(nèi)固定后全面加強(qiáng)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較則采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組間或組內(nèi)比較則采用t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例保留關(guān)節(jié)的斷腕再植全部成活，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，全部患者手功能恢復(fù)良好，拇指能與示、中、環(huán)、小指作對(duì)指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)及掌指、指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度均大于60°，皮膚的感覺(jué)也有不同程度的恢復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)14例，良6例，優(yōu)良率100%（表1）。

典型病例：患者 男，17歲。右腕機(jī)器絞軋傷致疼痛、出血、毀損2 h入院。入院診斷為右腕完全離斷伴毀損傷。傷肢毀損嚴(yán)重，僅殘存中環(huán)小指 (圖1，2)。急診在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行保留關(guān)節(jié)的斷腕再植，利用廢棄指重建傷肢功能。術(shù)后傷口無(wú)感染、無(wú)血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無(wú)壞死。傷口Ⅰ期愈合(圖3)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患肢無(wú)疼痛，再植橈側(cè)指與尺側(cè)指能作對(duì)指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲范圍70°～90°，皮膚感覺(jué)有不同程度恢復(fù)(圖4)。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)。

3 討論

圖1，2 術(shù)前右斷腕遠(yuǎn)端掌側(cè)及背側(cè)

圖3 再植術(shù)后

圖4 術(shù)后1個(gè)月外觀及功能

表1 本組患者治療效果評(píng)價(jià)（例，%）

手是人體重要的功能器官，在日常生活及工作中使用頻率較高，腕處于手與前臂之間，是手與前臂的橋梁和紐帶[6]。腕關(guān)節(jié)是人體重要的支點(diǎn)，無(wú)論是維持身體的平衡還是保護(hù)身體的防御性動(dòng)作，腕部通常是著力點(diǎn)，在工作和生活中較易受到損傷[7]，不僅影響患肢外觀及功能，而且影響患者生活質(zhì)量及身心健康。因此，對(duì)腕關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)力爭(zhēng)及早診冶，避免延誤，以求最大程度地保留其靈活性及穩(wěn)定性。自1963年我國(guó)在世界上首次報(bào)道斷肢再植成功以來(lái)，隨著顯微外科的發(fā)展、技術(shù)的嫻熟和再植經(jīng)驗(yàn)的積累，再植成功率不斷提高[8，9]。對(duì)于腕部離斷再植，不但要求成活，而且還要實(shí)現(xiàn)最大程度的功能康復(fù)，行保留關(guān)節(jié)的斷腕再植術(shù)，為患者術(shù)后的功能康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[10]。

本研究結(jié)果顯示，20例保留關(guān)節(jié)的斷腕再植全部成活。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)14例，良6例，優(yōu)良率100%。且術(shù)后跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)其腕部在外觀、靈活性、穩(wěn)定性及功能上都得到最大程度恢復(fù)，取得了良好的臨床效果。與龍文浩，封帆等[11]的研究結(jié)果一致。保留關(guān)節(jié)的斷腕再植，傳統(tǒng)手術(shù)方法是按“先建立骨連接之后修復(fù)肌腱，再吻合動(dòng)、靜脈血管，最后接合神經(jīng)”的順序進(jìn)行。腕部發(fā)生離斷后，離斷的肌腱較多，逐條修復(fù)會(huì)消耗很長(zhǎng)的時(shí)間，使缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，斷腕處組織細(xì)胞死亡增多，容易造成術(shù)后并發(fā)癥增多，功能療效恢復(fù)差的情況。本組20例再植過(guò)程中，先吻合血管，盡早地建立血液循環(huán)，然后再修復(fù)肌腱神經(jīng)，獲得較好的臨床療效。

通過(guò)臨床實(shí)踐并總結(jié)，保留關(guān)節(jié)的斷腕再植術(shù)具有以下幾大優(yōu)點(diǎn)：⑴再植手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有切除腕骨、縮短長(zhǎng)度，保留了腕關(guān)節(jié)的原有解剖關(guān)系，為手及腕部的外觀和功能康復(fù)創(chuàng)造條件。⑵術(shù)后并發(fā)癥減少，本組僅1例在術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生了靜脈血管危象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后，危象解除，再植成活。⑶術(shù)后功能恢復(fù)良好，腕部及手掌部肌肉組織攣縮程度較輕，各指關(guān)節(jié)伸屈主動(dòng)活動(dòng)及各指的感覺(jué)恢復(fù)正常。⑷術(shù)后縮短功能康復(fù)鍛煉時(shí)間，顯著提高了患者生活質(zhì)量。

雖然保留關(guān)節(jié)的斷腕再植獲得很好的臨床療效，但仍有以下幾點(diǎn)需要注意：⑴吻合血管時(shí)，手術(shù)操作切忌粗暴，保護(hù)好吻合的血管，防止撕裂、撕斷。⑵縫合肌腱時(shí)，要注意盡量使縫合的肌腱能夠保持損傷前的平滑度，防止肌腱重疊，以免對(duì)吻合好的血管造成壓迫，從而引發(fā)血管危象。⑶重建骨連接時(shí)，使用克氏針作內(nèi)固定物，克氏針頭部不得過(guò)多重疊在一起且頭尾部不可以過(guò)度突出，盡量不扎堆?？耸厢槻僮髯詈檬且淮瓮瓿?，反復(fù)多次容易發(fā)生感染，造成固定不穩(wěn)固，易戳破已經(jīng)吻合好的血管。⑷術(shù)后要注意保持腕關(guān)節(jié)處于屈曲位，這樣可有效縮短神經(jīng)、血管斷端的距離，從而避免神經(jīng)及血管吻合口撕裂、血管吻合口痙攣、血管危象等現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后盡早開(kāi)展主被動(dòng)聯(lián)合、循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練。主動(dòng)功能訓(xùn)練積極進(jìn)行，被動(dòng)功能訓(xùn)練適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。我們認(rèn)為，如果功能訓(xùn)練開(kāi)始得過(guò)晚，增加了肌腱粘連的機(jī)會(huì)。一旦粘連形成，患者會(huì)因疼痛而不配合訓(xùn)練，進(jìn)而影響治療的效果。

總之，對(duì)腕部離斷的患者采用保留關(guān)節(jié)的斷腕再植治療，術(shù)后腕部無(wú)論在外觀、靈活性、穩(wěn)定性還是功能上都得到最大程度恢復(fù)，取得了良好的臨床效果，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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