陳榮國，曾懌，蔣純志，歐先鋒，虞澤瓏，楊超，任家云，錢建吉，代鳳雷

（1.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006；2.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 骨三科，江蘇 南京 211500；3.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，其中跟骨關節(jié)內骨折約占所有跟骨骨折的75%[1]。對于有明顯移位的跟骨關節(jié)內骨折，切開復位內固定已成為治療的金標準。多種手術入路及內固定方法被用于跟骨關節(jié)內骨折的治療，其中臨床應用最廣泛的是外側可延展的“L”形切口入路，但該入路術后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，包括切口感染、局部皮膚壞死、切口下血腫等[2]。微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，令許多學者嘗試在跟骨關節(jié)內骨折的治療中采用各種微創(chuàng)術式，其中應用最多的是經跗骨竇切口入路結合經皮空心螺釘固定的術式。該術式手術創(chuàng)傷小，切口并發(fā)癥發(fā)生率低，但不足之處在于單純的空心螺釘固定只能進行點對點固定，無法對跟骨側方進行加壓，因而在面對較復雜的粉碎性骨折時難以實現(xiàn)有效固定[3]?；诖耍P者通過經跗骨竇切口入路與短、薄的直型重建鋼板結合使用，以期達到技術改良的目的，于2013年1月-2015年6月采用該術式治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折19例19足，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例19足，男12例，女7例；年齡17～63歲，平均34.7歲。左足9例，右足10例。所有骨折均累及跟距后關節(jié)面，根據術前CT檢查結果按Sanders分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例。依據受傷機制分類，高處墜落傷17例，交通事故傷2例。所有病例均為閉合性損傷，其中1例合并第5跖骨頭部骨折，其余病例未合并其他部位損傷，并排除病理性骨折可能；受傷至手術時間5～12 d。

1.2 手術方法

入院后常規(guī)予以患肢抬高、冷敷、脫水消腫等對癥處理，完善術前檢查及準備工作，控制基礎疾病，排除手術禁忌證?；甲阈懈莻任患拜S位X線攝片、跟骨CT平掃及三維重建檢查，根據影像學資料測量并記錄跟骨長度、高度、寬度及Bohler角、Gissanes角等參數(shù)。

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側臥位，患肢近端使用氣囊止血帶。采用經跗骨竇切口，切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，長6.0～8.0 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷跨越手術區(qū)的腓腸外側皮神經，暴露腓骨長短肌腱，將其牽拉向下方。分離并顯露趾短伸肌，將其牽向背側，暴露跗骨竇及跟距后關節(jié)面（圖1）。緊貼跟骨外側壁骨面經切口向下方適當剝離軟組織，剝離范圍不應過廣，以能夠暴露跟骨外側壁骨折線走向以及能容納1枚約6孔長短的直型重建鋼板為宜。清除骨折斷端間血凝塊，先將1枚直徑3.0 mm克氏針打入跟骨結節(jié)，通過克氏針向后下方牽引，以恢復跟骨長度、高度并糾正內翻畸形。對向擠壓跟骨兩側壁，以恢復跟骨寬度。利用骨膜剝離器對移位、塌陷的跟距后關節(jié)面進行撬撥復位，以恢復關節(jié)面的平整和連續(xù)。C型臂X線機透視確認跟骨長度、寬度、高度及Bohler角、Gissanes角等指標恢復正常，于跟骨外側壁放置1枚直型重建鋼板，鋼板應置于跟距后關節(jié)面以下1.5～2.0 cm，跨經跟骨外側壁骨折線，固定主要骨折塊，同時利用橫向打入的螺釘對跟距后關節(jié)面起到支撐作用，亦可在鋼板之外緊貼關節(jié)面下方橫向打入2～3枚螺釘以提高支撐強度。再次C型臂X線機透視確認骨折復位滿意及內固定物位置準確后，松止血帶，沖洗切口，徹底止血，放置切口旁引流條1根，逐層閉合切口。

1.3 術后處理

根據切口引流量于術后24～48 h拔除引流條；常規(guī)行預防感染、消腫脫水等對癥治療；切口定期換藥，密切觀察有無切口感染、皮膚壞死、切口下積血等并發(fā)癥出現(xiàn)。術后2周拆線，術后第2天開始進行足趾活動、踝泵運動、腓腸肌收縮等功能鍛煉，并復查跟骨側位及軸位X線片，測量并記錄跟骨長度、高度、寬度及Bohler角、Gissanes角等參數(shù)。出院后每個月門診隨訪復查X線片，觀察并記錄骨折臨床愈合時間，根據骨折愈合情況，指導患者于術后8～12周拄拐行部分負重鍛煉并逐步轉向完全負重。采用Maryland后足功能評分標準，評價術后患足功能的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量單位以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例術后均獲得隨訪，隨訪時間6～17個月，平均9.6個月。全部病例術后切口均獲得甲級愈合，無一例發(fā)生切口感染、皮膚壞死、切口下血腫及腓腸外側皮神經損傷等并發(fā)癥。骨折均達到臨床愈合，平均愈合時間11.7周（圖1-5）。

根據術后X線片測量結果，全部病例跟骨長度、寬度及高度均恢復至正常范圍。術后Bohler角、Gissanes角與術前相比較，均獲得明顯改善（P＜0.05）（表1）。

圖1 術中切口暴露

圖2 術后第1天切口

圖3 術后2周切口

圖4,5 術前、術后X線片

表1 手術前后跟骨Bohler角、Gissanes角比較（±s）

表1 手術前后跟骨Bohler角、Gissanes角比較（±s）

Bohler 角（°） Gissanes 角（°）術前 13.25±5.23 97.92±8.65術后 33.15±4.53 120.31±6.49

根據Maryland后足功能評分標準評價臨床療效，評價內容包括主觀疼痛與患足功能，優(yōu)90～100分，良 75～89 分，可 50～74 分，差＜50 分[4]。本組病例優(yōu)7例，良9例，可3例，優(yōu)良率為84.2%。

3 討論

在跟骨骨折的臨床治療中，對于無明顯移位的跟骨關節(jié)內骨折，即SandersⅠ型跟骨骨折，通常采用非手術治療。對于SandersⅣ型跟骨骨折，由于骨折類型為嚴重的粉碎性關節(jié)內骨折，關節(jié)面破壞嚴重，復位及內固定效果欠佳，且并發(fā)癥較多，往往采用關節(jié)融合治療。而對于SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，由于保守治療難以獲得滿意療效，如治療及處理不當，易導致跟骨結節(jié)角(Bohler角)變小，跟骨變短、變寬，跟骨結節(jié)上移，平足畸形，足底筋膜緊張，腓腸肌松馳，失去正常彈性步態(tài)等后遺癥，如骨折塊向足底突出，可導致負重時疼痛，如外翻暴力造成跟骨外側皮質破碎，腓肌腱切跡不平，外踝受到沖擊，則可致遠期跟骨周圍骨質增厚、腓骨長肌腱炎及神經卡壓癥，并進一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟骨頑固性疼痛、關節(jié)僵硬等[5]。因此骨折切開復位內固定術便成為臨床治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，最大程度減少后遺癥的最佳方法。

跟骨骨折的手術治療方式多樣，目前臨床經常采用的是跟骨外側延長“L”形切口入路、結合跟骨外側解剖型鋼板內固定的術式。該手術方式允許在直視下對跟距后關節(jié)面、跟骨外側壁和跟骰關節(jié)進行復位，以恢復跟骨的解剖結構[6]，并且提供牢固的內固定支持。Huber等[7]研究發(fā)現(xiàn)，切開復位結合鋼板內固定治療能對有移位的跟骨關節(jié)內骨折進行良好復位，恢復跟距后關節(jié)面的平整，術后跟骨高度、寬度和長度，以及Bohlers角和Gissanes角較術前得到顯著改善，且術后隨訪中未發(fā)現(xiàn)明顯丟失。但是，傳統(tǒng)的外側延長“L”形切口切開復位結合鋼板內固定術式，仍然存在明顯的并發(fā)癥，包括術后切口不愈合、切口邊緣軟組織壞死、繼發(fā)切口感染、腓腸外側皮神經損傷以及撞擊綜合征等[8]。其中，手術切口并發(fā)癥發(fā)生率最高且更為嚴重。Howard等[9]在其前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折切開復位內固定術導致的術后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達16%，其引發(fā)的不良后果有時甚至比骨折本身更為嚴重，嚴重者可導致內固定的失敗。而在骨折愈合后進行內固定取出術時，同樣會面臨術后切口并發(fā)癥問題[10]。

為了避免手術切口并發(fā)癥問題，微創(chuàng)技術在跟骨骨折治療中逐漸發(fā)展。跟骨骨折微創(chuàng)手術方式多樣，主要包括經皮撬撥復位內固定術、小切口結合有限內固定術、外固定支架、關節(jié)鏡下輔助復位術、經皮球囊擴張復位術等[11]。其中，經跗骨竇切口入路結合經皮克氏針或空心螺釘內固定術是目前臨床較常用的一種微創(chuàng)治療術式。經跗骨竇切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，一般長4.0～6.0 cm，該切口對跟距后關節(jié)面的暴露良好，能直視下對跟距后關節(jié)面進行復位，并且手術切口接近足背，皮下組織較為松軟，血供豐富，手術切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Hospodar等[12]采用經跗骨竇切口進行骨折復位，結合單純經皮空心螺釘內固定治療跟骨關節(jié)內骨折，術中對跟距后關節(jié)面暴露清晰、復位操作簡單，術后均未發(fā)生切口并發(fā)癥，治療效果理想。孫偉等[13]采用該術式對25例25足跟骨關節(jié)內骨折的患者進行治療，術后Bohler角較術前明顯改善，跟骨長度、寬度、高度均恢復至正常范圍，使用Maryland后足評分系統(tǒng)優(yōu)良率高達88%。但是，該術式同樣存在問題。由于經跗骨竇入路切口較小，無法對跟骨外側壁進行充分顯露，限制了跟骨外側鋼板的應用，而單純經皮空心螺釘只能進行點對點固定，無法實現(xiàn)側方加壓，因而固定強度有限，術后往往需輔以短腿石膏托固定、保護，而使踝關節(jié)主動活動鍛煉時機延遲，且在面對較復雜的跟骨粉碎性骨折時，難以實現(xiàn)有效固定[3，13]。

基于此，筆者對經跗骨竇切口微創(chuàng)技術進行一定程度的改良。將切口進行部分延長（由4.0～6.0 cm延長至6.0～8.0 cm），同時緊貼跟骨外側壁骨面經切口向下方適量剝離軟組織，但注意剝離范圍不應過廣。這樣不僅可清晰顯露跟距后關節(jié)面，亦可探及跟骨外側壁骨折線走向，同時為跟骨外側壁放置鋼板預留空間。在內固定的選擇上，筆者采用短、薄的直型重建鋼板（長約6孔），該鋼板體積小，不占用過多空間，因此無需對切口下方軟組織進行過度剝離，置入后也不會造成局部皮膚張力過高，從而避免對切口局部軟組織血運的影響；可根據跟骨外側壁形態(tài)對鋼板進行塑形，在探及外側壁骨折線走向后，將鋼板跨經骨折線置入，以固定主要骨折塊，可提供足夠的內固定強度，并且實現(xiàn)側方加壓；鋼板置入位置應位于跟距后關節(jié)面以下1.5～2.0 cm，利用橫向打入的螺釘對跟距后關節(jié)面起到支撐作用，亦可在鋼板之外緊貼關節(jié)面下方橫向打入2～3枚螺釘以提高支撐強度。

該手術方式具備如下優(yōu)點：⑴延續(xù)了經跗骨竇切口術式并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，本組病例術后切口均獲得甲級愈合，無一例發(fā)生切口感染、皮膚壞死、切口下血腫及腓腸外側皮神經損傷等并發(fā)癥，證明切口部分延長和對切口下方軟組織的適量剝離，并不會對切口愈合以及切口并發(fā)癥的出現(xiàn)造成不良影響。⑵可充分顯露跟距后關節(jié)面和部分顯露跟骨外側壁骨折線，有利于骨折復位和內固定置入。⑶直型重建鋼板可根據跟骨外側壁形態(tài)塑形，并且體積較小，相比傳統(tǒng)跟骨外側解剖型鋼板置入時無需廣泛剝離軟組織，對軟組織的占用空間更小，對切口局部軟組織血運影響也更小。⑷鋼板置入位置的選擇，使其能夠同時實現(xiàn)對跟骨外側骨折塊的側向加壓作用和對跟距后關節(jié)面的支撐作用，從而提供可靠的內固定強度。

本組病例采用該術式治療，骨折均達到臨床愈合，術后Bohler角、Gissanes角較術前明顯恢復（P＜0.05），根據Maryland后足評分標準，術后患足關節(jié)功能優(yōu)良率達84.2%。因此，采用經跗骨竇切口入路結合直型重建鋼板內固定治療跟骨骨折，可獲得滿意療效，適用于絕大多數(shù)SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的切開復位內固定治療。

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